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Bilan des troubles du sein

Par Mary Ann Kosir, MD, Wayne State University School of Medicine; Walt Breast Center, Karmanos Cancer Institute

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Les symptômes mammaires (p. ex., tuméfactions, écoulements mamelonnaires) sont fréquents, représentant > 15 millions de consultations médicales/an. Bien que > 90% des symptômes aient une origine bénigne, le cancer du sein est toujours une préoccupation. Le cancer du sein est fréquent et peut mimer une affection bénigne. L'approche face à tout symptôme mammaire est donc d'exclure formellement un cancer.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse doit porter sur les points suivants:

  • Durée des symptômes

  • Relation entre les symptômes, les menstruations et la grossesse

  • Existence et type de douleur, écoulements et anomalies cutanées

  • Prise de médicaments, y compris la prise d'hormones

  • Les antécédents personnels et familiaux de cancer du sein

  • Date et résultats de la dernière mammographie

Examen des seins

Les principes de l'examen clinique sont les mêmes pour le médecin et pour la patiente. On recherche une asymétrie dans la forme des seins, une rétraction mamelonnaire, une voussure, une ride ou un méplat cutané (v. Examen des seins A et B pour les positions habituelles). Bien que les asymétries de taille des seins soient fréquentes, chaque sein doit avoir des contours réguliers. Un cancer sous-jacent est parfois dépisté en demandant à la patiente d'appuyer les 2 mains sur les hanches ou les paumes l'une contre l'autre placées devant soi (v. Examen des seins C et D). Dans ces positions, les muscles pectoraux sont contractés et cela fait apparaître une ride cutanée discrète dans le cas où une lésion tumorale a envahi le ligament de Cooper. Les mamelons sont pressés à la recherche d'un écoulement et afin d'en déterminer la source (p. ex., multiductale).

Examen des seins

Les positions d'examen sont patiente assise ou debout (A) avec les bras le long du corps; (B) avec les bras levés au-dessus de la tête, soulevant le fascia pectoral et les seins; (C) mains pressées fermement contre les hanches; ou (D) mains collées devant soi, en contractant les muscles pectoraux. (E) Palpation de l'aisselle; les bras positionnés comme illustré, pour relâcher les muscles pectoraux. (F) Patiente en décubitus dorsal avec un coussin sous l'épaule et le bras levé au-dessus de la tête du côté examiné. (G) Palpation du sein avec un mouvement circulaire du mamelon vers l'extérieur.

Les ganglions lymphatiques axillaires et sus-claviculaires sont plus aisément examinés chez une patiente assise ou debout (v. Examen des seins E). Soutenir le bras de la patiente pendant l'examen de l'aisselle permet un relâchement total et ainsi les ganglions profonds de l'aisselle peuvent être palpés.

Le sein est palpé lorsque la patiente est assise, lorsqu'elle est debout, lorsqu'elle place son bras homolatéral au-dessus de la tête et lorsqu'un coussin est placé sous son épaule homolatérale (v. Examen des seins F). La dernière position est également utilisée pour l’auto-examen du sein; la patiente examine le sein avec sa main controlatérale. Faire en sorte que la patiente se tourne sur un côté, afin que le sein examiné tombe médialement, permet de différencier une douleur du sein et de la paroi thoracique, car la paroi thoracique peut être palpée séparément du tissu mammaire.

Le sein doit être palpé avec la face palmaire des 2e, 3e et 4e doigts, lesquels se déplacent systématiquement avec un petit mouvement circulaire à partir du mamelon vers l’extérieur (v. Examen des seins G). La topographie et la taille (évaluées avec un pied à coulisse) de toute anomalie doivent être notées sur un schéma du sein qui fera partie du dossier de la patiente. Une description écrite de la consistance de l'anomalie et à quel point elle peut être distinguée du tissu mammaire environnant doit également être notée. La détection d'anomalies au cours de l'examen clinique peut signifier qu'une biopsie est nécessaire, même si une imagerie ne montre aucune anomalie.

Examens complémentaires

L'imagerie est utilisée pour le dépistage et l'évaluation des anomalies du sein.

La mammographie de dépistage est recommandée annuellement chez la femme de 50 ans et parfois annuellement ou q 2 ans chez la femme de 40 à 50 ans ( Cancer du sein : Dépistage). La mammographie est plus efficace chez la femme âgée car en vieillissant, le tissu fibro-glandulaire mammaire tend à être remplacé par du tissu adipeux, plus facilement discernable du tissu anormal. Des rx à faible dose des deux seins sont effectuées dans 1 (oblique) ou 2 plans (oblique et craniocaudal). Seulement 10 à 15% environ des anomalies détectées sont malignes. La précision de la mammographie dépend en partie des techniques utilisées et de l’expérience du radiologue; les résultats faussement négatifs peuvent dépasser 15%. Certains centres utilisent un traitement informatisé des images mammographiques numérisées afin d'améliorer la précision du diagnostic. De tels systèmes ne sont pas recommandés dans un dépistage de masse, mais ils semblent améliorer la sensibilité de détection des petits cancers par les radiologues.

La mammographie diagnostique est utilisée pour évaluer les masses, la douleur et les écoulements mamelonnaires. Elle peut déterminer la taille et la topographie d'une lésion et fournir des images des tissus environnants et des ganglions. La mammographie diagnostique requiert plus d'incidences que la mammographie de dépistage. Les vues comprennent des vues grossies et des vues de zones compression, qui permettent une meilleure visualisation des zones suspectes. La mammographie peut également être utilisée pour guider la biopsie et, après la chirurgie, pour l'imagerie du thorax et de la masse excisée afin de déterminer si l'excision est complète.

L'échographie peut être utilisée pour diagnostiquer les anomalies du sein et déterminer le stade d'un cancer du sein. Si la mammographie détecte une ou plusieurs masses, l'échographie permet d'approfondir leur évaluation (p. ex., pour déterminer si elles sont solides ou kystique). L'échographie est également utilisée pour évaluer les anomalies détectées par l'IRM. L'échographie peut être utilisée avant la classification par stade pour identifier les ganglions axillaires anormaux qui peuvent nécessiter une biopsie au trocart.

L'IRM permet de diagnostiquer des anomalies du sein et, avant toute chirurgie, de déterminer avec précision la taille de la tumeur, l'envahissement de la paroi thoracique et la nombre de tumeurs. L'IRM est également utilisée pour identifier des ganglions lymphatiques axillaires anormaux (afin de déterminer le stade du cancer du sein). Chez la femme à risque élevé de cancer du sein (p. ex., porteuse d'une mutation d'un gène BRCA ou qui a un risque à vie calculé de cancer du sein ≥ 15 à 20%), le dépistage doit comprendre, une IRM en plus d'un examen clinique des seins et d'une mammographie. L'IRM n'est pas indiquée pour le dépistage des femmes présentant une augmentation moyenne ou légère du risque relatif.

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