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Soins du post-partum

Par Julie S. Moldenhauer, MD, Associate Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology in Surgery, The Garbose Family Special Delivery Unit;Attending Physician, The Center for Fetal Diagnosis and Treatment, Children's Hospital of Philadelphia;The University of Pennsylvania Perelman School of Medicine

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Les manifestations cliniques pendant les suites de couches (6 semaines qui suivent l'accouchement) reflètent généralement la régression des modifications physiologiques de la grossesse ( Modifications normales du post-partum). Ces modifications sont bénignes et temporaires et ne doivent pas être confondues avec certaines maladies.

Les complications du post-partum sont rares. Les plus fréquentes sont les suivantes

Paramètres cliniques

Pendant les 24 premières heures, le pouls maternel ralentit et la température corporelle peut s'élever légèrement.

L'écoulement vaginal est très sanglant (lochies rouges) pendant 3 à 4 jours, et devient alors brun pâle (lochies séreuses), et après 10 à 12 jours, il devient blanc jaunâtre (lochies blanches).

Environ 1 à 2 semaines après l’accouchement, la zone séquellaire d’insertion placentaire se désintègre et une hémorragie apparaît; une hémorragie est généralement auto-limitée. La perte de sang est d’environ 250 mL; dans ce cas, on utilise des tampons intravaginaux bien adaptés (changés fréquemment) ou des serviettes hygiéniques; ou des pads externes peuvent être utilisés pour l’absorber. On évite les tampons s'ils inhibent la guérison du périnée ou des déchirures vaginales. Un saignement prolongé (hémorragie du post-partum) peut être un signe d'infection ou de rétention du placenta et doit être étudié.

L’utérus involue progressivement; 5 à 7 jours après, il est ferme et indolore et s’étend à mi-chemin entre la symphyse et l’ombilic. Deux semaines après, il n'est plus palpable dans l'abdomen et revient généralement en 4 à 6 semaines à la taille d'avant la grossesse. Lorsque les contractions de l'utérus en involution sont douloureuses, elles peuvent nécessiter des antalgiques.

Paramètres de laboratoire

Lors de la première semaine, l’urine augmente temporairement de volume; des précautions doivent être prises lors de l’interprétation des résultats des analyses d'urine car les lochies peuvent les perturber.

Le volume sanguin pouvant se redistribuer, l'hématocrite peut fluctuer, bien qu'il tende à se maintenir autour des valeurs précédant la grossesse, en l'absence d'hémorragie. La numération des globules blancs augmentant pendant le travail, une hyperleucocytose marquée (jusqu'à 20 000 à 30 000/μL) est observée pendant les 24 premières heures du post-partum; la numération des globules blancs revient à la normale au bout d'1 semaine. Le fibrinogène plasmatique et la VS restent élevés pendant la première semaine du post-partum.

Modifications normales du post-partum

Paramètre

24 premières heures

3–4 premiers jours

5 jours–2 semaines

Après 2 semaines

Après 4 semaines

Clinique

Fréquence cardiaque

Commence à diminuer

Diminué à base

Base

Base

Base

Température

Légèrement élevés

Habituellement de base

Base

Base

Base

Écoulement vaginal

Sanglante (lochies rouges)

Sanglante (lochies rouges)

Brun pâle (lochies séreuses)*

Brun pâle à jaunâtre blanche (lochies blanches)

Blanc jaunâtre à normal

Volume d'urine

Augmenté

Augmenté

Incidence en baisse grâce au vaccin

Base

Base

Utérus

Commence la régression

Continue son involution

Ferme, n'est plus douloureux

L'utérus est placé à mi-chemin entre l'ombilic et la symphyse pubienne

N'est pas palpable dans l'abdomen

Taille avant la grossesse

Humeur

Baby blues

Baby blues

Normale en 7 à 10 jours

Base

Base

Seins (si pas d'alimentation au sein)

Légèrement hypertrophiés

Engorgés

Symptômes diminuant rapidement

Base

Base

Ovulation (si pas d'allaitement)

Peu probable

Peu probable

Peu probable

Peu probable mais possible

Possible

De laboratoire

Numération des GB

Jusqu'à 20 000–30 000/μL

Symptômes diminuant rapidement

Incidence en baisse grâce au vaccin

Base

Base

Fibrinogène sérique et VS

Élevé

Élevé

Décroissante à la normale après 7 jours

Base

Base

*Un décollement placentaire du site peut entraîner la perte de sang d'environ 250 mL aux 7–14e jours.

Prise en charge initiale

Le risque d'infection, d'hémorragie et de douleur doit être minimisé. Les femmes sont généralement observées pendant au moins 1 à 2 h après le 3e stade du travail et pendant plusieurs heures ou plus si l’anesthésie régionale ou générale a été utilisée lors de l’accouchement (p. ex., par forceps, extracteur par ventouse ou par césarienne) ou si l'accouchement n'a pas totalement simple.

Hémorragie

(Pour de plus amples renseignements, Hémorragies du post-partum.)

Minimiser le saignement est la première des priorités; les mesures comprennent

  • Massage utérin

  • Parfois, ocytocine parentérale

Au cours de la 1ère heure après la 3e étape du travail et l’utérus est massé périodiquement afin de s’assurer qu’il se contracte, pour éviter une hémorragie excessive.

Si l’utérus ne se contracte pas avec le massage uniquement, on administre de l’ocytocine 10 unités IM ou de l’ocytocine diluée en perfusion IV (10 ou 20 [jusqu’à 80] unités/1000 mL de liquide IV) à 125 à 200 mL/h immédiatement après l’expulsion du placenta. Le traitement est poursuivi jusqu’à ce que l’utérus soit ferme; puis il est diminué ou arrêté. L'ocytocine ne doit pas être administrée en bolus IV, car elle peut déclencher une hypotension grave.

Si l'hémorragie s'aggrave, le méthergin 0,2 mg IM ou le misoprostol 800 mcg par voie rectale peuvent parfois être utilisés pour renforcer la tonicité utérine. Le méthergin 0,2 mg po q 6 à 8 h peut être poursuivi jusqu'à 7 jours si nécessaire.

Chez toutes les femmes il faut toujours avoir à disposition les éléments suivants pendant le post-partum

  • O2

  • Sang O négatif ou du sang préalablement testé pour sa compatibilité

  • Liquides IV

Une NFS est indispensable pour vérifier une anémie chez la femme qui a présenté des pertes sanguines excessives avant sa sortie. Si la perte sanguine n'était pas excessive, la NFS n'est pas nécessaire.

Alimentation et activité

Après les 24 premières heures, la guérison se produit rapidement. Un régime normal peut être proposé dès que la femme souhaite s'alimenter. On conseille le lever dès que possible.

Les recommandations d'exercice sont individualisées selon la présence d'autres troubles maternels ou de complications. Le plus souvent, on débute les exercices pour renforcer les muscles abdominaux une fois que la douleur de l'accouchement (vaginal ou par césarienne) s'est apaisée, généralement 1 jours après un accouchement par voie basse et beaucoup plus tard pour une césarienne. Les exercices abdominaux pratiqués en position couchée, les cuisses et les genoux perpendiculaires au corps, ne sollicitent que les muscles abdominaux et n'entraînent pas de lombalgies. Le bénéfice de ces exercices du plancher pelvien (p. ex., de Kegel) n'est pas clair, mais ces exercices peuvent commencer dès que la patiente est prête.

Soins périnéaux

En cas d'accouchement non compliqué, douche et bain sont autorisés, mais les irrigations vaginales sont interdite en période puerpérale précoce. La vulve doit être nettoyée d'avant en arrière.

Immédiatement après l’accouchement, un pack de glace peut permettre de réduire la douleur et l’œdème de la zone d'épisiotomie ou de suture d'une déchirure; parfois la crème ou le spray de lidocaïne peuvent être utilisés pour soulager la douleur.

Plus tard, des bains de siège chauds peuvent être utilisés plusieurs fois par jour.

Inconfort et douleur

Des AINS, tels que l'ibuprofène 400 mg po q 4 à 6 h, sont efficaces sur les douleurs périnéales et les crampes utérines. Le paracétamol 500 à 1000 mg po q 4 à 6 h peut aussi être utilisé. Le paracétamol et l’ibuprofène semblent être relativement sûrs pendant l'allaitement. De nombreux autres antalgiques sont sécrétés dans le lait maternel. Après la chirurgie ou la réparation d'une lacération importante, les femmes peuvent demander des opiacés pour soulager les douleurs.

Si la douleur s'aggrave significativement, des complications doivent être recherchées dont un hématome vulvaire.

Fonction vésicale et intestinale

Rétention d'urine, globe vésical et sondage urinaire doivent être évités autant que possible. La diurèse peut survenir rapidement, en particulier si l'ocytocine est arrêtée. La miction doit être encouragée et répétée pour éviter un remplissage asymptomatique trop important de la vessie. La palpation d'une masse médiane sus-pubienne ou une surélévation anormale du fond utérin au-dessus de l'ombilic indique un globe vésical. Si c'est le cas, il faut sonder pour soulager rapidement l'inconfort et pour éviter une dysurie à long terme. En cas de surdistension récidivante, un cathéter à demeure ou intermittent peut être nécessaire.

Les femmes sont encouragées à déféquer avant leur sortie de l'hôpital mais, bien qu'on y pense assez tôt, cette recommandation n'est souvent pas réalisable. Si aucune défécation n'est survenue au bout de 3 jours, un purgatif léger (p. ex., psyllium, docusate, bisacodyl) peut être administré. Prévenir la constipation peut éviter ou soulager les crises hémorroïdaires, qui peuvent également être traitées par des bains de siège chauds. On peut administrer aux femmes qui ont subi une réparation d'une déchirure périnéale importante impliquant le rectum ou le sphincter anal, des émollients fécaux (p. ex., docusate).

L'anesthésie régionale (spinale ou épidurale) ou générale affecte le lever et retarde ainsi la miction et la défécation spontanées.

Vaccination et désensibilisation Rh

Toute femme séronégative à la rubéole doit en être vaccinée le jour de sa sortie.

Si les femmes n’ont pas encore reçu le vaccin tétanos-diphtérie-coqueluche acellulaires (Tdap) (idéalement administrée entre les semaines 27 et 36 de chaque grossesse) et n’ont pas reçu de rappel d’anatoxines diphtérique ou tétanique (Td) au cours des ≥ 2 ans précédents, elles doivent recevoir une injection de Tdap avant la sortie de l’hôpital ou de la maternité, indépendamment de leur statut d’allaitement. Si les membres de la famille qui pensent avoir des contacts avec le nouveau-né n'ont pas reçu de Tdap, ils doivent recevoir du Tdap pour les vacciner contre la coqueluche.

Lorsqu'une femme Rh négative a accouché d'un enfant Rh positif et qu'elle n'est pas sensibilisée, on doit lui administrer de l'Ig Rh0(D) 300 mcg IM dans les 72 h de l'accouchement pour éviter une sensibilisation ( Érythroblastose fœtale (incompatibilité fœtomaternelle) : Prévention).

Congestion mammaire

L'accumulation de lait peut provoquer une congestion mammaire douloureuse en début d'allaitement. L'allaitement permet de réduire cette congestion.

Chez les femmes qui vont allaiter, il est recommandé ce qui suit jusqu'à ce que la production de lait s'ajuste aux besoins de l'enfant:

  • Exprimer le lait à la main dans une douche chaude ou utiliser une pompe du sein entre les tétées pour temporairement soulager la pression (cependant, faire cela tend à encourager la lactation, ainsi cela ne doit être effectué que si nécessaire)

  • L'allaitement du nourrisson à des horaires réguliers

  • Le port d'un soutien-gorge confortable 24 h/jour

Pour les femmes qui ne vont pas à allaiter, ce qui suit est recommandé:

  • Porter un soutien-gorge qui soutient bien les seins pour supprimer la lactation car la gravité stimule le réflexe d'éjection du lait et favorise sa circulation

  • Éviter toute stimulation du mamelon et expression manuelle, qui peuvent augmenter la production de lait

  • Un bandage serré des seins (p. ex., avec un soutien-gorge bien ajusté), des cataplasmes froids et des antalgiques associés à un soutien-gorge qui soutient bien les seins pour contrôler efficacement les symptômes provisoires lors de la suppression de l'allaitement

La suppression de l'allaitement avec des médicaments n'est pas recommandée.

Troubles mentaux

Une dépression transitoire (" baby blues ") est très fréquente pendant la première semaine après l’accouchement. Les symptômes (p. ex., sautes d'humeur, irritabilité, anxiété, difficulté de concentration, insomnie, crises de larmes) sont généralement légers et disparaissent habituellement en 7 à 10 jours.

Les médecins doivent interroger les femmes sur les symptômes de dépression avant et après l'accouchement et être attentif à reconnaître les symptômes de dépression, ce qui peut ressembler à des effets normaux de la nouvelle maternité (p. ex., fatigue, difficultés de concentration). Ils doivent également conseiller aux femmes de les contacter si les symptômes dépressifs se poursuivent pendant > 2 semaines ou perturbent les activités quotidiennes ou en cas de pensées suicidaires ou meurtrières. Dans de tels cas, la dépression du post-partum ou un autre trouble mental peuvent être présents.

Un trouble mental préexistant, dont une dépression du post-partum, est susceptible de se reproduire ou d'empirer pendant le post-partum, les femmes concernées doivent donc être étroitement surveillées.

Prise en charge à la maison

La femme et l’enfant peuvent sortir au bout de 24 à 48 h; de nombreuses maternités axées sur la famille les libèrent dès la 6e heure du post-partum si aucune anesthésie majeure n’a été effectuée et qu’aucune complication n’est survenue.

Les problèmes graves sont rares, mais une visite à domicile, une consultation au cabinet ou un appel téléphonique dans les 24 à 48 h sont nécessaires. Une consultation du post-partum est habituellement programmée à 6 semaines en cas d'accouchement vaginal non compliqué. Si l’accouchement a été effectué par césarienne ou si d’autres complications sont survenues, un suivi peut être programme plus tôt.

La femme peut reprendre ses activités normales dès qu'elle se sent prête.

Les rapports sexuels après accouchement vaginal peuvent être repris dès qu’elle les désire et dans des conditions confortables; cependant, une lacération ou une épisiotomie doivent auparavant être cicatrisée. Les rapports sexuels après une césarienne doivent être retardés jusqu'à ce que la plaie chirurgicale soit guérie.

Planning familial

La grossesse doit être retardée d’1 mois si les femmes ont été vaccinées contre la rubéole et la varicelle. En outre, les résultats obstétricaux ultérieurs sont améliorés en repoussant la conception d'au moins 6 mois, et de préférence de 18 mois, après l'accouchement.

Pour minimiser les chances de grossesse, les femmes doivent commencer à utiliser la contraception dès qu'elles ont quitté l'hôpital. Lorsque la femme n’allaite pas, l’ovulation apparaît habituellement pendant la 4e (et jusqu’à la 6e) semaine du post-partum, 2 semaines avant le retour des couches. Cependant, l’ovulation peut survenir plus tôt; des femmes sont redevenues enceintes 2 semaines après le post-partum. Les femmes qui allaitent ont souvent des ovulations et des règles tardives, habituellement à 6 mois du post-partum, mais certaines présentent une ovulation et des règles aussi rapidement que celles qui n'allaitent pas (et donc risquent d'être enceintes).

Les femmes doivent choisir une méthode de contraception basée sur les risques spécifiques et les avantages de diverses options. L'allaitement conditionne le choix des contraceptifs hormonaux. Chez la femme qui allaite, les méthodes non hormonales sont généralement préférées; parmi les méthodes hormonales, les contraceptifs oraux progestatifs purs, les injections d'acétate de médroxyprogestérone retard, et les implants progestatifs sont préférés car ils ne perturbent pas la production de lait. Les contraceptifs œstro-progestatifs peuvent perturber la production de lait et ne doivent pas être débutés tant que la production de lait n'est pas bien établie. Les anneaux vaginaux combinés œstrogènes-progestatifs peuvent être utilisés 4 semaines après l'accouchement, si les femmes n'allaitent pas.

Un diaphragme ne doit être placé qu’après involution complète de l’utérus, à 6 à 8 semaines; pendant ce temps, des mousses, des gels et des préservatifs doivent être utilisés.

Les dispositifs intra-utérins sont généralement au mieux placés après 4 à 6 semaines du post-partum, pour minimiser les risques d'expulsion.

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