Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Prise en charge de l'accouchement normal

Par Haywood L. Brown, MD, F. Bayard Carter Professor of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

1 iOS Android

De nombreuses unités obstétricales n'utilisent qu'une seule salle pour le travail, l'accouchement, la surveillance post-partum, pour que la mère, les personnes qui l'accompagnent et le nouveau-né restent dans la même pièce tout au long de cette période. D'autres centres utilisent une salle de pré-travail traditionnelle et une salle d'accouchement séparée, dans laquelle la femme est transférée quand l'accouchement est imminent. Le père ou toute autre personne proche peut être autorisé à l'accompagner. En salle d'accouchement, le périnée est nettoyé et recouvert d'un champ stérile et on procède à l'accouchement du nouveau-né. Après l'accouchement, la patiente peut soit rester dans la salle d'accouchement, soit être transférée dans une unité de post-partum. La prise en charge des complications pendant l'accouchement nécessite des mesures supplémentaires ( Anomalies et complications du travail et de l'accouchement).

Anesthésie

Les options sont l'anesthésie locale, régionale ou générale. Les anesthésiques locaux et les opiacés sont fréquemment utilisés. Ces médicaments passent la barrière placentaire; ainsi, pendant l’heure précédant l’accouchement, de tels médicaments doivent être administrés en petite dose pour éviter une intoxication (p. ex., dépression du SNC, bradycardie) chez le nouveau-né. Utilisés seuls, les opiacés n'assurent pas une analgésie adéquate et sont donc, le plus souvent, associés à des anesthésiques.

Anesthésie régionale

Plusieurs méthodes sont disponibles.

L'injection dans l'espace péridural lombaire d'un anesthésique local ( Analgésie) est la méthode la plus souvent employée. L'anesthésie péridurale est de plus en plus utilisée pour les accouchements, y compris les césariennes et a remplacé le bloc du nerf honteux interne et des nerfs du périnée ou le bloc paracervical. Les anesthésiques locaux les plus utilisés pour l'anesthésie péridurale (p. ex., bupivacaïne) ont une durée d'action et un délai d'apparition des effets plus long que ceux utilisés pour le bloc des nerfs honteux (p. ex., lidocaïne).

La rachianesthésie (injection dans les espaces paraspinaux sous-arachnoïdiens) peut être utilisée pour les césariennes mais est moins adaptée pour les accouchements par voie basse, car son action est de courte durée (empêchant son utilisation pendant le travail) et elle peut entraîner de faibles risques de céphalées secondaires. En cas de rachianesthésie, la patiente doit être constamment surveillée et les signes vitaux doivent être contrôlés q 5 min afin de détecter et traiter une éventuelle hypotension.

Anesthésie locale

Les options sont l'anesthésie locale, le bloc des nerfs honteux et des nerfs du périnée, et le bloc paracervical.

Le bloc des nerfs honteux, peu utilisé du fait du recours répandu à la péridurale, consiste en l’injection d’un anesthésique local dans la paroi vaginale; ainsi, le nerf honteux est inondé d’anesthésique à l’endroit où il croise l'épine sciatique. Ce blocage anesthésie la partie inférieure du vagin, le périnée et la partie postérieure de la vulve; la partie antérieure de la vulve, innervée par des dermatomes lombaires, n'est pas anesthésiée. Le bloc des nerfs honteux est une méthode sûre et simple pour les accouchements vaginaux spontanés non compliqués si la femme désire accoucher et pousser ou si le travail est trop avancé et qu'on ne dispose plus de temps pour une anesthésie péridurale.

Les infiltrations du périnée par un anesthésique sont souvent utilisées, bien que cette méthode ne soit pas aussi efficace qu'un bloc des nerfs honteux bien conduit.

L'anesthésie paracervicale est peu indiquée pour les accouchements du fait d'une incidence de bradycardie fœtale > 15%. Elle est surtout utilisée dans les cas d’avortement au 1er trimestre ou au début du 2e trimestre. La technique consiste en l’injection de 5 à 10 mL de lidocaïne à 1% en position 3 et 9 h; la réponse analgésique est de courte durée.

Anesthésie générale

L'anesthésie générale par des produits inhalés puissants et volatils (p. ex., isoflurane) pouvant entraîner une dépression respiratoire marquée chez la mère et le fœtus, l'anesthésie générale n'est pas recommandée pour l'accouchement en routine. Exceptionnellement, l'analgésie par mélange de protoxyde d'azote et O2 à 40% peut être utilisée pendant l'accouchement vaginal tant que l'on maintient un contact verbal avec la patiente. Le thiopental, un hypnotique-sédatif, est fréquemment administré en IV avec d'autres médicaments (p. ex., succinylcholine, protoxyde d'azote associé à de l'O2) dans le cas d'anesthésie générale pour césarienne; utilisé seul, le thiopental fournit une analgésie insuffisante. Avec le thiopental, l'induction est rapide et le réveil rapide. Il est concentré dans le foie du fœtus, évitant ainsi des taux élevés dans le SNC; des taux élevés dans le SNC peuvent être cause de dépressions néonatales. Un intérêt accru pour la préparation à l'accouchement a permis de réduire l'utilisation de l'anesthésie générale, sauf en cas de césarienne.

Accouchement du fœtus

Le toucher vaginal explore la position et la hauteur de la tête du fœtus; la tête est généralement la partie se présentant ( Séquence des événements de l'accouchement des présentations du vertex.). Lorsque l'effacement est complet et le col entièrement dilaté, la femme est informée qu'elle doit pousser vers le bas durant chaque contraction afin de favoriser la progression de la tête dans le pelvis et de dilater progressivement l'orifice vaginal, permettant à la tête d'apparaître. Dès qu'une partie de la tête (3 ou 4 cm) est visible pendant une contraction chez une nullipare (un peu plus tôt chez la multipare), les manœuvres suivantes peuvent favoriser l'accouchement et réduire le risque de déchirure périnéale:

  • Si le médecin est droitier, il place sa paume gauche sur la tête de l'enfant pendant une contraction afin de contrôler et, si nécessaire, de ralentir légèrement la progression.

  • Simultanément, le médecin place les doigts incurvés de sa main droite contre le périnée qui se dilate, au travers duquel le front ou le menton de l'enfant peuvent être perçus.

  • Le médecin peut, pour avancer la tête, se bander une main dans une serviette et, les doigts incurvés, exercer une pression contre le dessous du front ou du menton (manœuvre de Ritgen modifiée).

Le médecin contrôle la progression de la tête pour permettre un accouchement lent et surveillé.

Séquence des événements de l'accouchement des présentations du vertex.

On utilise souvent des forceps ou une ventouse ( Accouchement vaginal opératoire) pour les accouchements vaginaux lorsque la 2e période de travail est susceptible d’être prolongée (p. ex., car la mère est trop épuisée pour pousser de manière adéquate ou parce que l'anesthésie péridurale empêche de pousser vigoureusement). En cas d’anesthésie locale (bloc des nerfs honteux ou infiltration du périnée), le recours aux forceps ou à la ventouse est rarement nécessaire sauf en cas de complications; l’anesthésie locale ne perturbe habituellement pas l’accouchement. Les indications du forceps et de la ventouse sont pratiquement les mêmes.

L'épisiotomie n'est pas pratiquée de façon systématique pour la plupart des accouchements classiques; elle n'est effectuée que si le périnée ne se dilate pas de façon adéquate et gêne l'accouchement. Un anesthésique local peut être infiltré si l'analgésie péridurale est insuffisante. L'épisiotomie permet d'éviter un étirement excessif et diminue le risque de déchirure irrégulière des tissus périnéaux, y compris les déchirures antérieures. Une incision d'épisiotomie qui se prolonge seulement à travers la peau et le corps périnéal sans interruption des muscles du sphincter anal (épisiotomie du 2e degré) est généralement plus facile à réparer qu'une déchirure périnéale. Dans l'épisiotomie la plus utilisée, on effectue une incision médiane allant du milieu de la fourchette postérieure vers le rectum en arrière. L'extension vers le sphincter rectal ou vers le rectum est un risque en cas d'épisiotomie médiane, mais si elle est reconnue à temps, l'extension peut être réparée efficacement et bien cicatriser. Les déchirures et les extensions rectales peuvent être habituellement prévenues en maintenant la tête du nourrisson bien fléchie jusqu'à ce que la bosse occipitale passe sous l'arcade sous-pubienne. Un autre type d'épisiotomie est une incision médiolatérale faite à partir de la fourchette à un angle de 45° latéralement des deux côtés. Ce type d'épisiotomie ne s'étend habituellement pas jusqu'au sphincter ni au rectum, mais les douleurs post-opératoires sont plus importantes et les délais de guérison plus longs qu'en cas d'épisiotomie médiane. Ainsi, on préfère l'épisiotomie médiane. Cependant, la pratique de l'épisiotomie est de moins en moins courante, car l'extension ou les déchirures vers le sphincter ou le rectum sont une source de préoccupation. L'épisioproctotomie (incision intentionnelle du rectum) n'est pas recommandée en raison du risque de fistule rectovaginale.

Après l'expulsion de la tête, le médecin doit déterminer si le cordon ombilical est enroulé autour du cou. Si c’est le cas, le médecin doit essayer de dévider le cordon; si le cordon ne peut être rapidement retiré de cette façon, le cordon peut être clampé et coupé. Après l’expulsion de la tête, le corps de l’enfant tourne et les épaules se placent en position antéro-postérieure; une légère pression à la baisse sur la tête délivre l'épaule antérieure sous la symphyse. La tête est soulevée doucement, l'épaule postérieure glisse sur le périnée et le reste du corps suit sans difficulté. Le nez, la bouche et le pharynx sont aspirés avec une seringue afin de réduire le mucus et les liquides et permettre les premières respirations. Le cordon ombilical doit être doublement clampé et coupé entre les 2 clamps et un clamp en matière plastique doit être appliqué à environ 2 ou 3 cm du site d'insertion du cordon chez l'enfant. Si l'on suspecte un risque pour le fœtus ou le nouveau-né, un segment de cordon ombilical est doublement clampé pour effectuer une analyse des gaz du sang artériel. Un pH artériel > 7,15 à 7,20 est considéré comme normal. Le nourrisson est complètement séché, ensuite placé sur l'abdomen de la mère ou, si la réanimation est nécessaire, sur une table de réanimation chauffée.

Accouchement du placenta

Après l’expulsion, le médecin place une main doucement sur l’abdomen, au-dessus du fond utérin, pour sentir la reprise des contractions; le décollement du placenta se produit généralement lors de la 1ère ou de la 2e contraction, souvent avec un petit flot de sang provenant de l’hématome rétro-placentaire physiologique. La mère peut habituellement favoriser la sortie du placenta en poussant. Si elle ne peut pas et si une hémorragie significative se produit, le placenta peut généralement être évacué (exprimé) en plaçant une main sur l’abdomen et en exerçant une pression ferme vers le bas sur l’utérus (caudalement); cette procédure est effectuée uniquement si l’utérus est ferme parce que la pression sur l’utérus flasque peut l’amener à s’inverser. Si cette procédure se révèle inefficace, le cordon ombilical est maintenu tendu tandis qu’une main placée sur l’abdomen pousse vers le haut l'utérus, en s'éloignant du placenta; la traction sur le cordon ombilical est évitée car elle peut inverser l’utérus. Si le placenta n’a pas été accouché dans les 45 à 60 min qui suivent l’accouchement, une extraction manuelle peut être nécessaire; un analgésique ou une anesthésie appropriés sont requis. Pour l'ablation manuelle, le clinicien insère sa main dans la cavité utérine, et sépare le placenta de ses attaches, puis extrait le placenta. Dans de tels cas, il faut s'attendre à un placenta anormalement adhérent (placenta accreta, Placenta accreta).

L'intégrité du placenta doit être contrôlée, car la rétention de quelques fragments placentaires dans l'utérus peut, plus tard, entraîner des hémorragies ou des infections. Si le placenta est incomplet, la cavité utérine doit être explorée à la main. Quelques obstétriciens explorent systématiquement à la main la cavité utérine après chaque accouchement. Cependant, l'exploration n'est pas très plaisante et n'est pas conseillée en routine.

Un ocytocique doit être administré (ocytocine 10 unités IM ou, en perfusion IV, 20 unités/1000 mL de sérum physiologique à 125 mL/h) immédiatement après l'expulsion du placenta afin de renforcer les contractions utérines.

Une gestion active du 3e stade du travail implique l'administration d'ocytocine après l'expulsion du nourrisson et avant la délivrance placentaire. Une gestion active doit être envisagée chez les femmes souffrant d'anémie ou à haut risque d'hémorragie du post-partum, car le risque d'hémorragie du post-partum est plus faible en cas de prise en charge active. L'ocytocine ne doit pas être administrée en une seule dose IV massive, qui risque de déclencher un trouble du rythme cardiaque.

Soins du post-partum immédiat

On examine le col et le vagin à la recherche de déchirures, qui, si présentes, sont recousues, comme toute épisiotomie. Puis, si la mère et le nourrisson se remettent normalement, un lien peut commencer à s'établir. De nombreuses mères expriment le souhait de donner le sein immédiatement après l'accouchement et cela doit être encouragé. Mère, père, partenaire et nourrisson doivent pouvoir rester ensemble dans une pièce isolée et chaude durant au moins une heure pour favoriser la création du lien parents-enfant. Puis, le nourrisson est ensuite transféré à la pouponnière ou laissé à sa mère selon son désir. Pendant la 1ère heure suivant l'accouchement, la mère doit être observée étroitement afin de s'assurer que l'utérus se contracte (palpation abdominale du globe utérin) et pour contrôler hémorragies, anomalies de la PA et état général. Le temps compris entre l’expulsion du placenta et la 4e heure du post-partum est dénommé 4e étape du travail; la plupart des complications, notamment hémorragiques ( Hémorragies du post-partum), se produisent à ce moment, et une observation fréquente est obligatoire.

Ressources dans cet article