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Écoulement mamelonnaire

Par Mary Ann Kosir, MD, Professor of Surgery and Oncology;, Wayne State University School of Medicine;Karmanos Cancer Center

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L'écoulement mamelonnaire est une anomalie fréquente chez la femme non enceinte ou allaitante, en particulier avant la ménopause. Un écoulement mamelonnaire n'est pas nécessairement anormal, même chez la femme ménopausée, mais il est toujours anormal chez l'homme.

L'écoulement mamelonnaire peut être séreux (jaune), mucineux (clair et limpide), laiteux, hémorragique (sanglant), purulent, coloré et épais ou séro-sanglant (rosé). Cela peut survenir spontanément ou après expression du mamelon.

Physiopathologie

L'écoulement mamelonnaire peut être constitué de lait ou d'un exsudat secondaire à de nombreuses causes.

La production de lait par une femme non enceinte ni allaitante (galactorrhée) implique un taux élevé de prolactine, qui stimule le tissu glandulaire du sein. Cependant, seulement certaines patientes qui ont un taux élevé de prolactine développent une galactorrhée.

Étiologie

Le plus souvent, l'écoulement mamelonnaire a une origine bénigne ( Causes d'écoulement mamelonnaire). Les cancers (les carcinomes intracanalaires ou les carcinomes canalaires invasifs en règle générale) en sont la cause dans < 10% des cas. Les autres cas sont causés par des anomalies canalaires bénignes (p. ex., papillome intra-canalaire, ectasie galactophorique, dystrophie fibrokystique), des troubles endocriniens, un abcès ou des infections mammaires. Parmi ces causes, le papillome intra-canalaire est probablement le plus fréquent; il est également la cause la plus fréquente d'écoulement mamelonnaire sanglant sans masse du sein.

Les causes endocriniennes sont consécutives à une élévation du taux de prolactine, qui a de nombreuses causes.

Causes d'écoulement mamelonnaire

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Troubles bénins du sein

Papillomes intracanalaires (cause la plus fréquente)

Écoulement sanglant unilatéral (ou gaïac positif) ou écoulement sérosanglant

Ectasie galactophorique

Écoulement unilatéral ou bilatéral souvent sanglant (ou gaïac positif), sérosanglant ou multicolore (purulent, gris ou laiteux)

Dystrophie fibrokystique

Masse, souvent caoutchouteuse et tendue, habituellement chez la femme non ménopausée

Peut-être un écoulement vert, séreux ou blanc

Parfois, une anamnèse d'autres masses mammaires

Abcès ou infection

Symptomatologie aiguë avec douleur, tension ou érythème

En cas d'abcès, une masse douloureuse et parfois un écoulement purulent

Bilan clinique

Si l'écoulement ne se tarit pas sous traitement, bilan comme pour les masses mammaires

Cancer du sein

Le plus souvent, cancer intracanalaire ou carcinome canalaire infiltrant

Peuvent s'accompagner d'une masse palpable, de modifications cutanées ou d'adénopathies

Parfois, écoulement sanglant ou gaïac positif

Hyperprolactinémie

Causes multiples ( Causes d'hyperprolactinémie)

Écoulement souvent bilatéral, laiteux mais non sanglant, multipore et sans masse sous-jacente

Parfois, association à des irrégularités menstruelles ou à une aménorrhée

Si une lésion hypophysaire est en cause, il existe parfois des signes associés de tumeur du SNC (modifications du champ visuel, céphalées) ou d'une autre endocrinopathie

Taux de prolactine, TSH, anamnèse des traitements médicamenteux

Si la prolactine ou la TSH est élevée, IRM cérébrale

TSH = thyroid-stimulating hormone (thyréostimuline).

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit tenir compte de:

  • L'écoulement actuel est-il unilatéral ou bilatéral?

  • Quelle est sa couleur?

  • Depuis combien de temps dure-t-il?

  • Est-il spontané ou survient-il uniquement si le mamelon est stimulé?

  • Présence ou non d'une masse ou d'une douleur mammaire

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes évoquant une cause possible dont:

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les causes possibles d'hyperprolactinémie, dont une insuffisance rénale chronique, une grossesse, un trouble hépatique et une dysthyroïdie, ainsi qu'un antécédent d'infertilité, d'HTA, de dépression, d'allaitement, d'irrégularité menstruelle et de cancer. Les médecins doivent rechercher spécifiquement les médicaments qui peuvent provoquer une sécrétion de prolactine tels que les contraceptifs oraux, les médicaments antihypertenseurs (p. ex., méthyldopa, réserpine, vérapamil), les anti-H2 (p. ex., cimétidine, ranitidine), les opiacés et les inhibiteurs de la dopamine D2 (p. ex., de nombreux médicaments psychotropes, dont les phénothiazines et les antidépresseurs tricycliques).

Examen clinique

L'examen clinique est centré sur les seins. Les seins sont examinés pour évaluer leur symétrie, rechercher une ride cutanée, un érythème, une tuméfaction, une coloration du mamelon ou de la peau, une desquamation, une ulcération ou une rétraction du mamelon. Les seins sont palpés à la recherche de masses mammaires ou d'adénopathies axillaires ou sus-claviculaires. En l'absence d'écoulement spontané, la région des mamelons est systématiquement palpée pour tenter de stimuler un écoulement et pour identifier toute partie associée à l'écoulement.

Une lumière intense et une loupe peuvent aider à évaluer si l'écoulement mamelonnaire est unipore ou multipore.

Signes d'alarme

Certains signes sont particulièrement préoccupants:

  • Écoulement spontané

  • Âge 40 ans

  • Écoulement unilatéral

  • Écoulement sanglant ou gaïac positif

  • Masse palpable

  • Sexe masculin

Interprétation des signes

Les points de différenciation importants sont

  • La présence ou non d'une masse

  • Que l'écoulement touche un sein ou les deux

  • Le fait que l'écoulement soit ou non sanglant (dont gaïac positif)

Si une masse est présente, le cancer doit être suspecté. Puisque le cancer atteint rarement les deux seins ou plusieurs canaux au début, un écoulement bilatéral gaïac négatif suggère plutôt une endocrinopathie. Cependant, lorsque l’écoulement est gaïac positif, même s'il est bilatéral, un cancer doit être envisagé.

En présence d'une masse mammaire, d'un écoulement sanglant (ou gaïac positif), d'un écoulement unilatéral spontané ou d'un antécédent d'anomalie sur une mammographie ou à l'échographie relèvent d'un suivi par un chirurgien spécialisé en pathologies mammaires.

Pour les autres signes évocateurs, Causes d'écoulement mamelonnaire.

Examens complémentaires

Si une cause endocrinienne est suspectée, les examens suivants doivent être effectués:

  • Taux de prolactine

  • Taux de TSH

Si l'écoulement est gaïac positif, les examens suivants doivent être effectués:

  • Cytologie

Lorsqu'il existe une masse palpable, l'évaluation est identique à celle des masses mammaires avec

  • Échographie

Les lésions qui apparaissent kystiques sont parfois ponctionnées, et les masses solides, ou toute lésion kystique persistante après ponction, sont explorées par mammographie suivie par une biopsie guidée par l'imagerie.

En l’absence de masse mais que le cancer est suspecté ou si d'autres examens sont non concluants, on effectue ce qui suit:

  • Mammographie

Les résultats anormaux sont explorés par biopsie guidée par l'imagerie. Si la mammographie et l'échographie ne permet pas d'identifier une source et si l'écoulement est spontané et provient d'un seul conduit ou sein, une ductographie (imagerie de contraste du conduit lacté) peut être effectuée.

Traitement

Le traitement dépend de la cause.

Si la cause est bénigne et si l'écoulement est persistant et gênant, le conduit terminal peut être excisé en ambulatoire.

Points clés

  • Un écoulement mamelonnaire est le plus souvent bénin.

  • Un écoulement bilatéral, multipore, gaïac positif est habituellement bénin et d'origine endocrinienne.

  • Un écoulement spontané, unilatéral nécessite des tests diagnostiques; ce type d'écoulement peut être dû à un cancer, en particulier s'il est sanglant (ou gaïac-positif).

  • La présence d'une masse mammaire, d'un écoulement sanglant (ou gaïac positif) ou d'un antécédent de mammographie ou d'échographie anormales, il est nécessaire de mettre en place un suivi avec un chirurgien spécialisé dans les pathologies du sein.

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