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Masse pelvienne

Par David H. Barad, MD, MS, Director of Assisted Reproductive Technology, Center for Human Reproduction

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Une masse pelvienne peut être diagnostiquée à l'examen gynécologique de suivi.

Étiologie

Les masses pelviennes peuvent provenir des organes gynécologiques (col, utérus ou annexes) ou d'autres organes pelviens (intestins, vessie, uretères, muscles squelettiques ou os).

Le type de masse varie selon la classe d'âge.

Chez le nourrisson, les hormones maternelles libérées in utero peuvent stimuler le développement de kystes ovariens au cours des premiers mois de la vie. Cet effet est rare.

À la puberté, le sang des menstruations peut s'accumuler et former une masse vaginale (hématocolpos) par obstruction des voies génitales. La cause la plus fréquente est l’imperforation hyménéale; d’autres causes sont possibles et sont dues généralement à des malformations congénitales de l'utérus, du col ou du vagin.

Chez la femme en âge de procréer, la cause la plus fréquente d'augmentation du volume utérin est la grossesse, qui peut ne pas être connue. Une autre cause fréquente est le fibrome, qui peut se développer vers l'extérieur de l'utérus. Une cause de masse annexielle fréquente est le follicule de De Graaf (habituellement de 5 à 8 cm de diamètre), qui se développe normalement mais sans libérer d'ovocyte (kystes dits fonctionnels). Ces kystes se résorbent souvent spontanément en quelques mois. Les masses annexielles peuvent également résulter de grossesses extra-utérines, de cancers ovariens ou des trompes, de tumeurs bénignes (p. ex., tératomes kystiques bénins) ou d'hydrosalpinx. L'endométriose peut entraîner une masse unique ou multiple ubiquitaire au niveau des organes pelviens, habituellement sur les ovaires.

Chez la femme ménopausée, les masses sont plus susceptibles d'être cancéreuses. De nombreuses masses ovariennes bénignes (p. ex., endométriomes, myomes) dépendent des sécrétions hormonales ovariennes et sont ainsi moins fréquentes après la ménopause.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse gynécologique et générale complète est recueillie. Des métrorragies et une douleur pelvienne doivent toujours faire évoquer une grossesse extra-utérine ou, exceptionnellement, une maladie trophoblastique gestationnelle. Une dysménorrhée doit suggérer une endométriose ou un utérus fibromyomateux. Chez la fillette, une puberté précoce peut indiquer la présence d'une tumeur ovarienne virilisante ou féminisante. Chez la femme, l’imprégnation androgénique peut indiquer une tumeur ovarienne virilisante; des ménométrorragies ou des saignements après la ménopause peuvent être dues à une tumeur ovarienne féminisante.

Examen

Au cours de l'examen général, l'examinateur doit rechercher des signes de pathologies non gynécologiques associés (p. ex., endocriniennes) ou de la présence d'une ascite. Un examen gynécologique complet est effectué. La distinction entre une masse utérine ou annexielle peut être difficile. Les endométriomes sont habituellement des masses peu mobiles fixées au niveau du cul-de-sac de Douglas. Les cancers annexiels, les tumeurs bénignes (p. ex., tératomes kystiques bénins) et les masses annexielles dues à une grossesse extra-utérine sont généralement mobiles. Les hydrosalpinx sont habituellement rénitents, fluctuants et immobiles, souvent bilatéraux. Chez les jeunes filles, les masses pelviennes sont souvent perceptibles à la palpation de l'abdomen parce que le pelvis peut être trop petit pour les contenir.

Examens complémentaires

Si la présence ou l'origine (gynécologique versus non gynécologique) d'une masse ne peut être déterminée cliniquement, une imagerie peut généralement le faire. Le plus souvent, l'échographie pelvienne est le premier examen effectué. Si la taille, la topographie et la consistance de la masse est incertaine, une autre imagerie (p. ex., TDM, IRM) peut la préciser. Les masses ovariennes présentant des signes évocateurs de tumeurs malignes (p. ex., aspect hétérogène à la fois solide et liquide, végétations, irrégularités) nécessitent une ponction ou un contrôle biopsique. Les marqueurs tumoraux permettent d'établir le diagnostic de tumeurs spécifiques ( Immunodiagnostic tumoral).

Les femmes en âge de procréer doivent bénéficier d’un test de grossesse; en cas de positivité du test, l’imagerie n'est pas toujours nécessaire ( Bilan de la patiente obstétricale : Échographie) à moins que l'on ne suspecte une grossesse extra-utérine. Chez la femme en âge de procréer, les masses kystiques annexielles simples de 5 à 8 cm, à parois fines (habituellement des kystes folliculaires de De Graaf), ne nécessitent pas d'investigation complémentaire, sauf si elles persistent > 3 cycles.

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