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Douleurs pelviennes

Par David H. Barad, MD, MS, Albert Einstein College of Medicine, Bronx;Center for Human Reproduction

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Douleur pelvienne: A Merck Manual of Patient Symptoms podcast

La douleur pelvienne est une gêne de la partie basse de l’abdomen; elle est un symptôme fréquent chez la femme. Il faut la différencier de la douleur périnéale, qui s'exprime au niveau des organes génitaux externes et crée souvent une voussure au niveau du périnée.

Étiologie

Elle peut débuter au niveau d'un organe gynécologique (col, utérus ou annexes utérines) ou d'un organe non gynécologique. Parfois, la cause reste inconnue.

Troubles gynécologiques

Certaines pathologies gynécologiques (v. Certaines causes gynécologiques de douleur pelvienne) provoquent des douleurs cycliques (c.-à-d., des douleurs récurrentes apparaissant toujours à la même période du cycle.). Chez d'autres, la douleur est un événement douloureux non lié au cycle. Leur début brutal ou progressif peut permettre de les différencier.

Globalement, les douleurs gynécologiques les plus fréquentes sont

  • Les dysménorrhées

  • Les ovulations douloureuses

  • L'endométriose

Troubles non gynécologiques

Ces troubles ( Douleurs abdominales aiguës) peuvent être

  • Gastro-intestinaux (p. ex., gastro-entérite, maladie intestinale inflammatoire, appendicite, diverticulite, tumeurs, constipation, occlusion intestinale, abcès périrectal, syndrome du côlon irritable)

  • Urinaires (p. ex., cystite, cystite interstitielle, pyélonéphrite, calculs)

  • Musculosquelettiques (p. ex., diastasis de la symphyse pubienne lié à de précédents accouchements par voie vaginale, étirement des muscles abdominaux)

  • Psychogènes (p. ex., somatisation; effets d’antécédents de violences physiques, psychologiques, ou d'abus sexuels)

Le plus fréquent le diagnostic étiologique est difficile.

Certaines causes gynécologiques de douleur pelvienne

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique *

Relatif au cycle menstruel

Dysménorrhée

Des douleurs aiguës ou à type de crampes quelques jours avant ou au début des règles, souvent accompagnées de céphalées, nausées, constipation, diarrhée ou pollakiurie

Les symptômes atteignent généralement un sommet en 24 h mais parfois persistent 2–3 j après le début des menstruations

Bilan clinique

Endométriose

Douleur aiguë ou crampes, apparaissant avant et pendant les règles à leur début, souvent avec la dysménorrhée, associée à une dyspareunie ou à une défécation douloureuse

Peut finalement entraîner des douleurs indépendantes du cycle menstruel

Dans les stades avancés, on recherchera une rétroversion utérine, une hypersensibilité, une mobilité diminuée

Parfois, on retrouve une masse pelvienne (endométriome) ou des nodules sensibles à l'examen gynécologique bimanuel et rectovaginal

Bilan clinique

Parfois, cœlioscopie

Douleur ovulatoire, au milieu du cycle

Diarrhée sévère, douleurs aiguës, plus intenses au début et disparaissant en 1–2 j

Souvent accompagnées par des saignements discrets à type de " spottings "

Apparaissant à mi-cycle (durant l'ovulation), et causées par une irritation péritonéale modérée et de brève durée, due à la rupture d'un kyste folliculaire.

Bilan clinique

Diagnostic différentiel

Non lié au cycle menstruel

Maladie pelvienne inflammatoire

Début progressif des douleurs pelviennes, écoulement muco-purulent cervical

Parfois, fièvre, dysurie associée, dyspareunie

Typiquement, marquée par une mobilisation cervicale douloureuse et une sensibilité annexielle

Rarement, par une masse annexielle (p. ex., abcès)

Bilan clinique

Prélèvement bactériologique endocervical

Parfois, échographie pelvienne (si on suspecte un abcès pelvien)

Kyste ovarien rompu

Apparition brutale d'une douleur, pseudo-chirurgicale au début et rapidement résolutive dans les heures suivantes

Associées parfois à de discrètes métrorragies, avec nausées, vomissements et symptômes péritonéaux

Bilan clinique

Parfois, échographie pelvienne

Rupture de grossesse extra-utérine

Apparition soudaine de douleurs localisées, constantes (sans crampe) avec des saignements vaginaux fréquemment présents et parfois un choc hémorragique ou une syncope

Orifice cervical fermé

Parfois, distension abdominale de survenue brutale avec une masse annexielle sensible.

Mesures quantitatives des β-hCG

Échographie pelvienne

Parfois, cœlioscopie ou laparotomie

Dégénérescence aiguë d'un fibrome utérin

Début brutal de la douleur, saignements vaginaux

Très fréquent au cours des 12 premières sem de grossesse ou après un accouchement ou une interruption de grossesse

Échographie pelvienne

Torsion annexielle

Diarrhée sévère, avec douleur unilatérale occasionnelle, d'origine colique (du fait de phénomènes de torsion intermittents)

Souvent avec nausées, vomissements, signes péritonéaux et mobilisation cervicale douloureuse

Présence de facteurs de risque (p. ex., grossesse, induction de l'ovulation, diamètre ovarien > 4 cm)

Échographie pelvienne avec doppler couleur pour étude des flux

Parfois, cœlioscopie ou laparotomie

Cancer de l'utérus ou de l'ovaire

Apparition progressive de douleurs, de pertes vaginales (qui précèdent les saignements), de saignements vaginaux anormaux (p. ex., métrorragies ménopausiques, métrorragies récidivantes en pré-ménopause)

Rarement, masse pelvienne palpable

Échographie pelvienne

Biopsie

Adhérences

Début progressif de douleurs pelviennes (évoluant sur un mode chronique) ou dyspareunie chez une patiente qui a bénéficié d'une chirurgie abdominale, ou qui présente des antécédents d'infection pelvienne.

Pas de saignement ou pertes vaginales

Parfois, des nausées et des vomissements (évoquant une occlusion intestinale)

Bilan clinique

Diagnostic d'exclusion

Parfois, rx de l'abdomen sans préparation (en position couchée et debout)

Fausse couche spontanée

Saignement vaginal avec des douleurs du bas ventre à type de crampes ou des douleurs en début de grossesse accompagnées de signes sympathiques de grossesse, comme des tensions mammaires, des nausées, un retard de règles

Bilan clinique

Test de grossesse

Échographie pelvienne vise à évaluer la vitalité de la grossesse

*L'examen pelvien, une analyse d'urine et un test de grossesse urinaire ou sérique doivent être effectués. La plupart des patientes qui présentent des symptômes aigus ou récurrents notables nécessitent une échographie pelvienne.

β-hCG =sous-unité β de la gonadotrophine chorionique humaine.

Bilan

Le bilan doit être effectué très rapidement car certaines étiologies nécessitent une prise en charge thérapeutique en urgence (p. ex., grossesse extra-utérine, torsion annexielle). Une grossesse doit toujours être exclue chez la femme en âge de procréer indépendamment des antécédents anamnéstiques.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle recherchera les antécédents gynécologiques (parité, description des cycles menstruels, antécédents de maladies sexuellement transmissibles) et les caractéristiques des douleurs, mode de survenue, localisation, durée. L'intensité de la douleur et sa relation avec le cycle menstruel sont notées. Les signes associés importants comprennent des saignements, des pertes vaginales et les symptômes d'une instabilité hémodynamique (p. ex., étourdissements, état syncopal ou pré-syncope).

La revue des systèmes doit rechercher les différents symptômes permettant une orientation étiologique, notamment des nausées matinales, une tension mammaire ou un retard de règles (grossesse); de la fièvre et des frissons (infections); des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements ou des troubles du transit intestinal (troubles gastro-intestinaux); et une pollakiurie, une urgenturie, ou une dysurie (troubles urinaires).

L'anamnèse doit rechercher des antécédents d'infertilité, de grossesse extra-utérine, de maladie pelvienne inflammatoire, de lithiase urinaire, de diverticulite colique et de cancers digestifs ou génito-urinaires. Tous les antécédents chirurgicaux abdomino-pelviens doivent être notés.

Examen clinique

L'examen clinique commence par la prise des constantes vitales (p. ex., la recherche d'une fièvre, d'une hypotension) et se concentre sur l'examen abdomino-pelvien.

La palpation abdominale recherchera une sensibilité abdominale, une masse pelvienne ou des signes d'irritation péritonéale. Le toucher rectal recherche une douleur, une masse, la présence d'un saignement occulte. La localisation de la douleur et le recueil des différents signes associés doivent permettre de préciser l’étiologie. (v. Qelques indices retrouvés dans les douleurs pelviennes).

L'examen pelvien comprend un examen soigneux des organes génitaux externes, un examen au spéculum et un palper bimanuel abdomino-pelvien. Le col est examiné à la recherche d'un écoulement, d'un prolapsus utérin, d'une sténose ou d'une lésion cervicale. Un examen bimanuel doit rechercher une douleur du col à la mobilisation, une masse ou une douleur annexielle, une augmentation de volume ou une sensibilité du corps utérin.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Choc ou syncope hémorragique (p. ex., tachycardie, hypotension)

  • Signes péritonéaux (douleur à la décompression, rigidité, défense)

  • Métrorragies ménopausiques

  • Fièvre ou frissons

  • Douleurs violentes aiguës avec nausées, vomissements, transpiration ou agitation

Interprétation des signes

L’intensité de la douleur et sa relation avec les règles doivent permettre une orientation diagnostique (v. Certaines causes gynécologiques de douleur pelvienne). Le type de douleur, sa localisation et les signes associés facilitent une orientation diagnostique (v. Qelques indices retrouvés dans les douleurs pelviennes):

Qelques indices retrouvés dans les douleurs pelviennes

Signe

Diagnostic possible

Syncope ou choc hémorragique

Rupture de grossesse extra-utérine

Éventuellement kyste ovarien

Écoulement vaginal, fièvre, douleur et sensibilité annexielle bilatérales

Maladie pelvienne inflammatoire

Douleurs spasmodiques intenses, intermittentes (parfois associées à des nausées), qui peuvent croître et atteindre leur pic d'intensité en quelques secondes ou quelques minutes

Torsion annexielle

Colique néphrétique

Nausées suivies d'anorexie, fièvre et douleurs de la fosse iliaque droite

Appendicite

Constipation, diarrhée, soulagement ou aggravation d'une douleur pendant la défécation

Troubles gastro-intestinaux

Douleur de la fosse iliaque gauche chez la femme de > 40 ans

Diverticulite

Signes péritonéaux ou douleurs abdominales généralisées

Péritonite (p. ex., due à une appendicite, à une diverticulite, à autre pathologie gastro-intestinale, à une maladie pelvienne inflammatoire, à une torsion d'annexe, à une rupture d'un kyste ou à une grossesse extra-utérine)

Douleur de la paroi vaginale antérieure

Troubles des voies urinaires basses (douleurs vésicales ou urétrales)

Fixation utérine détectée par un palper bimanuel abdomino-pelvien

Adhérences

Endométriose

Cancer avancé

Sensibilité d'une masse annexielle ou mobilisation utérine douloureuse

Grossesse extra-utérine

Maladie pelvienne inflammatoire

Kyste ou tumeur ovariens

Torsion annexielle

Pubalgie de la femme multipare, surtout lorsqu'elle survient à la déambulation

Dysjonction symphysaire

Défécation avec douleur aiguë localisée, masse rénitente ressentie à l'examen rectal interne et externe combiné; avec ou sans fièvre

Abcès périrectal

Saignements rectaux micro- ou macroscopiques

Troubles gastro-intestinaux

Douleur chronique à la défécation associée à la palpation d'un nodule dur lors de l'examen de la paroi recto-vaginale au toucher recto-vaginal; sans fièvre

Endométriose grave

Stade avancé du cancer du col de l'utérus

Examens complémentaires

Toutes les patientes doivent avoir

  • Analyse d'urines

  • Test urinaire de grossesse

Si une patiente est enceinte, il faudra toujours pratiquer une échographie pour éliminer une grossesse extra-utérine et, si l'échographie n'est pas formelle, il faudra pratiquer d'autres examens. ( Douleurs pelviennes au début de la grossesse). Si une grossesse de < 5 sem est suspectée, un test de grossesse sérique doit être effectué; un test urinaire de grossesse peut ne pas être assez sensible pour écarter une grossesse aussi précoce.

Les autres examens sont variables selon les diagnostics suspectés. Si une patiente ne peut être correctement examinée (p. ex., du fait de la douleur ou de son incapacité à coopérer) ou si une masse est suspectée, une échographie pelvienne est effectuée. Si la douleur est importante et persistante, sans cause identifiée, une cœlioscopie est réalisée.

L’utilisation de la sonde vaginale en échographie peut être un complément utile à l’examen pelvien; elle permettra de mieux définir une masse et aidera au diagnostic de grossesse après 5 sem d’aménorrhée. Par exemple, un épanchement liquidien intra-abdominal avec test de grossesse positif et absence de sac intra-utérin permet de confirmer la suspicion de grossesse extra-utérine.

Traitement

Le trouble causal est traité de façon spécifique lorsque cela est possible.

La douleur est prise en charge en première intention par les AINS. La patiente qui ne répond pas bien à un AINS peut avoir une bonne réponse à un autre. Si les AINS sont inefficaces, d'autres antalgiques ou l'hypnose peuvent être essayés. Les douleurs d'origine musculo-squelettiques peuvent également nécessiter repos, chaleur et kinésithérapie, ou, pour la fibromyalgie, l'infiltration de points douloureux.

En cas de douleur rebelle due à la dysménorrhée ou à une autre affection, on peut essayer la neurectomie présacrée (utéro-sacrée) à visée antalgique sous cœlioscopie. Si toutes les mesures sont inefficaces, une hystérectomie peut être proposée, mais elle peut être inefficace ou même aggraver la douleur.

Bases de gériatrie

Les symptômes de la douleur pelvienne chez la femme âgée peuvent être vagues. On accordera une attention particulière aux pathologies digestives et vésico-urinaires, lors de l'examen général de ces patientes.

L’interrogatoire recherchera un historique de la sexualité de la patiente; de nombreuses femmes restent sexuellement actives pendant toute leur vie. Avant d'interroger les patientes sur leur activité sexuelle, on se renseignera pour savoir si le partenaire est toujours vivant. Chez la femme âgée, l'irritation vaginale, le prurit, les symptômes urinaires ou les saignements peuvent survenir spontanément ou être induits secondairement à des rapports sexuels. De tels troubles disparaissent souvent après quelques jours de mise au repos de la région pelvienne.

Une perte d'appétit, une perte de poids, des troubles dyspeptiques ou une modification récente du transit intestinal peuvent être des signes de cancers ovarien ou utérin et imposent un bilan clinique approfondi.

Points clés

  • Les douleurs pelviennes sont fréquentes et peuvent avoir des causes gynécologiques et non gynécologiques.

  • La possibilité d'une grossesse doit être éliminée chez la femme en âge de procréer.

  • Le caractère de la douleur, sa sévérité, sa localisation et sa rythmicité par rapport au cycle menstruel permet le plus souvent d'en retrouver la cause.

  • La dysménorrhée est une cause fréquente de douleur pelvienne mais doit rester un diagnostic d'exclusion.

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