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Cystocèles, urétrocèles, entérocèles et rectocèles

Par S. Gene McNeeley, MD, Hutzel Women’s Hospital;Michigan State University, College of Osteopathic Medicine, Hutzel Women’s Health Specialists

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Ces troubles impliquent la saillie d'un organe dans le canal vaginal: cystocèles (vessie), urètrocèles (urètre), entérocèles (intestin grêle et péritoine) et rectocèles (rectum). La femme peut ressentir une sensation de pesanteur pelvienne ou vaginale. Le diagnostic est clinique. Le traitement comprend la pose de pessaire, la rééducation musculaire du plancher pelvien et la chirurgie.

Les cystocèles, uréthrocèles, entérocèles, et rectocèles sont très souvent associées. Une urétrocèle est pratiquement toujours accompagnée d'une cystocèle (cystouréthrocèle). Les cystocèles apparaissent le plus souvent lorsque le fascia du diaphragme génito-urinaire est affaibli. L'entérocèle survient habituellement après une hystérectomie. Des faiblesses du fascia rectovaginal et du fascia pubocervical favorisent la descente de l'apex du vagin qui contient le péritoine et l'intestin grêle. Une rectocèle résulte d'une dysfonction des muscles releveurs de l'anus.

L'importance des cystocèles peut être évaluée par rapport au niveau de la protrusion:

  • 1er degré: jusqu'au niveau de la partie haute du vagin

  • 2ème degré: jusqu'à l'orifice vaginal

  • 3ème degré: externe par rapport à l'orifice vaginal

Symptomatologie

Une sensation de pesanteur pelvienne ou vaginale ou de descente d'organes est fréquemment décrite. Il est possible que ces organes fassent issue dans le canal vaginal ou à la vulve, en particulier lors des efforts physiques ou de la toux. Une dyspareunie peut survenir. L'incontinence à l'effort est souvent liée aux cystocèles ou aux cystouréthrocèles. Une incontinence de débordement, peut également apparaître, en particulier lorsque les nerfs sacrés sont endommagés. Les entérocèles peuvent causer des douleurs lombaires. Une rectocèle peut causer une constipation et une défécation incomplète; certaines patientes peuvent devoir refouler avec leurs doigts la paroi postérieure du vagin pour déféquer.

Diagnostic

  • Examen de la paroi antérieure ou postérieure du vagin alors que la patiente pousse

Le diagnostic est confirmé par l'examen clinique.

On détecte les cystocèles en rétractant la paroi vaginale postérieure de la patiente en position gynécologique à l'aide d'un spéculum. Lorsque la patiente pousse ou tousse, les cystocèles ou les cystourétrocèles deviennent visibles ou palpables sous forme de tuméfactions molles réductibles bombant la paroi vaginale antérieure. Les glandes para-urétrales inflammées (de Skene) se différencient des prolapsus par une topographie antérieure et latérale par rapport à l'urètre, une douleur à la pression et parfois par l'issue de pus à la palpation. L'hypertrophie des glandes de Bartholin peut être différenciée des prolapsus par une localisation au niveau des grandes lèvres et du fait d'une sensibilité lorsqu'elles s'infectent.

Les entérocèles et les rectocèles sont détectées en rétractant la paroi vaginale antérieure en position gynécologique. Aux efforts de poussée ou à la toux, les entérocèles et les rectocèles peuvent être visibles et palpables pendant l'examen rectovaginal. Les patientes sont également examinées en position debout avec un genou élevé (p. ex., sur un tabouret) et sous tension; parfois des anomalies sont détectées par des manœuvres rectovaginales au cours de cet examen.

L'incontinence urinaire, si elle est présente, est également évaluée.

Traitement

  • Pessaire et exercices de Kegel

  • Réparation chirurgicale des structures de soutien si nécessaire

Le traitement peut consister dans la pose d'un pessaire et dans la pratique des exercices de Kegel.

Les pessaires sont des prothèses intravaginales maintenant en place les structures prolabées. Les pessaires sont de formes et de tailles variées, certains sont gonflables. Ils peuvent entraîner une ulcération vaginale si la taille n'est pas adéquate et s'ils ne sont pas nettoyés régulièrement (au moins 1 fois/mois ou plus souvent).

Les exercices de Kegel ont pour objectif de provoquer des contractions isométriques du muscle pubo-coccygien. La contraction volontaire de ce seul muscle est difficile (près de 50% des patientes en sont incapables) mais importante, car une manœuvre de Valsalva est néfaste et la contraction des fessiers ou des cuisses est inutile. La contraction de ce muscle a lieu lorsqu'on demande à la patiente de retenir ses urines. Trois séquences de 8 à 10 contractions sont effectuées chaque jour; les contractions sont initialement retenues pendant 1 à 2 s et augmentées jusqu'à 10 secondes lorsque cela est possible. Les exercices peuvent être favorisés par l'utilisation de cônes intravaginaux lestés qui aident la patiente à se concentrer sur le muscle à contracter, par des dispositifs de biofeedback ou par une stimulation électrique, qui permet aux muscles de se contracter.

La réparation chirurgicale des structures de soutien (colporraphie antérieure et postérieure) peut soulager les symptômes graves ou qui ne se résolvent pas avec des traitements non chirurgicaux. Un raccourcissement et un rétrécissement du périnée (périnéorraphie) peuvent également être nécessaires. La colporraphie (réparation chirurgicale du vagin) est habituellement reportée, si possible, jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de désir de grossesse. En effet, les accouchements vaginaux ultérieurs pourraient porter préjudice à la réparation. L'incontinence urinaire peut être traitée chirurgicalement en même temps que la colporraphie. Après l'intervention, la patiente doit éviter de soulever des objets lourds pendant 3 mois. Après la cure chirurgicale d'une cystocèle ou d'une urétrocèle, une sonde urinaire est mise en place pendant < 24 h.