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Bilan gynécologique général

Par David H. Barad, MD, MS, Director of Assisted Reproductive Technology, Center for Human Reproduction

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La plupart des femmes, en particulier celles qui consultent pour des soins préventifs, nécessitent une anamnèse complète, un examen clinique et un bilan gynécologique complet.

Ce bilan gynécologique peut être nécessaire pour évaluer un symptôme spécifique comme une douleur pelvienne, des méno-métrorragies ou un écoulement vaginal. La femme asymptomatique doit également subir des bilans gynécologiques réguliers, qui peuvent être effectués par un gynécologue, un interniste ou un médecin de famille; les évaluations sont recommandées chaque année pour toutes les femmes qui sont sexuellement actives ou qui ont > 18 ans. Le bilan obstétrical est centré sur les questions liées à la grossesse.

Nombre de femmes attendent de leur gynécologue qu'il leur assure des soins généraux en plus des soins gynécologiques. Les soins médicaux généraux peuvent comprendre des conseils sur la santé en général et le dépistage systématique pour ce qui suit:

Anamnèse

L’anamnèse gynécologique consiste en une description du problème qui motive la consultation (plainte principale, anamnèse de la maladie actuelle); antécédents menstruels, obstétricaux et sexuels; et antécédents de symptômes, de troubles et de traitements gynécologiques.

Les symptômes actuels sont explorés à l'aide de questions ouvertes suivies de questions spécifiques sur les sujets suivants:

  • Les douleurs pelviennes (leur topographie, leur durée, leur caractère, leur qualité et les facteurs déclenchants et calmants)

  • Les saignements vaginaux anormaux (leur quantité, leur durée et leur relation avec le cycle menstruel)

  • Les écoulements vaginaux (couleur, odeur, consistance), et/ou irritation

La patiente en âge de procréer est interrogée sur les symptômes de grossesse (p. ex., nausées matinales, tension mammaire et éventuel retard des règles).

Les antécédents menstruels doivent porter sur les points suivants:

  • Âge des premières règles

  • Nombre de jours de menstruation

  • Longueur et régularité de l'intervalle entre les cycles

  • Date de début de la dernière période menstruelle

  • Dates de la période précédente (période menstruelle précédente)

  • Couleur et volume de l'écoulement

  • Tous les symptômes qui se produisent lors des menstruations (p. ex., crampes, selles molles)

Habituellement, le liquide menstruel est rouge moyen ou foncé et l'écoulement dure 5 (± 2) jours, avec 21 à 35 jours entre les menstruations; la perte de sang moyenne est de 30 mL (limites, 13 à 80 mL), avec les hémorragies les plus importantes le 2e jour. Une serviette ou un tampon hygiénique saturé absorbe de 5 à 15 mL. Les crampes sont fréquentes le jour précédent et les premiers jours de la menstruation. Une hémorragie d'origine vaginale, indolore, modérée et sombre, anormalement brève ou au contraire prolongée ou qui apparaît à intervalles irréguliers, évoque l'absence d'ovulation (anovulation).

Les antécédents obstétricaux comprennent les dates et résultats de toutes les grossesses et les antécédents de grossesse ectopique ou molaire.

Les antécédents sexuels doivent être recueillis de manière professionnelle et sans porter de jugement et comprennent les éléments suivants:

  • Fréquence de l'activité sexuelle

  • Nombre et sexe des partenaires

  • Utilisation de la contraception

  • Participation à des rapports sexuels non protégés

  • Effets de l'activité sexuelle (p. ex., plaisir, orgasme, dyspareunie)

Les antécédents gynécologiques comprennent des questions sur les symptômes gynécologiques précédents (p. ex., douleurs), les signes (p. ex., saignements, pertes vaginales), et les diagnostics connus, ainsi que les résultats de tous les tests.

Le dépistage de la violence domestique doit être systématique. Les méthodes comprennent le remplissage d'un auto-questionnaire et un entretien dirigé avec un membre du personnel ou un médecin. Chez les patientes qui ne reconnaissent pas avoir subi des mauvais traitements, les signes qui suggèrent des abus passés sont les suivants:

  • Explications incohérentes des blessures

  • Retard dans la demande de traitement de blessures

  • Plaintes somatiques inhabituelles

  • Symptômes psychiatriques

  • Consultations fréquentes en service d'urgence

  • Blessures de la tête et du cou

  • Antécédent d'accouchement d'un enfant de faible poids de naissance

Examen clinique

L'examinateur doit expliquer à la patiente l'examen, qui comprend l'examen des seins, de l'abdomen et du pelvis.

Pour l'examen du pelvis, la patiente est en décubitus dorsal sur la table d'examen avec les jambes dans des étriers et est habituellement couverte d'un drap. Un chaperon est habituellement nécessaire, en particulier lorsque l'examinateur est un homme, lequel peut également fournir une assistance.

L'examen clinique pelvien comprend les éléments suivants:

  • Examen externe

  • Examen au spéculum

  • Examen bimanuel

  • Toucher rectal (parfois)

Un examen pelvien est indiqué pour

  • Les patientes symptomatiques (p. ex., qui ont des douleurs pelviennes)

  • Les patientes asymptomatiques qui ont des indications spécifiques (p. ex., dépistage du cancer du col de l'utérus)

Certains experts recommandent que les patientes de < 21 ans aient des examens pelviens seulement quand indiqué médicalement et que les patientes ≥ 21 ans bénéficient d'examens pelviens annuels. Cependant, aucune preuve n'est en faveur ou ne réfute les examens pelviens chez les patientes asymptomatiques à faible risque. Ainsi, chez ces patientes, la décision quant à la fréquence des examens à effectuer doit être prise une fois que le praticien et la patiente ont évoqué les enjeux.

Examen externe

La région pubienne et les poils sont examinés à la recherche de lésions, une folliculite, voire de poux. Le périnée est examiné afin de détecter une rougeur, une tuméfaction, une excoriation, une pigmentation anormale ou des lésions (p. ex., ulcères, pustules, nodules, verrues, tumeurs). Les anomalies structurelles dues à des malformations congénitales ou à une mutilation féminines génitale sont notées. Une ouverture vaginale < 3 cm peut indiquer une infibulation, une forme grave de mutilation génitale.

Puis la vulve est examinée par une palpation bidigitale pour rechercher des kystes ou des abcès des glandes de Bartholin. Tandis qu'il écarte les lèvres et demande à la patiente de pousser, l'examinateur contrôle l'ouverture vaginale pour rechercher d'éventuels signes de laxité pelvienne: un bombement antérieur (évoquant une cystocèle), un bombement postérieur (suggérant une rectocèle), et le déplacement du col vers l’orifice vaginal (suggérant un prolapsus de l’utérus).

Examen au spéculum

Avant de débuter l'examen au spéculum, on demande à la patiente de détendre ses jambes et ses hanches et de respirer profondément.

Le spéculum est parfois chauffé avec un coussin chauffant et peut être humidifié ou lubrifié avant l'insertion, en particulier quand le vagin est sec. Siun test de Papanicolaou (Pap test) ou une culture cervicale sont prévus, le spéculum est rincé à l’eau chaude; les lubrifiants ont traditionnellement été évités, mais les lubrifiants à base d'eau de la génération actuelle peuvent être utilisés pour augmenter le confort de la patiente.

Un doigt ganté est inséré dans le vagin pour déterminer la position du col de l'utérus. Puis, le spéculum est inséré avec les lames presque dans le plan vertical (à environ 1 et 7 h) tout en élargissant le vagin en appuyant 2 doigts sur la paroi vaginale postérieure (périnée). Le spéculum est inséré complètement, puis tourné de sorte que la poignée soit en bas et ouvert doucement; puis il est mobilisé selon les besoins pour visualiser le col de l'utérus.

Lorsque le col n'est pas visible, les lames sont positionnées de telle sorte que la lame postérieure soit plus profonde que le col (dans la partie postérieure du cul-de-sac vaginal) et que la lame antérieure soit laissée monter doucement et repose en avant du col (dans le cul-de-sac vaginal antérieur). L'examinateur doit prendre soin d'ouvrir la lame antérieure lentement et en douceur et de ne pas pincer les lèvres ou le périnée lorsque le spéculum est ouvert.

Normalement, le col de l'utérus est rose brillant et il n'y a pas de pertes.

Un prélèvement pour le Pap test est prélevé au niveau de l’endocol et de la partie externe du col avec une spatule ou une brosse en plastique ou avec un préleveur cervical qui peut simultanément prélever des cellules du canal cervical et de la zone de transition; l'échantillon est rincé dans un liquide, produisant ainsi une suspension cellulaire à analyser à la recherche de cellules cancéreuses et de papillomavirus humain. Les prélèvements pour la recherche de maladies sexuellement transmissibles sont effectués au niveau de l'endocol. Le spéculum est retiré, en prenant garde de ne pas pincer les lèvres avec les lames du spéculum.

Examen bimanuel

Avant de débuter le palper bimanuel abdomino-pelvien, on demande à la patiente de détendre ses jambes et ses hanches et de respirer profondément.

Pour le toucher bi-manuel, l'index et le médius de la main dominante sont insérés dans le vagin juste sous le col. L'autre main est placée au-dessus de la symphyse pubienne et permet d'effectuer une contre-pression pour déterminer la taille, la position et la consistance de l'utérus et, si possible, des ovaires.

Normalement, l'utérus mesure environ 6 cm sur 4 cm et est orienté en antérieur (antéversion) ou en postérieur (rétroversion) selon différents angles. L'utérus peut également être courbé avec un arc antérieur ou postérieur (antéflexion) ou (rétroflexion, respectivement). L’utérus est mobilisable et lisse; une irrégularité suggère la présence d’un fibrome utérin (léïomyomes).

Normalement, les ovaires mesurent environ 2 cm sur 3 cm chez la femme jeune et ne sont pas palpables chez la femme ménopausée. Des nausées modérées et une sensibilité accompagnent souvent la palpation ovarienne.

Une douleur importante quand le col est mobilisé doucement (sensibilité cervicale à la mobilisation) évoque une inflammation pelvienne.

Toucher rectal

Après la palpation bimanuelle, l'examinateur palpe le septum rectovaginal en insérant l'index dans le vagin et le médius dans le rectum.

Enfants

Chez l'enfant, l'examen doit être adapté en fonction de son développement psychosexuel et est habituellement limité à l'inspection des organes génitaux externes. Les jeunes enfants peuvent être examinés sur les genoux de leur mère. Les enfants plus âgés peuvent être examinés en position génupectorale ou latérale avec un genou remonté sur la poitrine. Tout écoulement vaginal est prélevé, examiné et mis en culture.

Parfois, un petit cathéter relié à une seringue de sérum physiologique est utilisé pour effectuer des lavages vaginaux. Si un examen cervical est nécessaire, il faut utiliser un vaginoscope, un cystoscope pédiatrique ou un hystéroscope flexible associé à un lavage au sérum physiologique.

Chez l'enfant, des masses pelviennes peuvent être palpables lors de la palpation de l'abdomen.

Adolescents

Chez les adolescents qui ne sont pas sexuellement actifs, l'examen est similaire à celui des enfants.

Certains experts recommandent que les patientes de < 21 ans bénéficient d'examens pelviens uniquement lorsque médicalement indiqués (p. ex., si une patiente a un écoulement vaginal persistant, symptomatique).

A toutes les jeunes femmes sexuellement actives et à celles qui ne sont plus actives, mais qui ont une anamnèse de maladies sexuellement transmissibles doit être proposé une examen pelvien. Cependant, les médecins peuvent souvent rechercher des maladies sexuellement transmissibles en utilisant un échantillon d'urine ou un prélèvement vaginal et ainsi éviter de pratiquer un examen au spéculum.

Les filles sexuellement actives doivent également être examinées annuellement à la recherche d'une infection à chlamydia et d'une blennorragie.

Le statut pubertaire est évalué.

Lors de la consultation, des informations sur la contraception doivent être proposées, le cas échéant, et des recommandations pour la vaccination contre le papillomavirus humain (HPV) doivent être discutées. Le médecin doit laisser le temps aux filles de parler en privé de leurs préoccupations personnelles (p. ex., contraception, sexualité sans risque, problèmes menstruels)

Examens complémentaires

Les tests sont guidés par les symptômes présents.

Test de grossesse

La plupart des femmes qui sont en âge de procréer et qui ont des symptômes gynécologiques doivent subir un test de grossesse.

Le dosage urinaire de la sous-unité β de la gonadotrophine chorionique humaine (β-hCG) est spécifique et hautement sensible; il devient positif à environ 1 semaine de la conception. Le dosage sérique est spécifique et encore plus sensible.

Tests de dépistage du cancer du col de l'utérus

Les examens de dépistage du cancer du col de l'utérus comprennent

  • Test de Papanicolaou (Pap test)

  • Test du papillomavirus humain (HPV)

Les cellules cervicales prélevées pour le Pap test sont examinées à la recherche de signes de cancer du col de l’utérus; le même prélèvement peut être testé à la recherche du papillomavirus humain. Les examens de dépistage sont effectués régulièrement et systématiquement pendant la majeure partie de la vie de la femme (voir aussi Cervical Cancer Screening Guidelines for Average-Risk Women).

Chez la plupart des femmes, la fréquence du dépistage dépend principalement de l'âge et des résultats des précédents tests subis par la femme:

  • De 21 à 30 ans: habituellement tous les 3 ans pour le test Pap (le test HPV n'est généralement pas recommandé)

  • De 30 à 65 ans: tous les 3 ans si seul un test Pap est effectué ou tous les 5 ans si un test Pap et un test HPV sont effectués (plus fréquemment chez les femmes à risque élevé de cancer du col de l'utérus)

  • Après 65 ans: plus d'examen si les résultats des examens ont été normaux au cours des 10 dernières années

Les Pap tests doivent être repris si une femme a un nouveau partenaire sexuel; ils doivent être poursuivis si elle a plusieurs partenaires sexuels.

Chez les femmes qui ont certaines indications (p. ex., les femmes infectées par le VIH), un dépistage plus fréquent peut être nécessaire, et le dépistage peut être démarré à un jeune âge.

Examen microscopique des sécrétions vaginales

Cet examen permet d'identifier une infection vaginale (p. ex., trichomonase, vaginite bactérienne, mycose).

Tests microbiologiques

La culture ou les méthodes moléculaires (p. ex., PCR) sont utilisées pour analyser des prélèvements à la recherche des microrganismes spécifiques des maladies sexuellement transmissibles (p. ex., Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis) si les patientes présentent des symptômes ou des facteurs de risque; dans certains cas, ces analyses sont systématiques. Les prélèvements peuvent être obtenues à partir de sites urogénitaux dont l'endocol (obtenus au cours du Pap test) et dans les urines. (Voir aussi the US Preventive Services Task Force practice guideline Screening for gonorrhea et l'US Preventive Services Task Force practice guideline Screening for chlamydial infection.)

Inspection de la glaire cervicale

L’inspection d’un prélèvement de glaire cervicale par un examinateur formé peut fournir des informations sur le cycle menstruel et l’état hormonal; cette information peut contribuer à l’évaluation de l’infertilité et du moment de l’ovulation.

Le prélèvement est placé sur une lame puis séché et on évalue la cristallisation microscopique (formation de l'aspect en feuille de fougère) qui reflète l'importance de l'imprégnation œstrogénique. Juste avant l'ovulation, la glaire cervicale est claire et abondante avec une cristallisation forte en feuilles de fougères car le taux d'œstrogènes est élevé. Juste après l'ovulation, la glaire cervicale est épaisse et cristallise peu.

Imagerie

L’imagerie des masses suspectes et autres lésions est effectuée habituellement par échographie, qui peut être réalisée au cabinet; des sondes transvaginales et transabdominales sont utilisées.

L'IRM est très spécifique mais coûteuse.

La TDM est habituellement moins souhaitable parce qu'elle est moins précise et implique une exposition importante aux radiations et souvent l'utilisation d'agents rx-opaques.

Laparoscopie

La laparoscopie détecte les anomalies structurelles trop petites pour être détectées par imagerie, ainsi que les anomalies des surfaces des organes internes (p. ex., endométriose, inflammation, cicatrices). Elle est également utilisée pour faire des biopsies.

Culdocenthèse

La culdocentèse, aujourd'hui rarement pratiquée, consiste à perforer avec une aiguille le cul-de-sac vaginal postérieur pour obtenir une cytologie péritonéale (qui est rétro-utérine) pour une culture et pour détecter du sang en cas de grossesse extra-utérine ou de kyste ovarien rompu.

Aspiration de l'endomètre

Cette procédure est pratiquée si une femme de > 35 ans a des saignements vaginaux inexpliqués. Une curette fine, flexible, d’aspiration en plastique est insérée dans le col au niveau du fond utérin; la dilatation n'est habituellement pas nécessaire. Une aspiration est appliquée sur cette canule, qui est tournée de 360° et bougée de haut en bas à plusieurs reprises pour prélever sur les différentes faces de la cavité endométriale. Parfois, l'utérus doit être stabilisé par une pince (de Pozzi) au niveau cervical.

Autres examens

Les hormones hypophysaires et hypothalamiques et les hormones ovariennes peuvent être dosées lors du bilan de l'infertilité ou lorsque des anomalies sont suspectées.

D'autres examens peuvent être effectués à la recherche d'indications cliniques spécifiques. Ils comprennent ce qui suit:

  • Colposcopie: examen du vagin et du col sous microscope à fort grossissement (p. ex., pour repérer les zones qui doivent être biopsiées).

  • Curetage endocervical: insertion d'une curette pour obtenir des tissus provenant de la profondeur de l'intérieur du canal cervical (p. ex., avec une biopsie dirigée par colposcopie pour diagnostiquer un cancer du col utérin)

  • Dilatation et curetage (D & C): écartement des parois vaginales avec un spéculum et insertion d'une curette pour enlever du tissu endométrial ou du contenu de l'utérus par grattage ou curetage (p. ex., pour traiter un avortement incomplet)

  • Hystérosalpingographie: radioscopie de l'utérus et des trompes de Fallope après injection d'un agent rx-opaque dans l'utérus (p. ex., pour éliminer des lésions intra-utérines qui peuvent perturber la fécondation ou l'implantation ou provoquer une dysménorrhée).

  • Hystéroscopie: insertion d'un tube d'observation mince (hystéroscope) par le vagin et le col vers l'utérus (pour visualiser l'intérieur de l'utérus et identifier des anomalies et/ou pratiquer des interventions chirurgicales en utilisant des instruments passés à travers le laparoscope)

  • Dans la procédure d'exérèse par anse diathermique: utilisation d'une anse de fil mince qui conduit un courant électrique pour enlever un morceau de tissu (p. ex., pour une biopsie ou en tant que traitement)

  • Echohystérographie (échographie avec perfusion de solution physiologique): l'injection de liquide isotonique à travers le col de l'utérus dans l'utérus lors de l'échographie (p. ex., pour détecter et évaluer les petits polypes de l'endomètre, d'autres anomalies de l'utérus, des trompes et des lésions)

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