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Cancer du sein

Par Mary Ann Kosir, MD, Wayne State University School of Medicine; Walt Breast Center, Karmanos Cancer Institute

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Le cancer du sein implique la plupart du temps les cellules glandulaires des canaux ou des lobules du sein. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte à l'examen clinique ou lors d'une mammographie de dépistage. Le diagnostic est confirmé par biopsie. Le traitement comprend habituellement une exérèse chirurgicale, souvent accompagnée d'une radiothérapie avec ou sans chimiothérapie adjuvante et/ou hormonothérapie.

Environ 232 000 nouveaux cas de cancer du sein invasif et près de 40 000 décès qui lui sont liés sont attendus en 2013. En outre, on s'attend à environ 64 000 nouveaux cas de cancer du sein en 2013. Le cancer du sein est la 2e cause la plus fréquente de décès par cancer chez la femme (après le cancer du poumon). Le cancer du sein chez l'homme représente < 1% des cas; chez l'homme les symptômes cliniques, le diagnostic et la prise en charge sont les mêmes, bien que les hommes tendent à consulter plus tardivement.

Facteurs de risque

Aux USA, le risque cumulatif de développer un cancer du sein est de 12% (1/8) à l’âge de 95 ans et le risque d’en mourir est d’environ 4%. Le risque le plus important se situe après l'âge de 60 ans ( Risques de cancer du sein). Ces statistiques peuvent être trompeuses car la majeure partie des individus décède avant l'âge de 95 ans, et le risque cumulatif de développer un cancer sur une période de 20 ans est très inférieur.

Risques de cancer du sein

Âge (ans)

Risque qu'un cancer du sein soit diagnostiqué (%)

Risque qu'un cancer du sein soit diagnostiqué (ou de décéder de cancer du sein) (%)

En 10 ans

En 20 ans

En 30 ans

30

0,4 (0,1)

1,9 (0,6)

4,2 (1,2)

12,5 (2,8)

40

1,5 (0,5)

3,8 (1,1)

7,1 (2,0)

12,3 (2,8)

50

2,4 (0,7)

5,7 (1,6)

8,8 (2,6)

11,2 (2,7)

60

3,6 (1,0)

6,9 (2,0)

8,9(2,6)

9,4 (2,4)

70

3,8 (1,2)

6,1 (1,9)

6,7 (2,0)

Basé sur cancer.gov web site. Consulté le 15 Septembre 2013.

Les facteurs qui peuvent influencer le risque de cancer du sein sont les suivants:

  • Anamnèse familiale: un antécédent familial de cancer du sein chez un parent du 1er degré (mère, sœur, fille) augmente de 2 à 3 fois le risque de développer un cancer, mais un antécédent chez des parents plus éloignés n'augmente que légèrement ce risque. Quand 2 ou plusieurs parents au 1er degré ont eu un cancer du sein, le risque peut être multiplié par 5 ou 6.

  • Gène du cancer du sein: environ 5% des femmes atteintes d’un cancer du sein sont porteuses d’une mutation d’un des 2 gènes connus du cancer du sein BRCA1 ou BRCA2. Si des apparentés de ces femmes portent également ces gènes, leur risque de développer un cancer du sein est de 50 à 85%. Les femmes qui ont une mutation du gène BRCA1 ont également un risque de développer dans leur vie un cancer de l'ovaire de l'ordre de 20 à 40%; le risque chez la femme porteuse d'une mutation du gène BRCA2 est plus faiblement augmenté. Les femmes sans antécédents familiaux de cancer du sein chez au moins 2 parents du 1er degré ont peu de chances de porter des mutations de ces gènes et un dépistage n'est donc pas nécessaire pour les mutations de BRCA1 et de BRCA2. Les hommes qui portent une mutation du gène BRCA2 ont également un risque augmenté de développer une tumeur maligne du sein. Ces gènes sont plus fréquents chez les juifs Ashkénazes. Les femmes qui ont des mutations de BRCA1 ou de BRCA2 relèvent d'une surveillance plus rapprochée ou de mesures préventives, telles que la prise de tamoxifène ou de raloxifène ou une double mastectomie prophylactique.

  • Anamnèse personnelle: les antécédents de cancer du sein in situ ou invasif augmentent le risque. Le risque de développer un cancer au niveau du sein controlatéral après une mastectomie est de près de 0,5 à 1%/an lors du suivi.

  • Anamnèse gynécologique: une ménarche précoce, une ménopause tardive ou une première grossesse tardive augmentent le risque. Les femmes qui ont eu leur première grossesse après l'âge de 30 ans présentent un risque plus élevé que les nullipares.

  • Modifications des seins: les antécédents de lésion ayant nécessité une biopsie augmentent légèrement le risque. Les femmes porteuses de tuméfactions mammaires multiples mais sans confirmation de haut risque histologique ne doivent pas être considérées comme à risque. Les lésions bénignes susceptibles d'augmenter légèrement le risque de cancer invasif du sein comprennent le fibroadénome complexe, les hyperplasies modérées ou florides (avec ou sans atypie), l'adénose sclérosante et le papillome. Le risque est environ 4 ou 5 fois supérieur à la moyenne en cas d'hyperplasie canalaire ou lobulaire atypique et environ 10 fois plus élevé en cas d'antécédents familiaux de cancer du sein invasif chez des parents au 1er degré. Une forte densité mammaire en mammographie est associée à un risque accru de cancer du sein.

  • Le carcinome lobulaire in situ: le carcinome lobulaire in situ augmente le risque de carcinome invasif des deux seins d'environ 25 fois; ce carcinome invasif se développe annuellement chez environ 1 à 2% des patientes qui ont un carcinome lobulaire in situ.

  • Prise de contraceptifs oraux: la prise de contraceptifs oraux augmente très légèrement le risque (d'environ 5 cas de plus pour 100 000 femmes). Le risque augmente principalement pendant les années d'utilisation des contraceptifs et baisse au cours des 10 ans suivant l'interruption. Le risque est plus élevé chez la femme qui a commencé à prendre des contraceptifs oraux avant l'âge de 20 ans (bien que le risque absolu reste très faible).

  • Traitement hormonal: un traitement hormonal substitutif de la ménopause (un œstrogène plus un progestatif) semble augmenter modestement le risque après seulement 3 ans de traitement ( Ménopause : Hormonothérapie). Après 5 ans d’utilisation, l’augmentation du risque est d’environ 7 ou 8 cas pour 10 000 femmes par année d’utilisation (environ 24% d’augmentation du risque relatif). L'utilisation d'œstrogènes seuls ne semble pas augmenter le risque de cancer du sein. Les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (p. ex., raloxifène) réduisent le risque de cancer du sein.

  • Radiothérapie: la radiothérapie avant l'âge de 30 ans augmente le risque. La radiothérapie thoracique des lymphomes de Hodgkin multiplie le risque de cancer du sein par 4 environ au cours des 20 à 30 années qui suivent.

  • Alimentation: le régime alimentaire peut jouer un rôle dans le développement et la croissance des cancers du sein, mais il n’existe aucune preuve concluante concernant les effets d’un quelconque régime alimentaire particulier (p. ex., contenant un taux élevé de lipides). Les femmes obèses ménopausées présentent un risque accru, mais il n'y a pas de preuves qu'une modification de régime alimentaire diminue le risque. Chez la femme obèse qui a encore des menstruations plus tardivement qu'à la normale, le risque peut être abaissé.

Anatomopathologie

La plupart des cancers du sein sont des tumeurs épithéliales qui se développent à partir des membranes cellulaires des canaux ou des lobules; moins fréquents sont les cancers développés à partir des cellules du stroma (p. ex., angiosarcome, sarcomes primitifs, tumeur phyllode). Les cancers sont classés en carcinomes in situ et invasifs.

Le carcinome in situ est une prolifération des cellules cancéreuses dans les canaux ou les lobules sans envahissement du tissu conjonctif. Il existe 2 types:

  • Carcinome canalaire in situ: environ 85% des carcinomes in situ sont de ce type. Le carcinome canalaire in situ n'est généralement détecté que par mammographie. Il peut impliquer une petite ou une grande surface du sein; si une large zone est impliquée, des foyers invasifs microscopiques peuvent se développer au fil du temps.

  • Le carcinome lobulaire in situ: cette lésion non palpable est généralement découverte par biopsie; il est rarement visualisé par la mammographie. Le carcinome lobulaire in situ est souvent bilatéral et multifocal. Il n'est pas malin, mais il augmente le risque de développer un carcinome invasif dans les deux seins.

Les carcinomes invasifs sont principalement des adénocarcinomes. Environ 80% sont de type canalaire infiltrant; la plupart des cas restants sont lobulaires infiltrants. Les carcinomes médullaires, mucineux et tubuleux sont des formes rares. Le carcinome mucineux tend à se développer chez les femmes plus âgées et sa croissance est lente. Les femmes qui présentent ces types de cancer du sein ont un bien meilleur pronostic que les femmes qui ont d'autres types de cancer du sein invasif.

Le cancer du sein inflammatoire est, un cancer souvent fatal à croissance rapide. Les cellules cancéreuses bloquent les vaisseaux lymphatiques dans la peau du sein, faisant que le sein semble inflammé. Habituellement, le cancer du sein inflammatoire se propage aux ganglions lymphatiques de l'aisselle. Les ganglions lymphatiques sont palpés comme des boules dures. Cependant, souvent aucune masse n'est ressentie dans le sein lui-même car ce cancer est diffus dans tout le sein.

La maladie de Paget du mamelon (à ne pas confondre avec la maladie osseuse également appelée maladie de Paget) est une forme de carcinome canalaire in situ qui s'étend dans la couche dermique du mamelon et de l'aréole et se manifeste par une lésion cutanée (p. ex., un eczémateuse ou une lésion psoriaforme, Maladie de Paget du mamelon). Des cellules malignes caractéristiques appelées cellules de Paget sont présentes dans l'épiderme. Les femmes qui ont une maladie de Paget du mamelon ont souvent cancer invasif sous-jacent ou in situ.

Physiopathologie

Le cancer du sein s'étend localement et se dissémine initialement aux ganglions lymphatiques régionaux et/ou par voie hématogène. Le cancer du sein métastatique peut affecter presque tous les organes du corps, le plus souvent, les poumons, le foie, les os, le cerveau et la peau.

La plupart des métastases cutanées apparaissent dans la région de la chirurgie mammaire; les métastases du cuir chevelu sont également fréquentes. Le cancer du sein métastatique se développe souvent des années ou des décennies après le diagnostic et les traitements initiaux.

les récepteurs des œstrogènes et de la progestérone, présents dans certains cancers du sein, sont des récepteurs hormonaux nucléaires qui favorisent la réplication de l'ADN et la division cellulaire lorsque les hormones appropriées se lient à eux. Ainsi, les médicaments qui bloquent ces récepteurs peuvent être utiles dans le traitement des tumeurs possédant ces récepteurs. Environ 2/3 des patientes ménopausées ont des tumeurs à récepteurs des œstrogènes positifs (ER+). L'incidence des tumeurs ER+ est moins élevée avant la ménopause.

Un autre récepteur cellulaire est la protéine récepteur du facteur de croissance épidermique humain 2 (Human Epidermal Growth Factor receptor, HER2; également nommé HER2/neu ou ErbB2); sa présence est corrélée à un moins bon pronostic quel que soit le stade du cancer.

Symptomatologie

De nombreux cancers du sein sont détectés par la patiente du fait de la présence d'une tuméfaction ou à l'occasion d'un examen clinique ou d'une mammographie de routine. Les symptômes les moins fréquemment observés sont des douleurs ou une hypertrophie des seins ou un épaississement d'origine inconnue du sein.

La maladie de Paget du mamelon se manifeste par des modifications cutanées, comprenant un érythème, des croûtes, des desquamations et des écoulements; ces changements paraissent habituellement si bénins que la patiente n’en tient pas compte, ce qui retarde le diagnostic d'un an ou plus. Environ 50% des patientes qui présentent la maladie de Paget du mamelon ont initialement une masse palpable.

Quelques patientes qui ont un cancer du sein ont également des signes de maladie métastatique (p. ex., fracture pathologique, dysfonctionnement pulmonaire).

Un signe fréquent à l'examen clinique est une masse volumineuse ou asymétrique, une masse nettement différente du tissu mammaire environnant. Les modifications fibreuses diffuses dans un quadrant du sein, habituellement le quadrant supéro-externe, sont plus caractéristiques des pathologies bénignes; un épaississement légèrement plus ferme dans un sein mais pas l'autre peut être un signe de cancer.

Les cancers du sein plus avancés sont caractérisés par la fixation de la masse à la paroi thoracique ou à la peau sous-jacente, par des ulcérations ou des nodules satellites dans la peau ou par l'accentuation de la granulation habituelle de la peau résultant d'un œdème cutané provoqué par l'envahissement des vaisseaux lymphatiques dermiques (dénommé peau d'orange). Des ganglions axillaires volumineux ou fixés suggèrent une extension de la tumeur, de même que les adénopathies sus- ou sous-claviculaires.

Le cancer inflammatoire du sein est caractérisé par une peau d'orange, un érythème et une augmentation du volume du sein, souvent en l'absence de tuméfaction, et son évolution est particulièrement agressive.

Dépistage

Le dépistage comprend la mammographie et un examen clinique du sein par des professionnels de santé, une IRM (chez les patientes à haut risque), et un auto-examen mensuel des seins.

La mammographie annuelle est recommandée chez la femme de 50 ans; elle réduit la mortalité de 25 à 35% dans cette classe d’âge. La mammographie est plus efficace chez la femme âgée en partie parce qu'en vieillissant, le tissu fibro-glandulaire mammaire tend à être remplacé par du tissu adipeux, plus facilement distinguable du tissu anormal. Cependant, la nécessité de ce dépistage chez la femme entre 40 et 50 ans reste controversée; les recommandations comprennent une mammographie annuelle (American Cancer Society), une mammographie q 1 à 2 ans (National Cancer Institute) et aucune mammographie périodique (American College of Physicians). Les préoccupations au sujet d'un dépistage trop précoce ou trop répété concernent l'augmentation de l'exposition au rayonnement et le risque de surdiagnostic des tumeurs (p. ex., cancer canalaire in situ) qui pourraient ne jamais évoluer en cancer invasif. Un jeune âge au moment de l'exposition aux radiations augmente le risque de cancer. Dans l'ensemble, la plupart des experts recommandent une mammographie de dépistage tous les 1 à 2 ans chez la femme âgée de 40 à 50 ans.

Seulement 10 à 15% environ des anomalies détectées sur la mammographie de dépistage résultent du cancer, et les faux-négatifs peuvent dépasser 15%. La précision dépend en partie des techniques utilisées et de l'expérience du radiologue. Certains centres utilisent une analyse informatique des images numériques de mammographie (mammographie numérique plein-champ) pour faciliter le diagnostic. Ces systèmes peuvent être légèrement plus sensibles dans les cancers invasifs chez la femme de < 50 ans lorsque les résultats sont interprétés par des radiologues, mais probablement pas lorsqu'ils sont analysés principalement par l'ordinateur.

L'examen clinique du sein fait partie des examens annuels chez la femme de > 35 ans; il permet de détecter de 7 à 10% des cancers non vus sur la mammographie. Aux USA, l'examen clinique du sein complète plutôt qu'il ne remplace la mammographie de dépistage. Cependant, dans certains pays où la mammographie est considérée comme trop coûteuse, l’examen clinique du sein est le seul moyen de dépistage; les rapports sur son efficacité dans ce rôle varie.

L'IRM est supposée être plus précise qu'un examen clinique du sein ou qu'une mammographie pour le dépistage des femmes à haut risque (p. ex., > 15%) de cancer du sein, telles que les femmes présentant une mutation du gène BRCA. Pour ces femmes, le dépistage doit comprendre une IRM ainsi qu'une mammographie et un examen clinique du sein. L'IRM a une sensibilité plus élevée mais peut être moins spécifique. La spécificité de l'IRM étant inférieure, elle n'est pas indiquée pour le dépistage des femmes à risque moyen ou faible.

L'auto-examen des seins seul n'a pas montré apporter de réduction de la mortalité, les preuves de son utilité sont discutées mais il est largement pratiqué. Un auto-examen des seins négatif pouvant inciter certaines femmes à renoncer à la mammographie ou à un examen clinique du sein, il convient d'insister sur la nécessité de cette procédure lorsque l'auto-examen des seins est enseigné. Les patientes doivent être informées qu'elles doivent réaliser l'auto-examen des seins chaque mois, le même jour. Chez la femme réglée, on recommande de réaliser l'examen 2 ou 3 j après la fin des menstruations parce que les seins sont moins susceptibles d'être douloureux et tendus.

Diagnostic

  • Dépistage par mammographie, examen des seins, échographie et/ou IRM

  • Biopsie avec dosage des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone et de la protéine HER2

Des examens complémentaires sont nécessaires afin de différencier les lésions bénignes des cancers. Un dépistage et un traitement précoces du cancer du sein améliorent le pronostic. Cette différenciation doit donc être faite avant que le bilan soit terminé.

Si l’on suspecte un cancer avancé d’après l’examen clinique, une biopsie doit être effectuée en premier; autrement, la prise en charge est la même que dans les cas des grosseurs du sein ( Masses mammaires (boules dans le sein) : Bilan). Toutes les lésions qui pourraient être cancéreuses doivent être biopsiées. Une mammographie bilatérale effectuée avant la biopsie permet de visualiser d'autres zones au niveau desquelles des biopsies doivent également être effectuées et fournira une référence pour le suivi ultérieur. Cependant, les résultats de la mammographie ne doivent pas dissuader d'effectuer la biopsie si la décision repose sur les signes cliniques.

Biopsie

Biopsie percutanée au trocart est préférable à la biopsie chirurgicale. La biopsie au trocart peut être guidée par l'imagerie ou la palpation (à main levée). Systématiquement, des biopsies stéréotaxiques (biopsie par aspiration sous contrôle mammographique effectuée en 2 plans et analysée par ordinateur pour produire une image en 3D) ou sous échoguidage sont effectuées pour améliorer la précision. Les clips sont placés au niveau du site de biopsie pour l'identifier. Si biopsie au trocart n'est pas possible (p. ex., si la lésion est trop postérieure), une biopsie chirurgicale peut être effectuée; un fil guide est inséré, sous guidage par imagerie, pour permettre d'identifier le site de biopsie. Tout fragment de peau associé à un prélèvement biopsique doit être examiné, car des cellules cancéreuses peuvent être détectées dans les vaisseaux lymphatiques dermiques.

Le prélèvement doit être radiographié et la radiographie doit être comparée avec la mammographie effectuée avant la biopsie pour déterminer si la totalité de la lésion a été enlevée. Une nouvelle mammographie effectuée quand le sein n'est plus douloureux, habituellement 6 à 12 semaines après la biopsie, confirme l'exérèse de la lésion.

Bilan après diagnostic du cancer

Après le diagnostic du cancer, l'évaluation est habituellement effectuée en consultation avec un oncologue, qui permet de déterminer lesquels des nombreux tests possibles sont nécessaires pour un patient spécifique.

Une partie du prélèvement biopsique positif doit subir un dosage des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone et de la protéine HER2.

Les globules blancs doivent être testés pour les gènes BRCA1 et BRCA2 quand

  • Les antécédents familiaux comportent des cas multiples de cancer du sein précoce.

  • Des cancers de l'ovaire se développent chez les patientes qui présentent des antécédents familiaux de cancer du sein ou des ovaires.

  • Des cancers du sein et des ovaires se développent chez les mêmes patientes.

  • Les patientes ont des origines juives Ashkénazes.

  • L'anamnèse familiale comprend un seul cas de cancer du sein masculin.

  • Le cancer du sein se développe à un âge < 45 ans.

  • Le cancer n'a pas de récepteurs des œstrogènes ou de la progestérone ni de surexpression de la protéine HER2 (cancer du sein triple négatif).

Une rx thorax, une NFS, un bilan hépatique et une calcémie sérique doivent être effectués afin de détecter toute maladie métastatique.

Un oncologue doit être consulté pour déterminer s'il convient e mesurer l'antigène carcinoembryonnaire sérum (CEA), l'antigène du cancer (CA) 15-3, ou le CA 27-29 et si une scintigraphie osseuse doit être effectuée. Certaines indications fréquentes de la scintigraphie osseuse sont les suivantes:

  • Tumeurs de > 2 cm

  • Douleurs osseuses

  • Atteinte ganglionnaire

  • Élévation des phosphatases alcalines ou de la calcémie

Une TDM abdominale est effectuée devant l'un des signes suivants:

  • Résultats anormaux du bilan hépatique

  • Hépatomégalie

  • Cancer localement avancé avec ou sans atteinte ganglionnaire axillaire

L'IRM est souvent utilisée par les chirurgiens lors de la planification préopératoire; elle peut déterminer avec précision la taille des tumeurs, l'envahissement de la paroi thoracique et le nombre de tumeurs.

Grade et classification par stade

Le grade est établi par l'examen histologique du prélèvement biopsique.

Le stade est évalué selon la classification TNM (tumeur, node [ganglion], métastase) ( Classification par stade du cancer du sein). Comme l'examen clinique et l'imagerie ont une faible sensibilité pour rechercher un envahissement ganglionnaire, le stade est précisé pendant l'intervention chirurgicale, lorsque les ganglions lymphatiques régionaux peuvent être évalués. Cependant, en présence de ganglions axillaires palpables anormaux, une cytoponction échographie préopératoire ou une biopsie guidée peuvent être effectuées. Si les résultats sont positifs, une dissection ganglionnaire axillaire est habituellement effectuée lors de la procédure chirurgicale radiale. Si les résultats sont négatifs, une biopsie du ganglion sentinelle, une procédure moins agressive, peut être effectuée à sa place.

Classification par stade du cancer du sein

Stade

Tumeur

Ganglion lymphatique régional/Métastases à distance

0

Tis

N0/M0

IA

T1*

N0/M0

IB

T0

N1mi/M0

T1*

N1mi/M0

IIA

T0

N1/M0

T1*

N1/M0

T2

N0/M0

IIB

T2

N1/M 0

T3

N0/M0

IIIA

T0

N2/M0

TI*

N2/M0

T2

N2/M0

T3

N1/M 0

T3

N2/M0

IIIB

T4

N0/M0

T4

N1/M 0

T4

N2/M0

IIIC

Tout T

N3/M0

IV

Tout T

Tout N/M 1

T1 comprend T1mi.

Ici, N1 exclut N1mi.

Tis = carcinome in situ ou maladie de Paget du mamelon sans tumeur (la maladie de Paget avec tumeur est classée selon taille de la tumeur); T1 = tumeur < 2 cm; T1 mi = 0,1 cm; T2 = tumeur > 2 mais < 5 cm; T3 = tumeur > 5 cm; T4 = toute taille avec extension à la paroi thoracique ou à la peau ou avec une ulcération ou des nodules cutanés ou un cancer inflammatoire. Les tumeurs plus volumineuses sont plus susceptibles d'atteindre les ganglions et confèrent également un moins bon pronostic indépendamment du statut ganglionnaire.

NX = ganglions à proximité non évaluables (p. ex., parce que retirés); N0 = aucune extension aux ganglions de proximité; N1 = atteinte de 1–3 ganglions bas ou mi-axillaires mobiles; N1mi = ganglions N1 avec micrométastases (> 0,2 mm et/ou 200 cellules, mais aucune de > 2 mm); N2 = un quelconque des éléments suivants:

  • Extension aux ganglions axillaire inférieurs ou médioaxillaires qui sont fixes ou libres

  • Extension aux ganglions mammaires internes mais pas aux ganglions axillaires tels que détectés par l'examen clinique ou l'imagerie

N3 = tumeur dans l'un des cas suivants:

  • Extension aux ganglions mammaires internes ainsi qu'aux ganglions axillaires tels que détectés par l'examen clinique ou l'imagerie

  • Extension aux ganglions sous-claviculaires

  • Extension aux ganglions sus-claviculaires

M0 = pas de métastase; M1 = métastases présentes.

Adapté d'après the American Joint Committee on Cancer, AJCC Cancer Staging Manual, Seventh Edition (2010). Springer New York, Inc.

Pronostic

Le pronostic à long terme dépend du stade de la tumeur ( Classification par stade du cancer du sein). L'envahissement ganglionnaire (comprenant le nombre et la localisation des ganglions) est corrélé à la survie sans récidive et à la survie globale mieux que tout autre facteur pronostique.

Le taux de survie à 5 ans (selon le National Cancer Center Data Base) dépend du stade du cancer:

  • Stade 0: 93%

  • Stades IA et IB: 88%

  • Stade IIA: 81%

  • Stade IIB: 74%

  • Stade IIIA: 67%

  • Stade IIIB: 41%

  • Stade IIIC: 49%

  • Stade IV: 15%

Un mauvais pronostic est associé aux facteurs suivants:

  • Jeune âge: le pronostic apparaît plus sombre chez les patientes diagnostiquées pour un cancer du sein au cours de la vingtaine et de la trentaine que chez les patientes diagnostiquées à l’âge mûr.

  • Tumeur primitive plus volumineuse: les tumeurs plus volumineuses sont plus susceptibles d'atteindre les ganglions et confèrent également un moins bon pronostic indépendamment du statut ganglionnaire.

  • Tumeur de haut grade: les patientes présentant des tumeurs faiblement différenciées ont un moins bon pronostic.

  • Absence des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone: les patientes dont les tumeurs sont ER+ (présence de récepteurs aux œstrogènes) ont un pronostic relativement meilleur et sont plus susceptibles de tirer un bénéfice d'une hormonothérapie. La présence de récepteurs à la progestérone peut également indiquer un meilleur pronostic. Les patientes dont la tumeur possède à la fois des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone peuvent avoir un meilleur pronostic que celles dont la tumeur ne possède que l'un de ces récepteurs, mais cet avantage n'est pas évident.

  • Présence de protéines HER2 : lorsque le gène HER2 (HER2/neu [erb-b2]) est amplifié, HER2 est surexprimé, ce qui augmente la croissance et la reproduction cellulaires et induit souvent la formation de cellules tumorales plus agressives. La surexpression de HER2 peut également être un facteur de risque indépendant de mauvais pronostic; elle peut aussi être associée à des grades histologiques élevés, à des tumeurs RE−, à une prolifération plus active, à une tumeur plus volumineuse, tous facteurs de mauvais pronostic.

  • Présence des gènes BRCA: quel que soit le stade, les patientes porteuses d'un gène BRCA1 ont un moins bon pronostic indépendamment du stade par rapport à celles atteintes de tumeurs sporadiques, peut être parce qu'elles sont plus souvent atteintes de cancers de haut grade avec récepteurs hormonaux négatifs. Les patientes porteuses d'un gène BRCA2 ont probablement le même pronostic que celles ne présentant pas ce gène à condition que les tumeurs aient des caractéristiques similaires. Le risque d’un 2e cancer du tissu mammaire résiduel est plus élevé lorsque la patiente présente un de ces gènes (pouvant aller jusqu’à 40%).

Traitement

  • Chirurgie

  • Habituellement, radiothérapie

  • Traitement systémique: traitement hormonal et/ou chimiothérapie

Dans la plupart des types de cancer du sein, le traitement implique la chirurgie, la radiothérapie et la thérapie systémique. Le choix du traitement dépend de la tumeur et des caractéristiques des patients. ( Traitement par type de cancer). Les recommandations pour la chirurgie évoluent.

Traitement par type de cancer

Type

Traitements possibles

Cancer canalaire in situ

Mastectomie

Le traitement consiste en une exérèse chirurgicale avec ou sans* radiothérapie

Carcinome lobulaire in situ

Surveillance avec examens réguliers et mammographies

Tamoxifène ou, pour certaines femmes ménopausées, raloxifène pour réduire le risque de cancer invasif

Mastectomie prophylactique bilatérale (rarement)

Stades I et II (stades initiaux) du cancer

Chimiothérapie préopératoire si la tumeur est > 5 cm ou si elle est fixée à la paroi thoracique

Chirurgie mammaire conservatrice pour enlever la tumeur et d'une partie de tissu avoisinant, suivie d'une radiothérapie

Parfois, mastectomie avec reconstruction mammaire

Chimiothérapie post-opératoire, hormonothérapie, trastuzumab ou une association, sauf chez certaines femmes ménopausées qui ont des tumeurs < 1 cm

Cancer stade III (localement avancé), dont le cancer du sein inflammatoire

Thérapie systémique pré-opératoire, habituellement chimiothérapie

Chirurgie mammaire conservatrice ou mastectomie, si la tumeur est résécable après traitement préopératoire

Mastectomie pour les cancers inflammatoires du sein

Habituellement, radiothérapie post-opératoire

Parfois, chimiothérapie post-opératoire et/ou hormonothérapie

Cancer stade IV (métastatique)

Si le cancer est symptomatique et multifocal, hormonothérapie, traitement d'ablation ovarienne, ou chimiothérapie

Si HER2 est surexprimé, trastuzumab

Dans le cas des métastases cérébrales, des récidives cutanées locales, ou isolées, ou des métastases osseuses symptomatiques, radiothérapie

En cas de métastases osseuses, bisphosphonates IV afin de réduire la perte osseuse et la douleur osseuse

Maladie de Paget du mamelon

Habituellement, identique aux autres types de lésion

Parfois, exérèse locale seule

Cancer du sein récidivant localement

Mastectomie, parfois précédée d'une chimiothérapie ou d'une hormonothérapie

Tumeurs phyllodes si malignes

Excision large

Mastectomie si la masse est importante ou l'histologie est en faveur d'un cancer

*Une exérèse large peut être utilisée seule, notamment si la lésion est < 2,5 cm et le type histologiquement favorable ou par exérèse large plus radiothérapie quand la taille et les caractéristiques histologiques sont moins favorables.

Chirurgie

En cas de cancer invasif, le taux de survie ne diffère pas significativement selon que l'on effectue une mastectomie ou que l'on a recours à une chirurgie mammaire conservatrice associée à une radiothérapie. La chirurgie mammaire conservatrice comprend la tumorectomie large et la quadrantectomie ( Chirurgie du cancer du sein). La préférence de la patiente peut donc déterminer le choix du traitement dans la limite du possible. Le principal avantage d'une chirurgie mammaire conservatrice associée à une radiothérapie est qu'elle est moins invasive et qu'elle fournit une opportunité de conserver le sein. Chez 15% des patientes ainsi traitées, les résultats esthétiques sont excellents. Cependant, la nécessité d'une résection totale de la tumeur avec une marge saine est plus importante que les considérations esthétiques.

Avec les deux types de chirurgie, les ganglions lymphatiques axillaires sont typiquement évalués. Les méthodes comprennent le curage axillaire ganglionnaire et la biopsie du ganglion sentinelle lymphatique. Le curage axillaire ganglionnaire est une procédure assez extensive qui consiste en l'ablation d'autant de ganglions axillaires que possible; les effets indésirables, en particulier le lymphœdème, sont fréquents. Le curage axillaire ganglionnaire fait partie des procédures de mastectomie. Cependant, dans la chirurgie mammaire conservatrice, aujourd'hui la plupart des médecins effectuent d'abord une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle, à moins que la biopsie de ganglions cliniquement suspects n'ait détecté un cancer. Le curage axillaire ganglionnaire systématique n'est pas justifié, l'intérêt principal du curage ganglionnaire axillaire étant diagnostique et non thérapeutique et parce que la biopsie du ganglion sentinelle a une sensibilité ≥ 95% pour l'atteinte des ganglions axillaires. Pour effectuer la biopsie du ganglion sentinelle, un colorant bleu et/ou un colloïde radioactif est injecté autour du sein et une sonde gamma (dans le cas du colorant, inspection directe) est utilisée pour localiser les ganglions dans lesquels la substance se draine. Comme ces ganglions sont les premiers à recevoir les traceurs, ils sont considérés comme les plus susceptibles de recevoir des cellules métastatiques et sont ainsi appelés ganglions sentinelles. Si l'un des ganglions sentinelles contient des cellules cancéreuses, un curage axillaire ganglionnaire peut être nécessaire, en fonction de nombreux facteurs tels que le stade tumoral, l'état des récepteurs hormonaux, le nombre de ganglions impliqués, et les caractéristiques du patient. Certains chirurgiens effectuent une analyse des coupes congelées lors d'une biopsie du ganglion sentinelle et demandent l’autorisation de la patiente avant un curage axillaire ganglionnaire au cas où les ganglions seraient positifs; d’autres attendent les résultats anatomopathologiques standards et effectuent un curage axillaire ganglionnaire en tant que 2ème procédure si nécessaire.

Chirurgie du cancer du sein

La chirurgie pour cancer du sein comporte 2 options principales:

  • La chirurgie mammaire conservatrice, qui comprend une tumorectomie (exérèse d'une petite quantité du tissu environnant normal), l'exérèse large ou la mastectomie partielle (quantité un peu plus importante de tissu environnant normal) et la quadrantectomie (ablation d'un 1/4 du sein)

  • Mastectomie (ablation de tout le sein)

Certains médecins utilisent la chimiothérapie préopératoire pour réduire les dimensions de la tumeur avant la chirurgie et la radiothérapie; ainsi, certaines patientes qui, autrement, auraient nécessité une mastectomie peuvent parfois bénéficier d'une chirurgie mammaire conservatrice. Des données préliminaires indiquent que cette approche n'affecte pas la survie globale.

La radiothérapie après mastectomie réduit significativement l'incidence des récidives locales au niveau de la paroi thoracique et dans les ganglions lymphatiques régionaux et peut améliorer la survie globale en cas de tumeurs primitives de >5 cm ou d'atteinte de 4 ganglions lymphatiques axillaires. Les effets indésirables de la radiothérapie sont habituellement transitoires et légers (p. ex., asthénie, modifications cutanées). Les effets indésirables plus tardifs (p. ex., lymphœdème, plexopathie brachiale, pneumopathie radique, lésions costales, cancers secondaires, toxicité cardiaque) sont plus rares.

Le drainage lymphatique réduit du bras homolatéral se produit souvent après l'ablation de ganglions axillaires (curage axillaire ganglionnaire ou biopsie du ganglion sentinelle) ou une radiothérapie, entraînant parfois un gonflement important en raison d'un lymphœdème. L'ampleur de l'effet est à peu près proportionnelle au nombre de ganglions prélevés; ainsi, la biopsie du ganglion sentinelle provoque moins de lymphœdème que le curage axillaire ganglionnaire. Cependant, même avec une biopsie du ganglion sentinelle, il y a un risque à vie de 6% de lymphœdème. Pour réduire le risque de lymphœdème, les praticiens évitent habituellement d'administrer des perfusions IV. Éviter la mesure de la PA et la ponction veineuse homolatérales est parfois également recommandé, même si les preuves à l'appui sont minimes.

Si un lymphœdème se développe, un thérapeute spécialement formé devra le traiter. Des techniques spéciales de massage 1 ou 2 fois/j permettent de drainer le liquide des zones congestionnées vers les lymphatiques fonctionnels; un bandage à faible allongement est appliqué immédiatement après le drainage manuel, et les patientes doivent faire de l'exercice quotidiennement comme prescrit. Une fois le lymphœdème guéri, généralement en 1 à 4 semaines, la patiente continue à s'entraîner quotidiennement et un bandage est appliqué chaque nuit sur le membre atteint, à vie.

Les procédures reconstructives comprennent

  • L'utilisation d'un expandeur de tissu et pose d'un implant définitif au silicone ou au sérum physiologique par la suite.

  • Le transfert de lambeau musculaire en utilisant le grand dorsal ou la partie inférieure du rectus abdominis inférieur

  • La création d'un lambeau libre en anastomosant le gluteus maximus aux vaisseaux mammaires internes

Traitement systémique adjuvant

La patiente présentant un carcinome lobulaire in situ est traitée par tamoxifène oral quotidiennement. Chez la femme ménopausée, le raloxifène représente une alternative.

En cas de cancer invasif, la chimiothérapie ou le traitement hormonal sont habituellement débutés peu après l’intervention chirurgicale et poursuivis pendant des mois voire des années; ces thérapies retardent ou préviennent la récidive dans presque tous les cas et prolongent la survie dans certains. Cependant, certains spécialistes considèrent que ces méthodes ne sont pas nécessaires dans le cas de nombreuses tumeurs < 1 cm sans atteinte ganglionnaire (en particulier chez la patiente ménopausée) parce que le pronostic est déjà excellent. Dans le cas de tumeurs de > 5 cm, un traitement systémique adjuvant peut être démarré avant la chirurgie.

La diminution relative du risque de récidive et de décès associé à une chimiothérapie ou à un traitement hormonal est la même quel que soit le stade clinique de la tumeur. Ainsi, le bénéfice absolu est plus important chez la patiente présentant un plus grand risque de récidive ou de décès (c.-à-d., une diminution de 20% du risque relatif réduit le risque de récidive de 10 à 8% et un taux de 50%, à 40%). La chimiothérapie adjuvante réduit la mortalité moyenne (risque relatif) en moyenne de 25 à 35% chez les femmes non ménopausées; chez les patientes ménopausées, la réduction n’est qu’environ de la moitié (9 à 19%), et le bénéfice absolu en termes de survie à 10 ans est très inférieur.

La patiente ménopausée qui a une tumeur ER – tire le maximum de bénéfice de la chimiothérapie adjuvante ( Traitement systémique adjuvant préféré du cancer du sein*). Pour les tumeurs ER+ et les tumeurs invasives sans envahissement ganglionnaire, les tests génomiques prédictifs du cancer du sein primitif sont de plus en plus utilisés pour déterminer si une chimiothérapie d'association ou une thérapie hormonale seule est indiquée.

Traitement systémique adjuvant préféré du cancer du sein*

Ganglions axillaires

Préménopausées

Ménopausiques

ER+

ER −

ER+

ER −

Négatifs

Tamoxifène associé ou non à la chimiothérapie

Chimiothérapie

Un inhibiteur de l'aromatase ou tamoxifène (ou raloxifène) avec ou sans chimiothérapie

Chimiothérapie

Positifs

Chimiothérapie (avec ou sans taxane) plus tamoxifène

Chimiothérapie (dont un taxane)

Chimiothérapie (avec ou sans taxane) en plus d'un inhibiteur de l'aromatase ou du tamoxifène (ou raloxifène)

Chimiothérapie (dont un taxane)

*Pour tous les protocoles qui comprennent une chimiothérapie, l'intégration dans un essai clinique est souvent envisagée.

Le traitement des tumeurs sans envahissement ganglionnaire dépend également de la taille et du grade de la tumeur.

ER = récepteur œstrogénique (estrogen receptor).

Les protocoles de chimiothérapie d'association sont plus efficaces qu'un seul médicament. Les protocoles à posologie intensive pendant 4 à 6 mois sont préférés; dans ces protocoles, le temps entre les doses est inférieur à celui des protocoles à dose standard. Il existe de nombreux protocoles: un protocole couramment utilisé est l'ACT (doxorubicine plus cyclophosphamide suivis de paclitaxel). Les effets indésirables aigus dépendent du protocole mais comprennent habituellement des nausées, des vomissements, une mucite, une asthénie, une alopécie, une neutropénie et une thrombopénie. Les facteurs de croissance qui stimulent la moelle osseuse (p. ex., filgrastime, pegfilgrastime) sont couramment utilisés pour réduire le risque de fièvre et d'infection dû à la chimiothérapie. Les effets indésirables à long terme de la plupart de ces protocoles sont rares; la mort par infection ou hémorragie est rare (< 0,2%).

Une chimiothérapie à haute dose associée à une transplantation de la moelle osseuse ou de cellules-souches n’offre aucun avantage thérapeutique par rapport au traitement standard et ne doit pas être utilisée.

Si les tumeurs surexpriment HER2 (HER2+), ajouter l'Ac monoclonal humanisé trastuzumab à la chimiothérapie apporte un avantage substantiel. Le trastuzumab est habituellement poursuivi pendant un an, bien que la durée optimale du traitement soit inconnue. Un potentiel effet indésirable sérieux est une diminution de la fraction d'éjection cardiaque.

L'efficacité des traitements hormonaux (p. ex., tamoxifène, raloxifène, inhibiteurs de l'aromatase) est maximale lorsque les tumeurs ont des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone, presque identique lorsqu'elles n'ont que des récepteurs aux œstrogènes, mais minime lorsqu'elles n'ont que des récepteurs à la progestérone et absente lorsqu'elles n'ont aucun récepteur. En cas de tumeurs ER+, en particulier de tumeurs à faible risque, un traitement hormonal peut être indiqué au lieu de la chimiothérapie.

  • Tamoxifène: le tamoxifène se lie compétitivement aux récepteurs œstrogènes de façon très efficace. Le tamoxifène adjuvant pendant 5 ans réduit la mortalité annuelle de près de 25% chez la femme non ménopausée ou ménopausée en dépit de l’atteinte des ganglions axillaires; un traitement de 2 ans n’est pas aussi efficace. Si les tumeurs possèdent des récepteurs des œstrogènes, le traitement à 10 ans semble prolonger la survie et réduire le risque de récidive comparativement au traitement à 5 ans. Le tamoxifène peut entraîner ou exacerber les symptômes de ménopause mais il réduit l'incidence de cancer du sein controlatéral et réduit le taux de cholestérolémie. Le tamoxifène augmente la densité osseuse chez les femmes ménopausées et peut réduire le risque de fractures et de cardiopathie ischémique. Cependant, il augmente significativement le risque de cancer de l’endomètre; l’incidence rapportée est de 1% chez la femme ménopausée après 5 ans d’utilisation. Ainsi, si l'on constate des pertes vaginales légères ou des hémorragies chez ces femmes, un dépistage du cancer de l'endomètre doit être pratiqué ( Cancer de l'endomètre). Cependant, l'amélioration de la survie chez la femme atteinte de cancer du sein est de loin plus importante que l'augmentation du risque de décès par cancer de l'endomètre. Le risque de thrombose veineuse est également accru. Le raloxifène, bien qu'indiqué en prévention, n'est pas indiqué pour le traitement.

  • Inhibiteurs de l'aromatase: les inhibiteurs de l’aromatase (anastrozole, exémestane, létrozole) bloquent la production périphérique d’œstrogènes chez la femme ménopausée. Il a été récemment démontré que les inhibiteurs de l'aromatase étaient plus efficaces que le tamoxifène et ceux-ci sont le traitement de choix des cancers du sein au stade précoce chez la patiente ménopausée à récepteurs positifs. Le létrozole peut être utilisé chez la femme ménopausée qui a terminé le tamoxifène. La durée optimale de traitement par inhibiteur de l'aromatase est incertaine.

Maladie métastatique

Tout signe de métastase impose un bilan immédiat. Le traitement des métastases augmente la survie médiane de 6 mois ou plus. Ces traitements (p. ex., la chimiothérapie), bien que relativement toxiques peuvent atténuer les symptômes et améliorer la qualité de vie. La décision de subir un tel traitement peut donc être très personnelle.

Le choix de la thérapie repose sur:

  • Le statut des récepteurs hormonaux de la tumeur

  • La longueur de l'intervalle sans maladie (d'une rémission à la manifestation des métastases)

  • Le nombre de sites métastatiques et les organes touchés

  • Statut ménopausique de la patiente

Une hormonothérapie systémique ou une chimiothérapie est habituellement utilisée pour traiter la maladie métastatique symptomatique. La patiente présentant initialement des métastases multiples en dehors du SNC recevra initialement un traitement systémique. Si les métastases sont asymptomatiques, il n'existe aucune preuve que le traitement augmente considérablement la survie, alors qu'il peut réduire la qualité de la vie.

Le traitement hormonal est préféré à la chimiothérapie en cas de tumeurs ER+, d'intervalle sans maladie de > 2 ans ou de maladie ne mettant pas en jeu le pronostic vital. Chez la femme non ménopausée, le tamoxifène est souvent utilisé en premier. Des alternatives raisonnables sont l'ablation des ovaires, par chirurgie, irradiation ou l'emploi de luteinizing-releasing hormone (p. ex., buséréline, goséréline, leuprolide). Certains experts associent l'ablation des ovaires avec le traitement par tamoxifène ou inhibiteurs de l'aromatase. Les inhibiteurs de l'aromatase sont de plus en plus utilisés en tant que traitement hormonal primaire chez la femme ménopausée. Si le cancer réagit dans un premier temps au traitement hormonal mais évolue quelques mois ou quelques années plus tard, des formes additionnelles de traitement hormonal (p. ex., les progestatifs, l'anti-œstrogène fulvestrant) peuvent être utilisées successivement jusqu'à ce qu'aucune réponse ne soit observée.

Les médicaments cytotoxiques les plus efficaces dans le traitement du cancer du sein métastatique sont la capécitabine, la doxorubicine (dont sa formulation liposomale), la gemcitabine, les taxanes paclitaxel et docétaxel et la vinorelbine. Le taux de réponse à une association de médicaments est supérieur à celui d'un médicament seul, mais la survie n'est pas améliorée et la toxicité est augmentée. Ainsi, certains cancérologues utilisent les médicaments les uns après les autres en séquence.

Dans le cas des tumeurs qui surexpriment HER2, le trastuzumab est efficace dans le traitement et le contrôle des localisations métastatiques viscérales. Il est utilisé seul ou associé à un traitement hormonal ou à une chimiothérapie. Le lapatinib est de plus en plus utilisé. Son rôle est en évolution.

La radiothérapie seule peut être utilisée pour le traitement de lésions osseuses isolées, symptomatiques ou de récidives locales au niveau cutané non opérables. La radiothérapie est le traitement le plus efficace des métastases cérébrales, permettant parfois un contrôle à long terme.

Les bisphosphonates IV (p. ex., pamidronate, zolédronate) diminuent la douleur osseuse et la perte osseuse et permettent d'éviter ou de retarder les complications dues à des métastases osseuses. Environ, 10% des patientes présentant des métastases osseuses finissent par développer une hypercalcémie, qui peut également être traitée par bisphosphonates IV.

Prévention

La chimioprévention par le tamoxifène ou le raloxifène est indiquée chez la femme qui présente les caractéristiques suivantes:

  • Âge > 60 ans

  • Âge > 35 ans et antécédent de carcinome lobulaire in situ

  • Présence des mutations BRCA1 ou BRCA2

  • Risque à 5 ans de développer un cancer mammaire > 1,66% basé sur le modèle multivarié de Gail, qui comprend l’âge actuel de la femme, l’âge de la ménarche, l’âge à l’accouchement du premier enfant, le nombre de parents du 1er degré atteint d’un cancer du sein et les résultats de précédentes biopsies du sein

Un programme informatique pour calculer le risque de cancer du sein par le modèle de Gail est disponible au NCI au 1-800-4CANCER et en ligne à http://www.cancer.gov/bcrisktool/. Les recommandations de l'U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF), chimioprévention du cancer du sein (Chemoprevention of breast cancer), sont disponibles à l'adresse http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsbrpv.htm.

Les patientes doivent être informées des risques avant le début de la chimioprévention. Les risques du tamoxifène sont notamment le cancer utérin, les complications thrombo-emboliques, la cataracte et probablement les accidents vasculaires cérébraux. Les risques sont plus élevés chez la femme âgée. Le raloxifène semble être presque aussi efficace que le tamoxifène chez la femme ménopausée et avoir un plus faible risque de complications thrombo-emboliques et de cataracte. Le raloxifène, comme le tamoxifène, peut également augmenter la densité osseuse. Le raloxifène doit être envisagé comme alternative au tamoxifène pour la chimioprévention chez la femme ménopausée.

Points clés

  • Le cancer du sein est la 2e cause la plus fréquente de décès par cancer chez la femme; le risque cumulatif d'avoir développé un cancer du sein à l'âge de 95 ans est de 12%.

  • Les facteurs qui augmentent considérablement le risque sont un cancer du sein chez les parents proches (en particulier si une mutation du gène BRCA est présente), une hyperplasie canalaire atypique ou lobulaire, un carcinome lobulaire in situ, et une exposition significative à la radiothérapie à la poitrine avant 30 ans.

  • Dépister les femmes par l'examen clinique des seins, la mammographie (à partir de 50 ans et souvent à 40 ans) et, chez la femme à haut risque, l'IRM.

  • Les facteurs de moins bon pronostic comprennent le jeune âge, l'absence de récepteurs des œstrogènes et de la progestérone et la présence de la protéine HER2 ou des gènes BRCA.

  • Pour la plupart des femmes, le traitement doit comprendre l'ablation chirurgicale, le prélèvement des ganglions lymphatiques, une thérapie systémique (hormonothérapie ou chimiothérapie) et une radiothérapie.

  • Traiter par la thérapie hormonale (p. ex., le tamoxifène, un inhibiteur de l'aromatase) si les tumeurs possèdent des récepteurs hormonaux.

  • Envisager de traiter la maladie métastatique pour soulager les symptômes (p. ex., par la chimiothérapie, l'hormonothérapie, ou, pour les métastases osseuses, la radiothérapie ou les bisphosphonates), même si la survie est peu susceptible d'être prolongée.

  • Envisager une chimioprévention par tamoxifène ou raloxifène chez les femmes à haut risque.

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