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Endométrite puerpérale

Par Julie S. Moldenhauer, MD, Associate Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology in Surgery, The Garbose Family Special Delivery Unit;Attending Physician, The Center for Fetal Diagnosis and Treatment, Children's Hospital of Philadelphia;The University of Pennsylvania Perelman School of Medicine

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L’endométrite puerpérale est une infection utérine ascendante généralement à point de départ génital bas ou issu du tube digestif. Les symptômes sont une sensibilité de l'utérus, des douleurs abdominales ou pelviennes, une fièvre, une sensation de malaise et parfois des pertes. Le diagnostic est clinique, rarement aidé par la culture. Le traitement repose sur les antibiotiques à large spectre (p. ex., clindamycine et gentamicine).

L'incidence de l'endométrite puerpérale est principalement liée au type d'accouchement:

  • Accouchements par voie vaginale: 1 à 3%

  • Accouchements par césarienne programmée (avant le début du travail): 5 à 15%

  • Accouchements par césarienne programmée (après le début du travail): 15 à 20%

Les caractéristiques de la patiente influencent également l'incidence.

Étiologie

L'endométrite peut apparaître après une chorioamniotite pendant le travail ou en post-partum. Les facteurs prédisposants comprennent

L’infection tend à être polymicrobienne; les germes pathogènes les plus fréquents sont

  • Cocci Gram positifs (prédominance des streptocoques du groupe B Staphylococcus epidermidis, et Enterococcus sp)

  • Anaérobies (principalement peptostreptocoques, Bacteroides sp, et Prevotella sp)

  • Bactéries Gram négatives (prédominance de Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, et Proteus mirabilis).

On observe rarement une péritonite, un abcès pelvien, une thrombophlébite pelvienne (avec risque d'embolie pulmonaire) ou les lésions associées. Un choc septique et ses séquelles, dont le décès se produisent rarement.

Symptomatologie

Habituellement, le signe initial est une douleur abdominale basse avec des spasmes utérins, suivie de fièvre, le plus souvent dans les 24 à 72 premières heures du post-partum. Frissons, céphalée, sensation de malaise et anorexie sont fréquents. Parfois, la symptomatologie se résume à un fébricule.

Pâleur, tachycardie et hyperleucocytose peuvent habituellement se produire et l'utérus est mou, gros et sensible. Les pertes peuvent être diminuées ou abondantes et malodorantes, avec ou sans présence de sang. Lorsque les paramètres sont atteints, la douleur et la fièvre sont sévères; l’utérus volumineux et sensible est induré à la base du ligament large et s’étend jusqu'aux parois pelviennes ou vers le cul-de-sac de Douglas.

Un abcès pelvien peut se présenter comme une masse palpable distincte et adjacente à l'utérus.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Habituellement, test pour exclure d'autres causes (p. ex., ECBU)

Le diagnostic dans les 24 h après l'accouchement est basé sur les signes cliniques de la douleur, de la sensibilité locale et de la température > 38° C après l'accouchement.

Après les 24 premières heures, une endométrite puerpérale sera présumée si aucune autre cause n'est décelée et si la température est 38° C pendant 2 jours consécutifs. Les autres causes de fièvre et une douleur abdominale comprennent une infection urinaire, une plaie infectée, une thrombophlébite pelvienne septique et une infection périnéale. Souvent, il est difficile de distinguer une douleur utérine d'une plaie opératoire chez une patiente ayant eu une césarienne.

Chez les patientes qui présentent un fébricule et aucune douleur abdominale, il faut rechercher d'autres causes occultes, comme une atélectasie, une congestion ou une infection mammaire, une infection urinaire, ou une thrombophlébite de jambe. Une fièvre due à une congestion mammaire tend à rester 39° C. Si la température augmente brutalement après 2 ou 3 jours de fébricule, la cause est probablement une infection plutôt qu'une congestion mammaire.

Un ECBU est habituellement effectué.

La mise en culture des éléments endométriaux est rarement indiquée, car les prélèvements sont presque toujours souillés par la flore cervicovaginale et les résultats tardent à être disponibles pour instaurer un traitement indiqué. Les cultures ne sont indiquées que pour les endométrites résistantes aux antibiotiques habituels et si aucune autre cause d’infection n’est évidente; le prélèvement doit être effectué avec un spéculum stérile pour éviter une contamination vaginale et les prélèvements doivent être mis en cultures aérobies et anaérobies.

Les hémocultures sont rarement indiquées et ne doivent être effectuées qu'en cas d'endométrite résistante aux antibiotiques habituels ou lorsque la clinique fait évoquer une septicémie.

Si en dépit d'un traitement adéquat de l'endométrite pendant > 48 h (certains vont jusqu'à 72 h) sans tendance à la baisse du pic de température, d'autres causes telles qu'un abcès pelvien et une thrombophlébite (en particulier si aucun abcès n'est évident à la TDM) pelvienne doivent être évoquées. L'imagerie abdominale et pelvienne, habituellement par TDM est sensible pour diagnostiquer un abcès mais ne détecte une thrombophlébite pelvienne que si les caillots sont volumineux. Si l'imagerie ne montre pas d'anomalie, un essai d'héparine est habituellement effectué pour traiter la thrombophlébite pelvienne présumée, qui est habituellement un diagnostic d'exclusion. Une réponse thérapeutique confirme le diagnostic.

Pièges à éviter

  • Si un traitement adéquat de l'endométrite puerpérale n'induit pas à une tendance à la baisse de la température de pointe au bout de 48 à 72 h, envisager la possibilité d'un abcès pelvien et, en particulier si aucun abcès n'est évident sur les scanners, d'une thrombophlébite pelvienne septique.

Traitement

  • Clindamycine et gentamicine, avec ou sans ampicilline

Le traitement repose sur les antibiotiques à large spectre IV jusqu'à ce que la femme soit apyrétique pendant 48 h. Le choix de première intention est la clindamycine 900 mg q 8 h et gentamicine 1,5 mg/kg q 8 h ou 5 mg/kg 1 fois/jour; on ajoute de l’ampicilline 1 g q 6 h si on suspecte une infection par des entérocoques ou si aucune amélioration n’apparaît au bout de 48 h. Le relais par une antibiothérapie orale n'est pas nécessaire.

Prévention

La prévention ou la prévision des facteurs favorisants est essentielle. On doit conseiller un lavage intensif des mains. Un accouchement ne peut pas être toujours stérile, mais des techniques aseptiques sont d'usage.

Lorsque l'accouchement a lieu par césarienne, les antibiotiques prophylactiques administrés dans les 60 min avant la chirurgie peuvent réduire le risque d'endométrite jusqu'à 75%.

Points clés

  • L'endométrite puerpérale est plus fréquente après un accouchement par césarienne, en particulier si la césarienne n'était pas prévue.

  • L'infection est généralement polymicrobienne.

  • Traiter en fonction des signes cliniques (p. ex., la douleur du post-partum, sensibilité utérine, ou fièvre inexpliquée), par des antibiotiques à large spectre.

  • Une culture endométriale et des hémocultures ne sont pas systématiquement réalisées.

  • En cas d'accouchement par césarienne, administrer des antibiotiques prophylactiques dans les 60 min précédant la chirurgie.

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