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Bilan des troubles du sein

Par Mary Ann Kosir, MD, Professor of Surgery and Oncology;, Wayne State University School of Medicine;Karmanos Cancer Center

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Les symptômes mammaires (p. ex., tuméfactions, écoulements mamelonnaires, douleur) sont fréquents, représentant > 15 millions de consultations médicales/an. Bien que > 90% des symptômes aient une origine bénigne, le cancer du sein est toujours une préoccupation. Le cancer du sein est fréquent et peut mimer une affection bénigne. L'approche face à tout symptôme mammaire est donc d'exclure formellement un cancer.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse doit porter sur les points suivants:

  • Durée des symptômes

  • Relation entre les symptômes, les menstruations et la grossesse

  • Existence et type de douleur, écoulements et anomalies cutanées

  • Prise de médicaments, y compris la prise d'hormones

  • Les antécédents personnels et familiaux de cancer du sein

  • Date et résultats de la dernière mammographie

Examen des seins

Les principes de l'examen clinique sont les mêmes pour le médecin et pour la patiente.

On recherche une asymétrie dans la forme des seins, une rétraction mamelonnaire, une voussure, une ride ou un méplat cutané ( Examen des seins. A et B pour les positions habituelles). Bien que les asymétries de taille des seins soient fréquentes, chaque sein doit avoir des contours réguliers. Un cancer sous-jacent est parfois dépisté en demandant à la patiente d'appuyer les 2 mains sur les hanches ou les paumes l'une contre l'autre placées devant soi ( Examen des seins. C et D). Dans ces positions, les muscles pectoraux sont contractés et cela fait apparaître une ride cutanée discrète dans le cas où une lésion tumorale a envahi le ligament de Cooper.

Les mamelons sont pressés à la recherche d'un écoulement et afin d'en déterminer la source (p. ex., multiductale).

Examen des seins.

Les positions d'examen sont patiente assise ou debout (A) avec les bras le long du corps; (B) avec les bras levés au-dessus de la tête, soulevant le fascia pectoral et les seins; (C) mains pressées fermement contre les hanches; ou (D) mains collées devant soi, en contractant les muscles pectoraux. (E) Palpation de l'aisselle; les bras positionnés comme illustré, pour relâcher les muscles pectoraux. (F) Patiente en décubitus dorsal avec un coussin sous l'épaule et le bras levé au-dessus de la tête du côté examiné. (G) Palpation du sein avec un mouvement circulaire du mamelon vers l'extérieur.

Les ganglions lymphatiques axillaires et sus-claviculaires sont plus aisément examinés chez une patiente assise ou debout ( Examen des seins.E). Soutenir le bras de la patiente pendant l'examen de l'aisselle permet un relâchement total et ainsi les ganglions profonds de l'aisselle peuvent être palpés.

Le sein est palpé lorsque la patiente est assise, lorsqu'elle est debout, lorsqu'elle place son bras homolatéral au-dessus de la tête et lorsqu'un coussin est placé sous son épaule homolatérale ( Examen des seins.F). La dernière position est également utilisée pour l’auto-examen du sein; la patiente examine le sein avec sa main controlatérale. Faire en sorte que la patiente se tourne sur un côté, afin que le sein examiné tombe médialement, permet de différencier une douleur du sein et de la paroi thoracique, car la paroi thoracique peut être palpée séparément du tissu mammaire.

Le sein doit être palpé avec la face palmaire des 2e, 3e et 4e doigts, lesquels se déplacent systématiquement avec un petit mouvement circulaire à partir du mamelon vers l’extérieur ( Examen des seins.G). La topographie et la taille (évaluées avec un pied à coulisse) de toute anomalie doivent être notées sur un schéma du sein qui fera partie du dossier de la patiente. Une description écrite de la consistance de l'anomalie et à quel point elle peut être distinguée du tissu mammaire environnant doit également être notée. La détection d'anomalies au cours de l'examen clinique peut signifier qu'une biopsie est nécessaire, même si une imagerie ne montre aucune anomalie.

Examens complémentaires

Les examens d'imagerie sont utilisés pour

  • Dépistage: examens pour détecter un cancer précoce chez la femme asymptomatique

  • Diagnostic: évaluation des anomalies du sein (p. ex., masses, écoulement du mamelon)

Toutes les femmes doivent être dépistées à la recherche de cancer du sein. Toutes les sociétés et groupes professionnels sont d'accord au regard de ce concept, même s'ils diffèrent quant à l'âge recommandé à partir duquel commencer le dépistage et la fréquence précise de ce dépistage.

Les recommandations pour la mammographie de dépistage chez les femmes à risque moyen varient mais généralement, le dépistage commence à 40 ou 50 ans et est répété chaque année ou tous les deux ans jusqu'à 75 ans ou jusqu'à ce que l'espérance de vie soit < 10 ans ( Cancer du sein : Dépistage et Recommandations pour la mammographie de dépistage du cancer du sein chez les femmes présentant un risque moyen). La mammographie est plus efficace chez la femme âgée car en vieillissant, le tissu fibro-glandulaire mammaire tend à être remplacé par du tissu adipeux, plus facilement discernable du tissu anormal. La mammographie est moins sensible chez les femmes qui ont un tissu mammaire dense et certains États rendent obligatoire d'informer les patientes qu'elles ont un tissu mammaire dense quand il est détecté par la mammographie de dépistage.

Recommandations pour la mammographie de dépistage du cancer du sein chez les femmes présentant un risque moyen

Recommandations

USPSTF

syndrome coronarien aigu

ACP

AAFP (American Academy of Family Physicians)

ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists)

ACR

NCCN (National Comprehensive Cancer Network)

Âge d'initiation (années)

50

45

50*

50*

40

40

40

Fréquence (année)

2

Tous les ans jusqu'à 54 ans, puis tous les 2 ans

1–2

2

1

1

1

Âge d'arrêt (an)

75

Lorsque l'espérance de vie est < 10 ans

75

75

75

75

75

*Femmes âgées de 40-50 ans: un conseil sur les risques et les avantages de la mammographie est recommandé, et des tests peuvent être effectués en fonction du risque et des préférences de la patiente.

Femmes de ≥ 75 ans: le dépistage peut se faire si l'espérance de vie est favorable ou si la patiente le demande.

AAFP = American Academy of Family Physicians; ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists; ACP = American College of Physicians; ACR = American College of Radiology; ACS = American Cancer Society; NCCN = National Comprehensive Cancer Network; USPSTF = US Preventive Services Task Force.

Dans la mammographie, des rx à faible dose des deux seins sont effectuées dans 1 (oblique) ou 2 plans (oblique et craniocaudal). Seulement 10 à 15% environ des anomalies détectées sont malignes. La précision de la mammographie dépend en partie des techniques utilisées et de l’expérience du radiologue; les résultats faussement négatifs peuvent dépasser 15%. Certains centres utilisent un traitement informatisé des images mammographiques numérisées afin d'améliorer la précision du diagnostic. De tels systèmes ne sont pas recommandés dans un dépistage de masse, mais ils semblent améliorer la sensibilité de détection des petits cancers par les radiologues.

La tomosynthèse du sein (mammographie en 3 dimensions) effectuée par mammographie numérique augmente légèrement le taux de détection du cancer et diminue le taux de rappel des patientes pour répéter l'imagerie; ce test est utile chez les femmes qui ont un tissu mammaire dense. Cependant, le test expose les femmes à presque deux fois plus de rayonnements que la mammographie traditionnelle.

Une mammographie diagnostique est effectuée pour:

  • Évaluer les masses, la douleur et les écoulements mamelonnaires

  • Déterminer la taille et la topographie d'une lésion et fournir des images des tissus et des ganglions environnants

  • Guider la biopsie

  • Après la chirurgie, imagerie du thorax et de la masse excisée afin de déterminer si l'excision est complète

La mammographie diagnostique requiert plus d'incidences que la mammographie de dépistage. Les vues comprennent des vues grossies et des vues de zones compression, qui permettent une meilleure visualisation des zones suspectes.

L'échographie peut être utilisée pour évaluer les points suivants:

  • Diagnostiquer des anomalies du sein

  • Identifier les ganglions axillaires anormaux qui peuvent nécessiter une biopsie au trocart

  • Stade du cancer du sein

  • Évaluer les anomalies détectées par IRM ou la mammographie (p. ex., déterminer si elles sont solides ou kystique)

Une IRM peut être utilisée pour effectuer ce qui suit:

  • Diagnostiquer des anomalies du sein

  • Avant la chirurgie, déterminer avec précision la taille des tumeurs, l'envahissement de la paroi thoracique et le nombre de tumeurs

  • Identifier des ganglions lymphatiques axillaires anormaux (afin de déterminer le stade du cancer du sein)

Chez la femme à risque élevé de cancer du sein (p. ex., porteuse d'une mutation d'un gène BRCA ou qui a un risque à vie calculé de cancer du sein ≥ 15 à 20%), le dépistage doit comprendre, une IRM en plus d'un examen clinique des seins et d'une mammographie. L'IRM n'est pas indiquée pour le dépistage des femmes présentant une augmentation moyenne ou légère du risque relatif.

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