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Prise en charge du travail normal

Par Haywood L. Brown, MD, Duke University Medical Center

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Le travail se définit par une série de contractions utérines rythmées, involontaires et progressives qui aboutissent à l'effacement (amincissement) et à la dilatation du col de l'utérus. On ignore quel est le stimulus à l'origine du travail, mais une manipulation manuelle ou l'étirement mécanique du col utérin lors d'un examen augmente l'activité contractile de l'utérus, du fait d'une stimulation de la libération d'ocytocines par la post-hypophyse. Un travail normal débute habituellement dans l'intervalle de 2 semaines (avant ou après) la date prévue de l'accouchement. Lors de la première grossesse, le travail dure habituellement de 12 à 18 h en moyenne; lors des grossesses suivantes le travail est souvent plus court, en moyenne 6 à 8 h. La prise en charge des complications du travail exige des mesures supplémentaires ( Alternatives au travail et à l'accouchement spontanés).

Début du travail

La perte du bouchon muqueux (écoulement cervical d'une petite quantité de glaire muco-sanglante) peut précéder le déclenchement du travail de 72 h. La perte du bouchon muqueux peut être distinguée des métrorragies du 3e trimestre par le volume réduit des pertes sanglantes, le mélange du sang avec du mucus et l’absence de douleur comme celle rencontrée lors d’un hématome rétro-placentaire (séparation prématurée). Pour la plupart des femmes enceintes, une ou plusieurs échographies précédemment réalisées excluent le placenta praevia. Cependant, si l'échographie n'a pas préalablement exclu le placenta praevia et si des métrorragies sont constatées, le diagnostic de placenta praevia doit être envisagé jusqu'à ce qu'il soit formellement exclu. Le toucher vaginal est contre-indiqué, et une échographie est pratiquée dès que possible.

Le travail commence par des contractions utérines irrégulières d’intensité variable; l’effet apparent de celles-ci est d’assouplir la structure du col (faire mûrir), qui commence à s’effacer et à se dilater. Au fur et à mesure que progresse le travail, les contractions augmentent en durée, en intensité et en fréquence.

Stades du travail

Il existe 3 stades du travail.

Le 1er stade, après le début du travail jusqu'à la dilatation complète du col (environ 10 cm), comporte 2 phases, l'une latente et l'autre active.

Pendant la phase de latence, les contractions irrégulières sont progressivement mieux coordonnées, la douleur reste modérée, le col s'efface et se dilate jusqu'à 4 cm. La phase latente est difficile à déterminer avec précision et sa durée est variable, la moyenne étant de 8 h chez la nullipare et de 5 h chez la multipare; la durée est considérée anormale si elle dure > 20 h chez les nullipares ou > 12 h chez la multipare.

Pendant la phase active, le col est complètement dilaté et la présentation descend dans le petit bassin. La phase active dure en moyenne 5 à 7 h chez les nullipares et 2 à 4 h chez les multipares. Le col doit se dilater de 1,2 cm/hchez les nullipares et de 1,5 cm/h chez les multipares. Des examens pelviens sont effectués q 2 à 3 h pour évaluer la progression du travail. Une interruption de la dilatation ou de la descente de la présentation peut révéler une dystocie (disproportion fœtopelvienne). Si les membranes ne se rompent pas de manière spontanée, certains médecins effectuent une amniotomie (rupture artificielle des membranes) pendant la phase active. Celle-ci induit un travail plus rapide et un liquide amniotique teinté de méconium peut être détecté plus tôt. Une amniotomie au cours de cette étape peut être nécessaire pour des indications spécifiques, telles que la facilitation du monitorage fœtal interne pour confirmer le bien-être fœtal. L'amniotomie doit être évitée chez la femme infectée par le VIH ou l'hépatite B ou C, afin que le fœtus ne soit pas exposé à ces micro-organismes. La fréquence cardiaque et la PA maternelle ainsi que la fréquence cardiaque fœtale doivent être suivies par monitoring continu ou par auscultation intermittente pendant le 1er stade du travail ( Surveillance du fœtus). La femme peut ressentir un besoin urgent de pousser quand la présentation descend dans le pelvis. Cependant, il faut les inciter à ne pas pousser tant que le col n’est pas entièrement dilaté; ainsi, elles n'étirent pas le col et ne gaspillent pas leur énergie.

Le 2e stade est compris entre la dilatation cervicale complète et l'expulsion du fœtus. Il dure en moyenne 2 h chez les nullipares (médiane 50 min) et 1 h chez les multipares (médiane 20 min). Cette durée peut se prolonger d'une heure voire plus si on utilise une anesthésie locorégionale (épidurale) ou une forte dose d'opiacés. Pour déclencher l'accouchement, la parturiente doit associer aux contractions utérines des efforts expulsifs de poussées vers le bas. Pendant le 2e stade, la femme doit être assistée en permanence et les bruits du cœur fœtaux contrôlés de façon continue ou après chaque contraction. On peut surveiller les contractions par palpation ou par enregistrement électronique.

Le 3e stade du travail débute après l'expulsion de l'enfant et se termine par la délivrance placentaire.

Rupture des membranes

Parfois, il y a rupture des membranes (membrane amniotique et chorion) avant le début du travail et le liquide amniotique coule dans le col et le vagin. La rupture des membranes à tout moment avant le début du travail est appelée rupture prématurée des membranes ( Rupture prématurée des membranes). Certaines femmes présentant une rupture prématurée des membranes ressentent un écoulement brutal de liquide du vagin, suivi par une fuite continue. Des examens complémentaires ne sont pas nécessaires si l'on observe à l'examen une fuite de liquide provenant du col. Une confirmation pour des cas plus ambigus peut s'avérer nécessaire. Par exemple, le pH des sécrétions vaginales peut être testé avec du papier nitrazine, qui vire au bleu profond à un pH > 6,5 (pH du liquide amniotique: 7,0 à 7,6); de faux résultats positifs peuvent se produire si les sécrétions vaginales contiennent du sang ou du sperme ou si certaines infections sont présentes. On peut aussi prélever un prélèvement des sécrétions du cul-de-sac vaginal postérieur ou au niveau du col, le placer sur une lamelle, le sécher à l'air et l'examiner au microscope afin d'étudier sa cristallisation. Le résultat (cristallisation du NaCl en forme de feuille de palmier dans le liquide amniotique) confirme habituellement une rupture des membranes. Si la rupture reste non confirmée, une échographie montrant un oligohydramnios (liquide amniotique insuffisant) fournit une preuve évidente de rupture. Plus rarement, une amniocentèse avec instillation de colorant est effectuée pour confirmer la rupture; colorant détecté dans le vagin ou sur un tampon confirme la rupture.

Dès qu'une femme constate une rupture des membranes, elle doit immédiatement consulter son médecin. Environ 80 à 90% des patientes présentant une rupture des membranes à terme et près de 50% des femmes qui présentent une rupture prématurée des membranes avant terme entrent spontanément en travail dans les 24 h qui suivent; > 90% des femmes qui présentent une rupture prématurée des membranes entrent en travail dans les 2 semaines. Plus la rupture intervient précocement avant la 37e sem, plus grand sera le délai entre cette rupture et le début du travail. Si la rupture des membranes survient à terme sans déclencher le travail dans les heures qui suivent, le travail est généralement déclenché pour réduire le risque d'infection maternelle et fœtale.

Options de naissance

La plupart des femmes préfèrent accoucher à l'hôpital et la plupart des praticiens le recommandent, car des complications fœto-maternelles peuvent survenir inopinément au cours du travail et de l'accouchement ou dans le post-partum, même chez la femme sans facteur de risque. Environ 30% des accouchements à l’hôpital présentent une complication obstétricale (p. ex., déchirure, hémorragies du post-partum). Les autres complications sont représentées par l'hématome rétro-placentaire, une fréquence cardiaque fœtale anormale, une dystocie des épaules, la nécessité d'une césarienne en urgence, une mauvaise adaptation à la vie extra-utérine ou une anomalie néonatale. Cependant, de nombreuses femmes, veulent un environnement " comme à la maison " pour accoucher; pour cela, certains hôpitaux proposent des espaces de naissance dits " physiologiques " ou la prise en charge est moins médicalisée, mais toutefois dotées d’équipement de soins d’urgence et d’un personnel médical disponible. Les " maisons de naissance " peuvent être indépendantes ou situées à l’intérieur de l’hôpital; les soins sont similaires ou identiques. Dans certains hôpitaux, des sages-femmes diplômées assurent la majeure partie des soins des grossesses à bas risque. Les sages-femmes travaillent en relation avec un médecin qui est disponible en permanence pour être consulté et pratiquer les accouchements difficiles (p. ex., par forceps, extraction par vacuum extractor ou césarienne). Toutes les options de l'accouchement doivent être discutées.

Nombre de femmes apprécient la présence du père, du partenaire ou d’une personne proche pendant le travail; ce type de présence est utile et doit être encouragé. Son support moral, ses encouragements et ses expressions de tendresse réduisent l'anxiété et rendent le processus du travail moins anxiogène et déplaisant. Les cours de préparation à la naissance permettent de préparer la mère et le père à un travail et un accouchement normaux ou compliqués. Partager les émotions du travail, voir et entendre son enfant tend à renforcer les liens entre les parents et entre les parents et l’enfant. Les parents doivent être bien informés de toutes les complications éventuelles.

Admission

On recommande généralement à la femme enceinte d'aller à l'hôpital si elle pense que ses membranes se sont rompues ou si les contractions durent au moins 30 s et se produisent régulièrement à des intervalles d'environ 6 min ou moins. Dans l'heure qui suit l'admission, on déduit qu'une femme entre généralement en travail par la présence de contractions utérines douloureuses, régulières et soutenues, la perte du bouchon muqueux, la rupture des membranes ou un effacement du col. Si ces critères manquent, il peut s'agir d'un faux travail et la femme enceinte est généralement mise sous surveillance pendant quelques heures et, si le travail ne débute pas dans les heures qui suivent, pourra rentrer chez elle.

Lors de l'admission, la PA, la fréquence cardiaque et respiratoire, la température et le poids de la femme enceinte sont enregistrées, et la présence ou l'absence d'œdème est notée. Un prélèvement d'urine est prélevé pour recherche de protéines et de glucose, et du sang est prélevé pour typage et NFS. Un examen clinique est pratiqué. La palpation abdominale permet de faire une estimation de la taille, de la position et de la présentation du fœtus, en utilisant les manœuvres de Leopold ( Manœuvres de Leopold.). Le médecin constate la présence et le rythme des bruits du cœur fœtal, ainsi la position du foyer auscultatoire. On effectue également les premières estimations de l'intensité, de la fréquence et de la durée des contractions. Un moyen mnémotechnique utile pour l’évaluation sont les 3 Ps: puissances (force, fréquence et durée de la contraction), passage (mensurations pelviennes) et passager (p. ex., taille, position, fréquence cardiaque du fœtus).

Manœuvres de Leopold.

(A) Le fond utérin est palpé pour déterminer la partie du fœtus qui l'occupe. (B) Chaque côté de l'abdomen maternel est palpé pour déterminer de quel côté est le rachis du fœtus et de quel côté les membres. (C) La région au-dessus de la symphyse pubienne est palpée pour localiser la présentation fœtale et ainsi déterminer jusqu'où le fœtus est descendu et si le fœtus est engagé. (D) Une main exerce une pression sur le fundus tandis que l'index et le pouce de l'autre main palpent la présentation pour confirmer la présentation et l'engagement.

Si le travail est en cours sur une grossesse à terme, la sage-femme ou le médecin effectue un toucher vaginal avec des gants à 2 doigts afin d'évaluer la progression du travail. S'il existe une hémorragie (et particulièrement si elle est importante), cet examen est retardé jusqu'à ce que la hauteur de l'insertion placentaire soit confirmée par l'échographie. En cas d'hémorragie par placenta praevia, le toucher vaginal peut l'aggraver. Si le travail n’est pas actif mais que les membranes sont rompues, on réalise un examen au spéculum pour estimer la dilatation, l’effacement du col et la position fœtale (détermination de la présentation); cependant, les touchers vaginaux sont retardés jusqu’à la phase active du travail ou en cas de problèmes (p. ex., diminution des bruits du cœur fœtal). Si les membranes sont rompues, la présence éventuelle de méconium fœtal (responsable d'une coloration brun verdâtre du liquide amniotique), doit être notée car elle peut dans certains cas être le témoin d'une détresse fœtale. En cas de travail avant terme (< 37 semaines) ou si le travail n’a pas débuté, seuls un examen au spéculum stérile et un prélèvement bactériologique à la recherche de gonocoques, de chlamydia et de streptocoques du groupe B doivent être effectués.

On note la dilatation du col en centimètres, ce qui correspond au diamètre de l’orifice cervical, 10 cm sont considérés comme dilatation complete. L’effacement est exprimé en pourcentage, de 0 à 100%. Parce que l'effacement implique le raccourcissement du col ainsi que l'amincissement, on peut déterminer le raccourcissement cervical en centimètres en se référant à sa taille normale de 3,5 à 4,0 cm.

L'engagement est déterminé en centimètres au-dessus ou en dessous du niveau des épines sciatiques. Au niveau des épines sciatiques correspond à la station 0; au-dessus (+) ou en dessous () des épines sont enregistrés par cm d'incrément. L'axe du fœtus, la présentation et la variété de présentation doivent être déterminés. L’axe du fœtus peut être longitudinal (parallèle à celui de la mère) mais parfois oblique ou transversal; la présentation décrit la partie du fœtus lors de l’ouverture du col utérin (p. ex., le siège, le sommet, l'épaule). La variété de présentation décrit l'orientation axiale entre le pôle inférieur fœtal et le pelvis, le repère est l'occiput pour les présentations céphaliques (p. ex., occipito-iliaque gauche antérieure pour céphalique, postérieur droit sacré pour les présentations du siège).

Préparation à l'accouchement

La femme sera installée en salle de travail pour être surveillée jusqu'à l'accouchement. Si le travail est en cours, il faut éviter de lui administrer quoi que ce soit po afin d'éviter les vomissements et les inhalations pendant l'accouchement ou si une anesthésie générale en urgence est nécessaire. Le rasage ou l'épilation des poils vulvaires et pubiens n'est pas indiqué car il augmente le risque d'infection des plaies. On pose une perfusion de Ringer lactate IV avec un cathéter à demeure de gros calibre dans une veine de la main ou de l'avant-bras. Pendant un travail normal d'une durée de 6 à 10 h, une femme doit recevoir 500 à 1000 mL de cette solution. La perfusion pendant le travail permet d'éviter la déshydratation et l'hémoconcentration qui en résultent, en fournissant un volume plasmatique circulant adéquat. Le cathéter sert à injecter des médicaments ou du sang si besoin. Un remplissage liquidien préalable est également utile si une anesthésie péridurale ou spinale s'impose.

Analgésie

Les antalgiques peuvent être administrés pendant le travail selon les besoins, mais ils doivent être administrés exclusivement à la dose minimale pour le confort de la mère, car ils traversent la barrière placentaire et peuvent induire une dépression respiratoire chez le nouveau-né. Une intoxication néonatale peut se produire, car une fois le cordon ombilical coupé, le nouveau-né, dont les fonctions métaboliques et excrétoires sont immatures, élimine les médicaments transférés beaucoup plus lentement, par métabolisme hépatique ou par excrétion urinaire. Préparations et informations sur la naissance de l'enfant permettent de réduire l'anxiété et d'avoir moins de recours aux antalgiques.

Les médecins proposent de plus en plus l'analgésie péridurale (fournissant une anesthésie locale) comme l'antalgique de premier choix pour le travail. En général, on associe un anesthésique local (p. ex., ropivacaïne à 0,2% et bupivacaïne à 0,125%) à un opiacé (p. ex., fentanyl, sufentanil), dans l'espace péridural lombaire. Dans un premier temps, l’anesthésique est administré avec prudence afin de ne pas masquer l’impression de pression pelvienne qui incite la parturiente à pousser et aussi afin d’éviter la constitution d’un bloc moteur.

Si l'injection épidurale est inadaptée ou lorsqu'on préfère la voie IV, on utilise le fentanyl (100 mcg) ou le sulfate de morphine (jusqu'à 10 mg) en IV q 60 à 90 min. Les deux opiacés sont de bons antalgiques à toutes petites doses. En cas de toxicité, la respiration est assistée, et de la naloxone 0,01 mg/kg peut être administrée IM, IV, sc ou par voie endotrachéale au nouveau-né comme un antagoniste spécifique. L'administration de naloxone peut être répétée après 1 à 2 min selon les besoins en fonction de la réponse du nouveau-né. Médecins doivent surveiller le nouveau-né 1 à 2 h après l'administration initiale de naloxone dont la 1/2 vie est plus courte et dont les effets peuvent s'annuler. Si du fentanyl ou morphine fournit analgésie insuffisante, une dose supplémentaire de l’opiacé antalgique ou une autre méthode doit être utilisés plutôt que les médicaments dits synergiques (p. ex., prométhazine), qui n'ont aucun antidote. (Ces médicaments ont des effets additifs, et non synergiques.) Les médicaments synergiques sont souvent utilisés, parce qu’ils diminuent les nausées induites par les opiacées; les doses doivent être faibles.

Surveillance du fœtus

L'état fœtal doit être surveillé au cours du travail. Les paramètres principaux sont la fréquence cardiaque fœtale et la variabilité du rythme cardiaque fœtal de base, en particulier leurs modifications en fonction des contractions utérines et des mouvements du fœtus. Étant donné que l'interprétation de la fréquence cardiaque fœtale peut être subjective, certains paramètres ont été définis ( Définitions de la surveillance fœtale).

Définitions de la surveillance fœtale

Paramètre

Définition

Fréquence cardiaque: de base

Fréquence cardiaque moyenne sur une période de 10 min, en excluant les périodes de grande variabilité, arrondie au plus proche 0 ou 5

Doit être identifiée pendant ≥ 2 min (mais pas nécessairement 2 min consécutives)

Fréquence cardiaque: variabilité

Différence entre les valeurs extrêmes de fréquence cardiaque sur une période de 10 min

Accélération: adaptée à l'âge

Age gestationnel estimé < 32 semaines: ≥ 10 bpm > rythme cardiaque de base pendant ≥ 10 sec

Age gestationnel estimé ≥ 32 semaines: ≥ 15 bpm > rythme cardiaque de base pendant ≥ 15 sec

Décélération: en relation avec les contractions utérines

Précoce: diminution temporaire, progressive de la fréquence cardiaque qui commence après le début d'une contraction utérine et prend ≥ 30 s pour atteindre son point le plus bas, qui se produit après le pic de contraction

Début, pic et fin de la décélération habituellement proches du début, du pic et de la fin de la contraction

Tardif: diminution temporaire, progressive de la fréquence cardiaque qui commence après le début d'une contraction utérine et prend ≥ 30 s pour atteindre son point le plus bas, qui se produit après le pic de contraction

Début, pic et fin de la décélération habituellement proches du début, du pic et de la fin de la contraction

Variable: diminution temporaire, brutale de ≥ 15 bpm de la fréquence cardiaque qui atteint son nadir < 30 s après le début de la décélération et dure entre 15 s et 2 min; les décélérations qui peuvent ou peuvent ne pas être associées à des contractions utérines

L'apparition, la profondeur et la durée entre les contractions utérines successives varient en général.

Plusieurs modèles sont identifiés; ils sont classés en 3 niveaux (catégories), qui sont généralement corrélées avec le statut acido-basique du fœtus:

  • Catégorie I: normal

  • Catégorie II: indéterminé

  • Catégorie III: anormal

Un modèle normal prédit fortement un statut acido-basique normal du fœtus au moment de l'observation. Ce modèle a les caractéristiques suivantes:

  • Une fréquence cardiaque de base comprise entre 110 et 160 bpm

  • Variabilité modérée de la fréquence cardiaque (de 6 à 25 battements) au début et en cas de mouvement ou de contractions

  • Pas de diminution de la fréquence cardiaque tardive ou variable au cours des contractions

Les décélérations précoces et les accélérations adaptées à l'âge peuvent être présentes ou absentes dans un schéma normal.

Un modèle indéterminé est un modèle qui n'a pas été clairement classé comme normal ou anormal. De nombreux modèles sont considérés comme indéterminés. Le modèle ne permet pas de déterminer si le fœtus est en acidose. Les modèles indéterminés nécessitent une étroite surveillance fœtale, de sorte que toute détérioration puisse être reconnue dès que possible.

Une configuration anormale indique généralement une acidose métabolique du fœtus au moment de l'observation. Cet état se manifeste par l'un des signes suivants:

  • Absence de variabilité de la fréquence cardiaque de base associée à des décélérations tardives récurrentes

  • Absence de variabilité de la fréquence cardiaque de base associée à des décélérations tardives récurrentes

  • Absence de variabilité de la fréquence cardiaque de base associée à une bradycardie (fréquence cardiaque < 110 battements/min sans variabilité ou < 100 battements/min)

  • Configuration sinusoïdale (variabilité d'environ 5 à 40 battements/min sur environ 3 à 5 cycles/min, ressemblant à une onde sinusoïdale)

Des configurations anormales exigent des mesures rapides pour les corriger (p. ex., oxygène supplémentaire, repositionnement, traitement de l'hypotension maternelle, arrêt de l'ocytocine) ou la préparation d'un accouchement accéléré.

Les modèles reflètent l'état du fœtus à un point donné dans le temps; ils peuvent changer et changent effectivement.

La surveillance de la fréquence cardiaque fœtale peut être intermittente, en utilisant un stéthoscope pour l'auscultation du rythme cardiaque fœtal. Cependant, aux USA, le monitoring électronique du rythme cardiaque fœtal (externe ou interne) est habituel pour les grossesses à haut risque, mais de nombreux médecins l'utilisent pour toutes les grossesses. L'utilité de l'utilisation systématique de la surveillance électronique des accouchements à faible risque est souvent débattue. Cependant, la surveillance électronique du fœtus n'a pas été démontrée réduire la mortalité globale dans de grands essais cliniques et a été démontrée augmenter les taux de césarienne, probablement parce que de nombreuses anomalies apparentes sont des faux positifs. Le taux de césarienne chez la femme surveillée par monitoring électronique est plus élevé par rapport à celle surveillée par auscultation. L’oxymétrie pulsée fœtale a été évaluée comme moyen d’appoint pour confirmer les résultats anormaux ou équivoques de la fréquence cardiaque fœtale; l’oxygénation fœtale permet de déterminer si un accouchement par césarienne est nécessaire. Le segment ST et l'analyse de l'onde T fœtaux au cours du travail peuvent être utilisés pour surveiller l'ECG fœtal à la recherche d'une élévation ou d'une dépression du segment ST; l'un de ces deux signes indique vraisemblablement une hypoxémie fœtale et a une sensibilité et une spécificité élevée pour l'acidose fœtale. Pour l'analyse de l'onde T fœtale, une électrode doit être fixée sur le cuir chevelu du fœtus; puis les changements de l'onde T et du segment ST de l'ECG fœtal sont automatiquement identifiés et analysés.

Si une auscultation manuelle du rythme cardiaque fœtal est effectuée, celle-ci doit être réalisée pendant tout le travail, selon des lignes directrices spécifiques et par une sage-femme pour chaque patiente. Pour les grossesses à bas risque avec un travail normal, le rythme cardiaque fœtal doit être contrôlé après chaque contraction ou au moins q 30 min pendant la 1ère période de travail et q 15 min pendant la 2e période. Dans les grossesses à haut risque, il faut contrôler le rythme cardiaque fœtal q 15 min pendant la 1ère période et q 3 à 5 min pendant la 2e période. Une écoute pendant au moins 1 à 2 min, débutant au pic de la contraction, est recommandée pour vérifier l'existence d'une décélération tardive. L'auscultation intermittente a un plus faible pourcentage de faux positifs d'anomalies du rythme cardiaque fœtal et est moins responsable d'interventions que le monitoring continu du rythme cardiaque fœtal. Elle permet en outre un contact plus direct et personnalisé avec la femme en travail. Cependant, respecte les lignes directrices normalisées pour l'auscultation est souvent difficile et peut ne pas être rentable. De plus, même effectuée correctement, l'auscultation peut ne pas détecter certaines anomalies.

Pour un monitoring externe de la fréquence cardiaque fœtale, on utilise des capteurs externes posés sur le ventre maternel pour enregistrer les bruits du cœur fœtal et les contractions utérines. Pour un monitoring interne de la fréquence cardiaque fœtale, il faut que les membranes amniotiques soient rompues. Puis des électrodes sont insérées par le col; une électrode est fixée sur le scalp fœtal pour surveiller la fréquence cardiaque et un cathéter est placé dans la cavité utérine pour mesurer la pression intra-utérine. Habituellement, le monitoring externe et interne a la même fiabilité. Les capteurs externes sont utilisés chez la femme dont le travail est normal; les méthodes internes sont utilisées lorsque le suivi externe ne fournit pas assez d’informations sur l’état du fœtus ou sur l'intensité des contractions utérines (p. ex., si le capteur externe ne fonctionne pas correctement).

Le suivi fœtal externe est pratiqué pour contrôler en permanence la fréquence cardiaque fœtale et la corréler avec les mouvements fœtaux (examen de réactivité fœtale). Un test de réactivité fœtale est typiquement réalisé pendant 20 min (parfois pendant 40 min). Les résultats sont considérés réactifs (rassurant) si on note 2 accélérations de 15 battements/min sur plus de 20 min. L'absence d'accélération est considérée comme une non réaction (non rassurante). La présence de décélérations tardives est en faveur d'uen hypoxémie, d'une acidose fœtale potentielle, et de la nécessite d'une intervention. Un test non-stress non rassurant est généralement suivi d'un profil biophysique (ajout d'une évaluation du volume de liquide amniotique et parfois de l'évaluation des mouvements, du tonus, de la respiration et du rythme cardiaque fœtaux, à l'épreuve non-stress). Un tests non stress et des profils biophysiques sont fréquemment utilisés pour surveiller les grossesses compliquées ou à hauts risques (p. ex., grossesse compliquée par un diabète ou une HTA maternels ou en cas d'antécédents de mort fœtale tardive ou de retard de croissance fœtale). Le monitoring externe peut être utilisé avec un test de stress de contractions ou un test de réactivité fœtale; les mouvements fœtaux et la fréquence cardiaque sont surveillés pendant les contractions induites par l’ocytocine (test de provocation à l’ocytocine). Cependant, les tests d'effort de contraction sont à présent rarement effectués et, si tel est le cas, ils doivent être effectués dans un hôpital.

Si un problème (p. ex., décélérations du rythme cardiaque fœtal, absence de variabilité normale du rythme cardiaqu) est détecté pendant le travail, une réanimation fœtale intra-utérine est tentée; on administre alors de l'O2 à l'aide d'un masque facial à valve sans rerespiration ou une perfusion rapide en IV ou on peut placer la patiente en décubitus latéral. Si le tracé des battements cardiaques fœtaux ne s'améliore pas dans une période raisonnable et que l'accouchement n'est pas imminent, il faut recourir d'urgences à une césarienne.

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