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Dysménorrhée

Par JoAnn V. Pinkerton, MD, Professor of Obstetrics and Gynecology and Division Director, Midlife Health Center;Executive Director, University of Virginia Health System;The North American Menopause Society

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Dysmenorrhea: A Merck Manual of Patient Symptoms podcast

Les dysménorrhées sont des douleurs survenant au moment des règles. La douleur pelvienne peut survenir avec les règles ou les précéder de 1 à 3 jours. La douleur atteint un sommet 24 h après le début des règles et s'atténue après 2 à 3 jours. Elle est habituellement intense mais peut être sous forme de crampes, pulsatile ou sourde, ou constante; elle peut irradier aux jambes.

Des céphalées, des nausées, une constipation ou une diarrhée, des lombalgies et une pollakiurie sont fréquents; les vomissements sont plus rares.

Les symptômes du syndrome prémenstruel peuvent survenir pendant tout ou partie des règles.

Parfois, des caillots ou des fragments d'endomètre sont expulsés.

Étiologie

Les dysménorrhées peuvent être

  • Primitives (les plus fréquentes)

  • Secondaires (dues à des anomalies pelviennes)

Dysménorrhée primitive

Les symptômes ne peuvent pas être expliqués par des pathologies structurelles gynécologiques. La douleur est attribuée à des contractions et à une ischémie utérines, probablement médiée par les prostaglandines (p. ex., la prostaglandine F, un stimulant myométrial et un vasoconstricteur puissants) et d'autres médiateurs inflammatoires produits par l'utérus et peut être associée à des contractions utérines prolongées et à une réduction du débit sanguin vers le myomètre.

Les facteurs contributifs peuvent comprendre:

  • Passage de tissu menstruel à travers le col

  • Un orifice cervical étroit

  • Une malposition de l'utérus

  • Manque d'exercice

  • Angoisse de la menstruation

La dysménorrhée primitive débute dans l'année qui suit les premières règles et survient presque toujours dans les cycles ovulatoires. La douleur commence généralement lorsque les menstruations débutent (ou juste avant) et persiste les 1 à 2 premiers jours; cette douleur, décrite comme spasmodique, est superposée à une douleur abdominale constante basse, qui peut irradier vers le dos ou la cuisse. Les patientes peuvent aussi avoir une sensation de malaise, une fatigue, des nausées, des vomissements, une diarrhée, des douleurs lombaires, ou des céphalées.

Les facteurs de risque de symptômes sévères sont les suivants:

  • Précocité des premières règles

  • Menstruations longues ou abondantes

  • Tabagisme

  • Des antécédents familiaux de dysménorrhée

Les symptômes ont tendance à diminuer avec l'âge et après une grossesse.

Chez environ 5 à 15% des femmes atteintes de dysménorrhée primaire, les crampes sont assez graves pour perturber les activités quotidiennes et peuvent entraîner l'absence de l'école ou du travail.

Dysménorrhée secondaire

Les symptômes sont dus à des anomalies pelviennes. Quasiment toute anomalie ou tout processus susceptibles de toucher les viscères pelviens peuvent causer une dysménorrhée.

Les causes fréquentes comprennent

Des causes moins fréquentes comprennent les malformations congénitales (p. ex., utérus bicorne, utérus cloisonné, cloison vaginale transversale), les kystes et tumeurs de l'ovaire, une maladie inflammatoire pelvienne, une congestion pelvienne, des adhérences intra-utérines, des douleurs psychogènes, et des dispositifs intra-utérins (DIU), en particulier DIU relâchant du cuivre ou du lévonorgestrel. Les dispositifs intra-utérins au lévonorgestrel causent moins de crampes que les DIU libérant du cuivre.

Chez quelques femmes, la douleur se manifeste quand l’utérus tente d’évacuer les tissus par un orifice cervical extrêmement étroit (secondaire à une conisation, à une procédure d’exérèse par anse diathermique, cryo- ou thermocautérisation). La douleur provient parfois d'un fibrome sous-séreux pédiculé ou d'un polype de l'endomètre qui fait saillie dans le col.

Les facteurs de risque de dysménorrhée secondaire sont les mêmes que ceux de la dysménorrhée primaire.

La dysménorrhée secondaire commence habituellement pendant l'âge adulte sauf celle provoquée par des malformations congénitales.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit recouvrir complètement les antécédents menstruels, dont l'âge de début des règles, durée et quantité du débit, délai compris entre les menstruations, variabilité des temps et délais des symptômes en rapport avec les règles. Les médecins doivent également poser des questions sur

  • Age auquel les symptômes ont commencé

  • Leur nature et leur gravité

  • Les facteurs qui soulagent ou aggravent les symptômes (y compris les effets des contraceptifs)

  • Le degré de perturbation de la vie quotidienne

  • Effet sur l'activité sexuelle

  • Présence de la douleur pelvienne sans rapport avec les menstruations

La revue des systèmes doit comprendre les symptômes d'accompagnement tels que nausées cycliques, vomissements, ballonnement, diarrhée et une fatigue.

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les causes connues, dont l'endométriose, l'adénomyose ou les fibromes utérins. La méthode de contraception doit être vérifiée, en posant spécifiquement des questions sur les dispositifs intra-utérins.

L'anamnèse sexuelle doit comprendre les antécédents d'abus sexuels ou les abus sexuels actuels.

Examen clinique

L'examen pelvien se concentre sur la détection des causes de dysménorrhée secondaire. Le vagin, la vulve et le col sont examinés à la recherche de lésions et de masses saillant à travers l'orifice cervical. Les structures sont palpées pour vérifier l'absence d'orifice cervical sténosé, d'un polype ou d'un fibrome prolabés, de masses annexielles, d'un épaississement de la paroi rectovaginale, d'une induration des cul-de-sacs et de nodosités des ligaments utérosacrés.

L'abdomen est examiné à la recherche de signes probants de péritonite.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Douleur nouvelle ou soudaine

  • Douleurs sans rémission

  • Fièvre

  • Écoulement vaginal

  • Preuves de péritonite

Interprétation des signes

Les signes d’alarme font évoquer une cause de douleur pelvienne autre qu'une dysménorrhée.

La dysménorrhée primitive est suspectée si

  • Les symptômes débutent peu après la ménarche ou pendant l'adolescence.

La dysménorrhée secondaire est suspectée si

  • Les symptômes commencent après l'adolescence.

  • Les patientes qui présentent des causes connues, dont une adénomyose utérine, des fibromes utérins, un orifice cervical serré, une masse saillante en dehors de l'orifice cervical ou, en particulier, une endométriose.

L'endométriose est évoquée en cas de masses annexielles, d'épaississement de la cloison rectovaginale, d'induration des cul-de-sacs, de nodosités des ligaments utérosacrés, ou, parfois, de lésions non spécifiques vaginales, vulvaires ou du col utérin.

Examens complémentaires

Les examens visent à éliminer des troubles gynécologiques structurels. La plupart des patientes doivent avoir

  • Un test de grossesse

  • Une échographie pelvienne

Les grossesses utérines et ectopiques sont éliminées par le test de grossesse. Si une maladie pelvienne inflammatoire est suspectée, des cultures cervicales sont effectuées.

L'échographie pelvienne est très sensible dans la détection des masses pelviennes (p. ex., kystes ovariens, fibromes, endométriose, adénomyose utérine), et elle peut localiser des dispositifs intra-utérins perdus ou mal positionnés.

Si ces tests ne sont pas concluants et que les symptômes persistent, d'autres tests sont effectués, tels que les suivants:

  • L'hystérosalpingographie ou hystérosonographie pour identifier des polypes endométriaux, des fibromes sous-muqueux ou des anomalies congénitales.

  • L'IRM pour identifier d'autres anomalies, dont des anomalies congénitales ou, si une intervention chirurgicale est prévue, pour mieux définir des anomalies déjà identifiées.

  • La pyélographie IV, seulement si une malformation de l'utérus a été identifiée comme causant ou contribuant à la dysménorrhée

Si les résultats de tous les autres tests ne sont pas concluants, l'hystéroscopie ou la laparoscopie peut être effectuée. La laparoscopie est le test le plus définitif, car il permet aux médecins d'examiner directement l'ensemble du bassin et des organes de reproduction et de rechercher des anomalies.

Traitement

Les troubles sous-jacents sont traités.

Mesures générales

Le traitement symptomatique commence par un repos et un sommeil adéquat et une activité physique régulière. Un régime pauvre en graisses et des suppléments nutritionnels tels que des acides gras ω-3, des graines de lin, du Mg, de la vitamine E, du zinc et de la vitamine B1 sont recommandés comme étant potentiellement efficaces.

La femme atteinte de dysménorrhée primitive est rassurée quant à l'absence de pathologie gynécologique organique.

Médicaments

Si la douleur persiste, les AINS (qui soulagent la douleur et inhibent les prostaglandines) sont généralement essayés. Un AINS est habituellement débuté 24 à 48 h avant les règles et poursuivi pendant le 1er ou les 2 premiers jours du cycle.

Lorsque les AINS sont inefficaces, l’inhibition de l’ovulation avec un contraceptif oral à faible dose d'œstrogènes/progestatifs peut être essayée.

D'autres traitements hormonaux tels que le danazol, les progestatifs (p. ex., lévonorgestrel, étonorgestrel, acétate médroxyprogestérone retard), agonistes de la gonadotropin-releasing hormone ou un stérilet libérant du lévonorgestrel peuvent réduire les symptômes de la dysménorrhée.

L'utilisation périodique d'analgésiques en appoint peut être nécessaire.

Autres traitements

Le traitement par l'hypnose est en cours d'évaluation. D'autres thérapies non médicamenteuses proposées, dont l'acupuncture, l'acupression, la thérapie chiropractique et la stimulation nerveuse électrique transcutanée, n'ont pas été étudiées de manière approfondie mais peuvent être bénéfiques chez certaines patientes.

En cas de douleur rebelle d'origine inconnue, une neurectomie présacrée laparoscopique ou une ablation nerveuse utérosacrée s'est révélée efficace chez certaines patientes pendant des périodes allant jusqu'à 12 mois.

Points clés

  • La plupart des dysménorrhées sont primitives.

  • Contrôler d'éventuelles lésions pelviennes structurelles sous-jacentes.

  • Habituellement, avant de pratiquer d'autres tests, effectuer une échographie à la recherche de troubles gynécologiques structurels.

  • Un AINS ou un AINS plus une faible dose de contraceptif oral est habituellement efficace.