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Saignement vaginal en début de grossesse

Par R. Phillip Heine, MD, Associate Professor and Director, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center ; Geeta K. Swamy, MD, Associate Professor, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center

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Un saignement vaginal est observé dans 20 à 30% des grossesses confirmées pendant les 20 premières semaines de gestation; environ la moitié de ces cas évoluent vers des fausses couches spontanées. Le saignement vaginal est également associé à d'autres événements indésirables de la grossesse tels que le poids à la naissance, la mort fœtale tardive, la mortinatalité périnatale.

Étiologie

Des pathologies obstétricales ou non obstétricales peuvent provoquer un saignement vaginal en début de grossesse ( Causes de saignement vaginal en début de grossesse).

La cause la plus grave est

  • Rupture de grossesse extra-utérine

La cause la plus fréquente est

  • Une fausse couche spontanée (menace, inévitable, incomplète, complète, septique, méconnue)

Causes de saignement vaginal en début de grossesse

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Troubles obstétricaux

Grossesse extra-utérine

Saignement vaginal et/ou douleurs abdominales (d'apparition soudaine, localisées et constantes)

Orifice cervical fermé

Parfois, masse annexielle douloureuse palpable

Troubles hémodynamiques lorsque la grossesse extra-utérine est rompue

Mesures quantitatives de la β-hCG

NFS

Détermination du groupe sanguin

Échographie pelvienne

Menace d'avortement

Saignement vaginal avec ou sans douleurs abdominales

Orifice cervical fermé, annexes non douloureuses

Le plus souvent lors des 12 premières semaines de grossesse

Bilan comme pour une grossesse extra-utérine

Avortement inévitable

Douleurs abdominales, saignement vaginal

Orifice cervical ouvert (col dilaté)

Produits de conception souvent vus ou palpés à travers le col

Bilan comme pour une grossesse extra-utérine

Avortement incomplet

Saignements vaginaux, douleur abdominale

Orifice cervical ouvert ou fermé

Produits de conception souvent vus ou palpée à travers le col

Bilan comme pour une grossesse extra-utérine

Avortement complet

Légère hémorragie vaginale lors de la présentation mais, généralement un antécédent d'hémorragie vaginale importante ayant motivé la consultation; quelques douleurs abdominales

Orifice cervical fermé, quelques contractions utérines non douloureuses

Bilan comme pour une grossesse extra-utérine

Avortement septique

Fièvre, frissons, douleurs abdominales permanentes, saignement vaginal, écoulement vaginal purulent

Habituellement, des antécédents visibles d'avortement provoqué ou de manœuvre endo-utérine (souvent clandestin ou auto-induit)

Orifice cervical ouvert

Bilan de grossesse extra-utérine et prélèvement cervical pour culture

Avortement manqué

Saignement vaginal, symptômes de début de grossesse (nausées, asthénie, sensibilité des seins) qui diminuent avec le temps

Orifice cervical fermé

Bilan comme pour une grossesse extra-utérine

Maladie trophoblastique gestationnelle

Utérus plus grand qu'attendu, PA élevée, des vomissements, parfois passage cervical de tissu en grappe de raisins

Bilan comme pour une grossesse extra-utérine

Rupture de kyste du corps jaune

Douleur abdominale localisée, saignement vaginal

Le plus souvent lors des 12 premières semaines de grossesse

Bilan comme pour une grossesse extra-utérine

Troubles non obstétricaux

Traumatisme

Apparents d'après l'anamnèse (p. ex., déchirures du col ou du vagin dues à des manœuvres instrumentales ou à un abus, parfois une complication post-prélèvement de villosités choriales ou amniocentèse)

Bilan clinique

Questions sur des violences domestiques possibles le cas échéant

Vaginite

Spotting ou saignement vaginal avec leucorrhée

Parfois, dyspareunie et/ou douleur pelvienne

Diagnostic d'exclusion

Cultures cervicales

Cervicite

Spotting ou hémorragie

Parfois, douleur à la mobilisation utérine et/ou douleurs abdominales

Diagnostic d'exclusion

Cultures cervicales

Polypes cervicaux (habituellement bénins)

Saignement peu abondant, aucune douleur

Masse polypoïde saillante en dehors du col

Bilan clinique

Suivi obstétrical pour une évaluation plus poussée et ablation

β-hCG; = sous-unités-β de la gonadotrophine chorionique humaine.

Bilan

Toute femme enceinte qui présente une hémorragie vaginale doit être évaluée rapidement.

Une grossesse extra-utérine ou d'autres causes de métrorragies abondantes (p. ex., avortement inévitable, rupture hémorragique de kyste du corps jaune) peuvent conduire à un choc hémorragique. Une voie IV doit être établie tôt lors du bilan si on suspecte une telle complication.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit comprendre la gestité (nombre de grossesses confirmées), la parité (nombre d'accouchements après 20 semaines) et le nombre d'avortements (spontanés ou provoqués); une description de l'importance de l'hémorragie, dont le nombre de serviettes utilisées et la présence de caillots ou de tissus; et la présence ou l'absence de la douleur. En cas de douleur, il faut préciser sa localisation, sa durée et son caractère.

La revue des symptômes doit rechercher une fièvre, des frissons, des douleurs pelviennes ou abdominales, un écoulement vaginal, des symptômes neurologiques tels que vertiges, lipothymies ou présyncope.

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les facteurs de risque de grossesse extra-utérine et de fausse couche spontanée ( Anamnèse).

Examen clinique

L'examen clinique comprend la mesure des signes vitaux, de la fièvre et des signes d'hypovolémie (tachycardie, hypotension).

Le bilan se concentre sur les examens abdominaux et pelviens. L'abdomen est palpé à la recherche d'une sensibilité, de signes péritonéaux (douleur à la décompression, rigidité, défense) et pour évaluer la taille de l'utérus. Les bruits du cœur fœtal doivent être contrôlés par sonde échodoppler.

L'examen pelvien comprend un examen soigneux des organes génitaux externes, un examen au spéculum et un palper bimanuel abdomino-pelvien. Le sang ou les produits de conception de la voûte vaginale, s’ils sont présents, sont éliminés; les produits de conception sont envoyés à un laboratoire pour confirmation. Le col doit être examiné à la recherche d'un écoulement, d'une dilatation, de lésions, de polypes ou de tissus dans l'orifice cervical. Si la grossesse est < 14 semaines, l'orifice cervical peut être doucement sondé (mais pas de plus du bout d'un doigt en profondeur) en utilisant une pince annelée pour déterminer l'intégrité de l'orifice cervical interne. Si la grossesse est de 14 semaines, le col ne doit pas être sondé parce que le placenta peut être déchiré, en particulier s'il couvre l'orifice interne (placenta praevia). L'examen bimanuel doit rechercher une douleur à la mobilisation du col utérin, des masses ou des douleurs annexielles, et évaluer la taille de l'utérus.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Instabilité hémodynamique (hypotension et/ou tachycardie)

  • Modifications orthostatiques du pouls et de la PA

  • Syncope ou pré-syncope

  • Signes péritonéaux (douleur à la décompression, rigidité, défense)

  • Fièvre, frissons et écoulement vaginal muco-purulent

Interprétation des signes

Les données de l'examen clinique permettent d'évoquer une cause mais rarement d'établir un diagnostic ( Causes de saignement vaginal en début de grossesse). Cependant, un col dilaté avec passage de débris placentaires et des douleurs abdominales suggère fortement une fausse couche spontanée et un avortement septique est habituellement suspecté dans un contexte infectieux (fièvre, manifestations toxiques, écoulement cervical sanglant ou purulent). Même si ces manifestations classiques sont absentes, une menace d'avortement ou un avortement manqué sont possibles, et la cause la plus grave, la rupture de grossesse extra-utérine, doit être exclue. Bien que la description classique de la grossesse extra-utérine comprenne une douleur sévère, des signes péritonéaux, et une masse annexielle douloureuse, la grossesse extra-utérine peut se manifester sous de nombreuses formes cliniques et doit toujours être évoquée, même même en cas de saignement et de douleur minimes.

Examens complémentaires

Recherche d'une grossesse par test urinaire. Si la grossesse est documentée, plusieurs tests sont effectués:

  • Mesures quantitatives de la β-hCG

  • Détermination du groupe sanguin et Rh

  • Habituellement, échographie

Le groupage Rh est effectué pour déterminer si une injection d'immunoglobulines Rh0(D) est nécessaire pour éviter une sensibilisation maternelle. En cas d'hémorragie importante, les examens doivent également comprendre une NFS et un groupage complet (pour recherche d'Ac irréguliers) ou un cross-match. Dans le cas d'hémorragies plus graves ou de choc, le TQ/TCA est également mesuré.

L'échographie pelvienne transvaginale est effectuée pour confirmer une grossesse intra-utérine sauf si le produit de conception a été obtenu intact (témoignant d'un avortement complet). Si les patientes sont en état de choc ou si le saignement est important, une échographie doit être pratiquée au lit de la patiente. La quantification de la β-hCG aide à interpréter les résultats de l'échographie. Lorsque le taux est 1500 mUI/mL et que l'échographie ne confirme pas une grossesse intra-utérine (fœtus vivant ou mort), une grossesse extra-utérine est probable. Lorsque le taux est < 1500 mUI/mL et qu'aucune grossesse intra-utérine n'est observée, une grossesse intra-utérine est néanmoins possible.

Lorsque l'état de la patiente est stable et que la suspicion clinique de grossesse extra-utérine est faible, des dosages de β-hCG sériés peuvent être pratiqués en ambulatoire. Normalement, les taux doublent q 1,4 à 2,1 jours jusqu’à 41 jours de gestation; au cours de la grossesse extra-utérine (et dans les avortements), les niveaux peuvent être plus faibles que prévu en fonction des dates et ne doublent habituellement pas aussi rapidement. Si la suspicion clinique de grossesse extra-utérine est modérée ou élevée (p. ex., du fait d'une perte de sang importante et/ou d'une sensibilité annexielle), un curetage diagnostique par dilatation & curetage ou une cœlioscopie doivent être effectués.

L'échographie peut également identifier une rupture de kyste du corps jaune et une maladie trophoblastique gestationnelle. Elle peut montrer le produit de conception dans l'utérus, en cas d'avortement incomplet ou septique.

Traitement

Le traitement est celui du trouble sous-jacent:

  • Rupture de grossesse extra-utérine: laparoscopie ou laparotomie immédiate

  • Grossesse extra-utérine non rompue: méthotrexate ou salpingotomie ou salpingectomie par laparoscopie ou laparotomie

  • Menace d'avortement: surveillance simple si les patientes sont hémodynamiquement stables

  • Avortements méconnus, imminents ou incomplets: dilatation et curetage ou évacuation utérine

  • Avortement septique: administration d'antibiotiques IV et évacuation utérine urgente lorsqu'une rétention des produits de conception est identifiée à l'échographie

  • Avortements complets: suivi obstétrical

Points clés

  • La possibilité d’une grossesse extra-utérine doit toujours être présente à l’esprit des médecins; la symptomatologie peut être modérée ou sévère.

  • La fausse couche spontanée est la cause la plus fréquente de saignement en début de grossesse.

  • Le groupage rhésus est nécessaire pour toutes les femmes qui présentent des saignements vaginaux au début de la grossesse pour déterminer si l'administration d'Ig Rh0(D) est nécessaire.

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