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Dysménorrhée

Par JoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health System

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Les dysménorrhées sont des douleurs survenant au moment des règles. La douleur pelvienne peut survenir avec les règles ou les précéder de 1 à 3 j. La douleur atteint un sommet 24 h après le début des règles et s'atténue après 2 à 3 j. Elle est habituellement intense mais peut être sous forme de crampes, pulsatile ou sourde, ou constante; elle peut irradier aux jambes. Des céphalées, des nausées, une constipation ou une diarrhée, des lombalgies et une pollakiurie sont fréquents; les vomissements sont plus rares. Les symptômes du syndrome prémenstruel peuvent survenir pendant tout ou partie des règles. Parfois, des caillots ou des fragments d'endomètre sont expulsés.

Étiologie

Les dysménorrhées peuvent être

  • Primitives (les plus fréquentes)

  • Secondaires (dues à des anomalies pelviennes)

Dysménorrhée primitive

Les symptômes ne peuvent pas être expliqués par des pathologies structurelles gynécologiques. La douleur est attribuée à des contractions et à une ischémie utérines, probablement médiée par les prostaglandines (p. ex., la prostaglandine F, un stimulant myométrial et un vasoconstricteur puissants) et d'autres médiateurs inflammatoires produits par l'utérus et peut être associée à des contractions utérines prolongées et à une réduction du débit sanguin vers le myomètre. Les facteurs favorisants sont le passage de débris menstruels à travers le col, un orifice cervical étroit, une malposition utérine, l'absence d'exercice physique ou une anxiété relative aux règles.

La dysménorrhée primitive débute dans l'année qui suit les premières règles et survient presque toujours dans les cycles ovulatoires. La douleur commence généralement lorsque les menstruations débutent (ou juste avant) et persiste les 1 à 2 premiers jours; cette douleur, décrite comme spasmodique, est superposée à une douleur abdominale constante basse, qui peut irradier vers le dos ou la cuisse. Les patients peuvent aussi avoir un malaise, une fatigue, des nausées, des vomissements, une diarrhée, des douleurs lombaires, ou des céphalées. Les facteurs de risque de symptômes sévères comprennent un jeune âge lors des premières règles, des périodes menstruelles longues ou lourdes, un tabagisme et des antécédents familiaux de dysménorrhées. Les symptômes ont tendance à diminuer avec l'âge et après une grossesse.

Chez environ 5 à 15% des femmes atteintes de dysménorrhée primaire, les crampes sont assez graves pour perturber les activités quotidiennes et peuvent entraîner l'absence de l'école ou du travail.

Dysménorrhée secondaire

Les symptômes sont dus à des anomalies pelviennes. Quasiment toute anomalie ou tout processus susceptibles de toucher les viscères pelviens peuvent causer une dysménorrhée. Les causes fréquentes comprennent

  • Endométriose (cause la plus fréquente)

  • Adénomyose utérine

  • Fibromes

Des causes moins fréquentes comprennent les malformations congénitales (p. ex., utérus bicorne, utérus cloisonné, cloison vaginale transversale), les kystes et tumeurs de l'ovaire, une maladie inflammatoire pelvienne, une congestion pelvienne, des adhérences intra-utérines, des douleurs psychogènes, et des dispositifs intra-utérins (DIU), en particulier DIU relâchant du cuivre ou du lévonorgestrel. Les dispositifs intra-utérins au lévonorgestrel causent moins de crampes que les DIU libérant du cuivre.

Chez quelques femmes, la douleur se manifeste quand l’utérus tente d’évacuer les tissus par un orifice cervical extrêmement étroit (secondaire à une conisation, à une procédure d’exérèse par anse diathermique, cryo- ou thermocautérisation). La douleur provient parfois d'un fibrome sous-séreux pédiculé ou d'un polype de l'endomètre qui fait saillie dans le col.

Les facteurs de risque de dysménorrhée secondaire sont les mêmes que ceux de la dysménorrhée primaire.

La dysménorrhée secondaire commence habituellement pendant l'âge adulte sauf celle provoquée par des malformations congénitales.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit recouvrir complètement les antécédents menstruels, dont l'âge de début des règles, durée et quantité du débit, délai compris entre les menstruations, variabilité des temps et délais des symptômes en rapport avec les règles. Les médecins doivent également demander à quel âge les symptômes ont commencé, leur nature et gravité, les facteurs qui les soulagent ou les aggravent (dont les effets des contraceptifs), le degré de perturbation de la vie quotidienne, les effets sur l'activité sexuelle et la présence de douleurs pelviennes non liées aux menstruations.

La revue des systèmes doit comprendre les symptômes d'accompagnement tels que nausées cycliques, vomissements, ballonnement, diarrhée et une fatigue.

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les causes connues, dont l'endométriose, l'adénomyose ou les fibromes utérins. La méthode de contraception doit être vérifiée, en posant spécifiquement des questions sur les dispositifs intra-utérins.

L'anamnèse sexuelle doit comprendre les antécédents d'abus sexuels ou les abus sexuels actuels.

Examen clinique

L'examen pelvien se concentre sur la détection des causes de dysménorrhée secondaire. Le vagin, la vulve et le col sont examinés à la recherche de lésions et de masses saillant à travers l'orifice cervical. Les structures sont palpées pour vérifier l'absence d'orifice cervical sténosé, d'un polype ou d'un fibrome prolabés, de masses annexielles, d'un épaississement de la paroi rectovaginale, d'une induration des cul-de-sacs et de nodosités des ligaments utérosacrés.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Douleur nouvelle ou soudaine

  • Douleurs sans rémission

  • Fièvre

  • Écoulement vaginal

Interprétation des signes

Les signes d’alarme font évoquer une cause de douleur pelvienne autre qu'une dysménorrhée.

On suspecte une dysménorrhée primitive si les symptômes débutent peu après la ménarche ou pendant l'adolescence.

Une dysménorrhée secondaire sera suspectée lorsque les symptômes débutent après l'adolescence ou chez des patientes qui présentent des causes connues, dont une adénomyose utérine, des fibromes utérins, un orifice cervical serré, une masse saillante en dehors de l'orifice cervical, ou, en particulier, une endométriose.

L'endométriose est évoquée en cas de masses annexielles, d'épaississement de la cloison rectovaginale, d'induration des cul-de-sacs, de nodosités des ligaments utérosacrés, ou, parfois, de lésions non spécifiques vaginales, vulvaires ou du col utérin.

Examens complémentaires

Les examens visent à éliminer des troubles gynécologiques structurels. La plupart des patientes doivent avoir

  • Un test de grossesse

  • Une échographie pelvienne

Les grossesses utérines et ectopiques sont éliminées par le test de grossesse. Si une maladie pelvienne inflammatoire est suspectée, des cultures cervicales sont effectuées.

L'échographie pelvienne est très sensible dans la détection des masses pelviennes (p. ex., kystes ovariens, fibromes, endométriose, adénomyose utérine), et elle peut localiser des dispositifs intra-utérins perdus ou mal positionnés.

Si ces tests ne sont pas concluants et que les symptômes persistent, d'autres tests sont effectués. L'hystérosalpingographie ou hystérosonographie peuvent être utilisées pour identifier des polypes endométriaux, des fibromes sous-muqueux ou des anomalies congénitales. L'IRM peut être utilisée pour identifier d'autres anomalies, dont des anomalies congénitales ou, si une intervention chirurgicale est prévue, pour mieux définir des anomalies déjà identifiées. La pyélographie IV n'est indiquée que si une malformation de l'utérus a été identifiée comme causant ou contribuant à la dysménorrhée. Si les résultats de tous les autres tests ne sont pas concluants, l'hystéroscopie ou la laparoscopie peut être effectuée. La laparoscopie est le test le plus définitif, car il permet aux médecins d'examiner directement l'ensemble du bassin et des organes de reproduction et de rechercher des anomalies.

Traitement

Les troubles sous-jacents sont traités.

Le traitement symptomatique commence par un repos et un sommeil adéquat et une activité physique régulière. Un régime pauvre en graisses et des suppléments nutritionnels tels que des acides gras ω-3, des graines de lin, du Mg, de la vitamine E, du zinc et de la vitamine B1 sont recommandés comme étant potentiellement efficaces. La femme atteinte de dysménorrhée primitive est rassurée quant à l'absence de pathologie gynécologique organique.

Si la douleur persiste, les AINS (qui soulagent la douleur et inhibent les prostaglandines) sont généralement essayés. Un AINS est habituellement débuté 24 à 48 h avant les règles et poursuivi pendant le 1er ou les 2 premiers jours du cycle. Lorsque les AINS sont inefficaces, l’inhibition de l’ovulation avec un contraceptif oral à faible dose d'œstrogènes/progestatifs peut être essayée. D'autres traitements hormonaux tels que le danazol, les progestatifs (p. ex., lévonorgestrel, étonorgestrel, acétate médroxyprogestérone retard), agonistes de la gonadotropin-releasing hormone ou un stérilet libérant du lévonorgestrel peuvent réduire les symptômes de la dysménorrhée.

L'utilisation périodique d'analgésiques en appoint peut être nécessaire. Le traitement par l'hypnose est en cours d'évaluation. D'autres thérapies non médicamenteuses proposées, dont l'acupuncture, l'acupression, la thérapie chiropractique et la stimulation nerveuse électrique transcutanée, n'ont pas été étudiées de manière approfondie mais peuvent être bénéfiques chez certains patients.

En cas de douleur rebelle d'origine inconnue, une neurectomie présacrée laparoscopique ou une ablation nerveuse utérosacrée s'est révélée efficace chez certaines patientes pendant des périodes allant jusqu'à 12 mois.

Points clés

  • La plupart des dysménorrhées sont primitives.

  • Contrôler d'éventuelles lésions pelviennes structurelles sous-jacentes.

  • Habituellement, avant de pratiquer d'autres tests, effectuer une échographie à la recherche de troubles gynécologiques structurels.

  • Un AINS ou un AINS plus une faible dose de contraceptif oral est habituellement efficace.