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Métrorragies dysfonctionnelles

(Saignements utérins fonctionnels)

Par JoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health System

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Les métrorragies dysfonctionnelles sont des saignements utérins anormaux, qui, après examen et échographie, ne peuvent pas être attribués à des causes habituelles (anomalies structurales gynécologiques, cancer, inflammation, troubles systémiques, grossesse, complications de la grossesse, utilisation des contraceptifs oraux ou de certains médicaments). Le traitement comprend habituellement un traitement hormonal, tel que des contraceptifs oraux ou des AINS.

Les métrorragies dysfonctionnelles, cause la plus fréquente des hémorragies utérines anormales, apparaissent le plus souvent chez la femme de > 45 ans (> 50% des cas) et chez l’adolescente (20% des cas).

Environ 90% des cas sont anovulatoires; 10% sont ovulatoires.

Physiopathologie

Pendant un cycle anovulatoire, le corps jaune ne se forme pas. Ainsi, la sécrétion de progestérone cyclique normale ne se produit pas et l'œstrogène stimule l'utérus sans opposition. En l’absence de progestérone, l’utérus continue à avoir une activité abondante, excédant finalement sa capacité de vascularisation; il desquame incomplètement et saigne, irrégulièrement et parfois abondamment ou sur une longue période. Quand ce processus se répète anormalement, l'utérus peut devenir hyperplasique, parfois avec des cellules atypiques ou cancéreuses.

Dans les métrorragies dysfonctionnelles ovulatoires, la sécrétion de progestérone est prolongée; il en résulte une excrétion irrégulière de l'endomètre, probablement parce que les œstrogènes demeurent bas, proches du seuil de saignement (comme c'est le cas pendant les règles). Chez la femme obèse, des métrorragies dysfonctionnelles ovulatoires peuvent se produire si les taux d'œstrogènes sont élevés, ce qui entraîne une aménorrhée alternant avec des saignements irréguliers ou prolongés.

Complications

Un saignement chronique peut provoquer une anémie ferriprive. Si les métrorragies dysfonctionnelles sont dues à une anovulation chronique, une infertilité peut également être présente.

Étiologie

Les métrorragies dysfonctionnelles anovulatoires peuvent résulter d'un trouble ou d'un état responsable de l'anovulation (v. Causes d'aménorrhée anovulatoire). L’anovulation est généralement secondaire au syndrome des ovaires polykystiques ou est idiopathique (parfois lorsque les niveaux de gonadotrophine sont normaux); l’anovulation est parfois la conséquence d’une hypothyroïdie. Au cours de la périménopause, les métrorragies dysfonctionnelles peuvent être un signe précoce d'insuffisance ovarienne; les follicules sont encore en développement mais, en dépit d'une augmentation des taux croissants d'hormones folliculo-stimulantes (FSH), ne produisent pas assez d'œstrogènes pour déclencher l'ovulation. Environ 20% des femmes porteuses d’endométriose ( Endométriose) ont des métrorragies dysfonctionnelles anovulatoires dues à des mécanismes inconnus.

Les métrorragies dysfonctionnelles ovulatoires peuvent survenir dans le syndrome des ovaires polykystiques (car la sécrétion de progestérone est prolongée) ou dans l'endométriose, qui n'affecte pas l'ovulation. Les autres explications sont une phase folliculaire courte et un dysfonctionnement de la phase lutéale (due à la stimulation insuffisante de progestérone par l’utérus); une diminution rapide du taux d’œstrogènes avant l’ovulation peut causer des pertes vaginales.

Symptomatologie

Par rapport à des règles typiques, les saignements peuvent

  • Se produire plus fréquemment (menstruations à < 21 j d'intervalle, polyménorrhée)

  • Impliquer des pertes de sang plus importantes (> 7 j ou > 80 mL) pendant les règles (ménorragies, ou hyperménorrhée)

  • Survenir fréquemment et irrégulièrement entre les règles (métrorragies)

  • Impliquer davantage de pertes de sang pendant les menstruations et des saignements fréquents et irréguliers entre les menstruations (ménométrorragies)

Les métrorragies dysfonctionnelles ovulatoires ont tendance à provoquer des saignements excessifs pendant des cycles menstruels réguliers. Les femmes peuvent avoir d'autres symptômes ovulatoires, tels que des symptômes prémenstruels, une sensibilité des seins, des douleurs à type de crampes en milieu de cycle (douleur ovulatoire), un changement de température basale corporelle après l'ovulation ( Dysfonctionnements ovulatoires) et parfois une dysménorrhée. Les métrorragies dysfonctionnelles anovulatoires surviennent à des moments et selon des modèles imprévisibles et ne sont pas accompagnées de modifications cycliques de la température basale corporelle.

Diagnostic

  • Exclusion des autres causes possibles

  • NFS, test de grossesse, et dosages hormonaux (p. ex., TSH, prolactine)

  • Échographie transvaginale et généralement prélèvement endométrial

Les femmes doivent être évaluées à la recherche de métrorragies dysfonctionnelles lorsque l'importance ou le moment d'un saignement vaginal est incompatible avec des règles normales. Les métrorragies dysfonctionnelles sont un diagnostic d’exclusion; d’autres pathologies qui peuvent provoquer des saignements similaires doivent être exclues ( Saignements vaginaux). La grossesse doit être exclue, même chez les jeunes adolescents et les femmes en périménopause. Les troubles de la coagulation doivent être évoqués, en particulier chez l'adolescente qui a une anémie ou est hospitalisée pour une hémorragie. Des cycles réguliers avec des saignements prolongés ou excessifs (possibles métrorragies dysfonctionnelles ovulatoires) suggèrent des anomalies structurelles.

Examens complémentaires

Plusieurs tests sont habituellement effectués:

  • Test de grossesse urinaire et sanguin

  • NFS

  • Taux de TSH, de prolactine et de progestérone

Toutes les femmes en âge de procréer doivent subir un test de grossesse. Une NFS est demandée. Cependant, l'hématocrite peut être normale chez la femme qui signale des saignements abondants et une anémie peut être sévère en cas de règles régulièrement abondantes. Le taux de ferritine sérique, qui reflète les réserves en fer de l'organisme, est mesuré en cas de saignements abondants chroniques.

Les taux de TSH sont habituellement mesurés et les taux de prolactine ne sont pas mesurés, même en l'absence de galactorrhée, parce que les troubles thyroïdiens et l'hyperprolactinémie sont de fréquentes causes d'hémorragies anormales. Pour déterminer si le saignement est anovulatoire ou ovulatoire, certains médecins mesurent le taux de progestérone sérique pendant la phase lutéale (après 14 j d'un cycle menstruel normal ou après augmentation de la température basale corporelle, comme c'est le cas au cours de cette phase). Un taux 3 ng/mL ( 9,75 nmol/L) suggère qu'une ovulation s'est produite.

D'autres tests sont effectués selon les résultats de l'anamnèse et l'examen clinique et comprennent:

  • Des tests de coagulation si les femmes ont des facteurs de risque de troubles de la coagulation, des ecchymoses ou des hémorragies

  • Un bilan hépatique, si une maladie hépatique est suspectée

  • Taux de testostérone et de sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEAS), si un syndrome des ovaires polykystiques est suspecté

  • Les taux d'hormone folliculo-stimulante (FSH) et d'œstradiol si une défaillance prématurée de l'ovaire est possible

  • Une cytologie cervicale (p. ex., test de Papanicolaou [Pap test]) si les résultats sont anciens

  • Des examens complémentaires de recherche des Neisseria gonorrhea et Chlamydia sp si une maladie pelvienne inflammatoire ou une cervicite est suspectée

Si tous les examens cliniquement indiqués sont normaux, le diagnostic est celui de métrorragies dysfonctionnelles.

Examens complémentaires

L'échographie transvaginale est effectuée devant l'un des signes suivants:

  • Âge 35 ans

  • Facteurs de risque de cancer de l'endomètre (p. ex., obésité, diabète, HTA, syndrome des ovaires polykystiques, anovulation eugonadale chronique, hirsutisme, autres maladies associées à une exposition prolongée aux œstrogènes)

  • Une hémorragie qui continue malgré un traitement hormonal symptomatique

  • Les organes pelviens qui ne peuvent pas être examinés de manière adéquate lors de l'examen clinique

  • Données cliniques qui suggèrent des anomalies des ovaires ou de l'utérus

Ces critères incluent presque toutes les femmes qui présentent des métrorragies dysfonctionnelles.

L'échographie transvaginale peut détecter des anomalies structurelles, dont la plupart des polypes, des fibromes, d'autres masses, un cancer de l'endomètre, et toute zone d'épaississement focal de l'utérus. En cas de détection d'un épaississement focal, des tests supplémentaires peuvent s'avérer nécessaires pour identifier de petites masses intra-utérines (p. ex., petits polypes de l'endomètre, myomes sous-muqueux). La sonohystérographie (échographie après injection d'une solution physiologique dans l'utérus) est utile dans l'évaluation de ces anomalies; elle est utilisée pour déterminer si l'hystéroscopie, un test plus invasif, est indiquée et planifier la résection des masses intra-utérines.

Pièges à éviter

  • Effectuer une sonohystérographie pour déterminer si une hystéroscopie est nécessaire pour évaluer les anomalies et planifier la résection des masses intra-utérines.

Dans les prélèvements endométriaux, environ 25% seulement de l'endomètre est analysé, mais la sensibilité de la détection de cellules anormales est d'environ 97%. Ce test est généralement recommandé afin d'éliminer une hyperplasie ou un cancer chez la femme qui présente l'un des critères suivants:

  • Age < 35 ans avec un ou plusieurs facteurs de risque de cancer de l'endomètre (v. plus haut)

  • Age < 35 ans avec de multiples facteurs de risque de cancer de l'endomètre (v. plus haut)

  • Des saignements persistants, irréguliers ou importants

  • Des cycles irréguliers qui évoquent un saignement anovulatoire chronique

  • Épaisseur de l'endomètre > 4 mm, focale, ou irrégulière, détectée par échographie transvaginale

  • Des signes échographiques non concluants

Une biopsie dirigée (par hystéroscopie) peut être pratiquée pour visualiser la cavité endométriale directement et cibler les tissus anormaux. La plupart des prélèvements biopsiques contiennent un endomètre prolifératif ou dyssynchrone, qui confirme l'anovulation, car aucun endomètre sécrétoire n'est retrouvé.

Traitement

  • Contrôle de l'hémorragie, généralement par un AINS, l'acide tranexamique ou un traitement hormonal.

  • Chez la femme qui présente une hyperplasie de l'endomètre, prévention du cancer de l'endomètre

Saignements

Les traitements non hormonaux comportent moins de risques et d'effets indésirables que l'hormonothérapie et peuvent être administrés par intermittence, lorsque le saignement se produit. Ils sont principalement utilisés en cas de saignements réguliers importants (ménorragies). Les choix comprennent

  • Les AINS, qui réduisent les saignements de 25 à 35% et soulagent la dysménorrhée en réduisant les taux de prostaglandine

  • L'acide tranéxamique, qui inhibe l'activateur du plasminogène, ce qui réduit la perte de sang menstruel de 40 à 60%

L'hormonothérapie (p. ex., les contraceptifs oraux, les progestatifs) est souvent essayée d'abord chez les femmes périménopausées. Cette thérapie fait ce qui suit:

  • Supprime le développement de l'endomètre

  • Rétablit les modes de saignement prévisibles

  • Diminue le flux menstruel

L'hormonothérapie est habituellement administrée jusqu'à ce que les saignements soient contrôlés pendant quelques mois.

Des contraceptifs oraux sont souvent administrés. Les contraceptifs oraux, utilisés de manière cyclique ou continue, peuvent contrôler des saignements anormaux. Des données limitées suggèrent qu'ils font ce qui suit:

  • Diminuer la perte de sang menstruel de 40 à 50%

  • Diminuer la sensibilité des seins et la dysménorrhée

  • Diminuer le risque de cancers du col de l'utérus et des ovaires

Des formulations mixtes contenant un œstrogène et un progestatif ou uniquement un progestatif peuvent être utilisées. Les risques d'un contraceptif oral dépendent de son type et des facteurs de la patiente ( Contraceptifs oraux : Effets indésirables).

Les progestatifs ou la progestérone peuvent être utilisés seuls si les œstrogènes sont contre-indiqués (p. ex., en cas de facteurs de risque cardiovasculaires ou d'antécédents de thrombose veineuse profonde), si les œstrogènes sont refusés par le patient, ou si les contraceptifs oraux combinés sont inefficaces après environ 3 mois d'utilisation. Le saignement de sevrage peut être plus prévisible avec la thérapie progestative cyclique (acétate de médroxyprogestérone 10 mg/j po ou acétate de noréthindrone po 2,5 à 5 mg/j), pendant 21 j/mois qu'avec une association contraceptive. La progestérone cyclique naturelle (micronisée) 200 mg/j pendant 21 j/mois peut être utilisée, en particulier si une grossesse est possible; cependant, elle peut provoquer une somnolence et ne diminue pas la perte sanguine autant qu'un progestatif. Si les patientes qui utilisent des progestatifs ou de la progestérone cycliques souhaitent éviter une grossesse, une contraception doit être administrée. Les options contraceptives comprennent

  • Un dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel (DIU): il est efficace à près de 97% à 6 mois, il assure la contraception et soulage la dysménorrhée.

  • Des injections d'acétate de médroxyprogestérone retard: elles provoquent une aménorrhée et permettent une contraception, mais peuvent causer des saignements irréguliers et réversible de la perte osseuse.

Les autres traitements parfois utilisés pour traiter les métrorragies dysfonctionnelles comprennent

  • Danazol: il réduit la perte de sang menstruel (en provoquant l'atrophie de l'endomètre), mais a de nombreux effets indésirables androgènes, qui peuvent être atténués en utilisant des doses plus faibles ou une formulation vaginale. Pour être efficace, le danazol doit être pris en continu, habituellement pendant environ 3 mois. Il est généralement utilisé lorsque d'autres formes de thérapie sont contre-indiquées.

  • Analogues de la gonadolibérine (GnRH, Gonadotropin-releasing hormone): ces médicaments suppriment la production hormonale de l'ovaire et provoquent une aménorrhée; ils sont utilisés pour réduire les fibromes ou l'endomètre en préopératoire. Cependant, leurs effets indésirables hypoœstrogéniques (p. ex., perte osseuse) limitent leur utilisation.

  • La desmopressine: elle est utilisée en dernier recours pour traiter les métrorragies dysfonctionnelles chez les patientes qui ont un trouble de la coagulation; elle augmente rapidement les taux de facteur de von Willebrand et du facteur VIII pendant environ 6 h.

Les dérivés de l'ergot ne sont pas recommandés dans le traitement de métrorragies dysfonctionnelles parce qu'ils sont rarement efficaces.

Si la patiente désire une grossesse et que l'hémorragie n'est pas importante, on peut essayer de provoquer l'ovulation avec du clomiphène (50 mg po de j5 à j9 du cycle menstruel).

Une hystéroscopie avec dilatation & curetage peut être thérapeutique et diagnostique; elle peut représenter le traitement de choix lorsque le saignement anovulatoire est grave ou lorsque le traitement hormonal est inefficace. Des causes peuvent être identifiées telles que des polypes ou des fibromes qui peuvent être enlevés pendant l'hystéroscopie. Cette procédure peut diminuer les saignements mais, chez certaines femmes, peut être responsable d'aménorrhée due à des cicatrices de l'endomètre (syndrome d'Asherman).

L'ablation de l'endomètre (p. ex., par le laser, le rollerball, sous forme résectoscopique, thermique ou par la chaleur) peut permettre de contrôler le saignement dans 60 à 80% des cas. L'ablation est moins invasive que l'hystérectomie, et le temps de récupération est plus court. L'ablation peut être répétée si les saignements abondants se reproduisent après la première ablation. Si ce traitement ne contrôle pas le saignement ou si celui-ci récidive, la cause peut être une adénomyose et il ne s'agit donc pas de métrorragies dysfonctionnelles. L'ablation de l'endomètre ne permet pas d'éviter une grossesse. Les taux de grossesse peuvent aller jusqu'à 5% après l'ablation.

L'hystérectomie, abdominale ou vaginale, peut être recommandée chez les patientes qui refusent l'hormonothérapie ou qui, malgré d'autres traitements, présentent une anémie symptomatique ou une mauvaise qualité de vie causée par des saignements irréguliers persistants.

Les mesures d'urgence ne sont nécessaires que rarement, lorsque les saignements sont très importants. Les patientes sont stabilisées hémodynamiquement par des cristalloïdes IV, des produits sanguins, et d'autres mesures au besoin. Si le saignement persiste, une sonde vésicale est insérée dans l'utérus et gonflée avec 30 à 60 mL d'eau pour tamponner l'hémorragie. Lorsque les patientes sont stables, un traitement hormonal est utilisé pour contrôler le saignement. Très rarement, dans le cas des métrorragies dysfonctionnelles anovulatoires avec des saignements très abondants, des œstrogènes conjugués 25 mg IV q 4 à 6 h pour un total de 4 doses peuvent être utilisés. Ce traitement arrête le saignement chez environ 70% des patients, mais augmente le risque de thrombose. Immédiatement après, les patientes reçoivent une association contraceptive, qui peut être poursuivie jusqu'à ce que le saignement soit contrôlé pendant quelques mois.

Hyperplasie de l'endomètre

Chez la femme ménopausée, une hyperplasie adénomateuse atypique de l'endomètre est habituellement traitée par une hystérectomie. Chez les femmes non ménopausées, ce trouble est traité par de l'acétate de médroxyprogestérone 20 à 40 mg po 1 fois/j pendant 3 à 6 mois. Si le contrôle biopsique de l'endomètre montre une régression de l'hyperplasie, l'acétate de médroxyprogestérone cyclique (5 à 10 mg po 1 fois/j pendant 10 à 14 j chaque mois) ou, en cas de désir de grossesse, le citrate de clomiphène, peuvent être administrés. Si la biopsie montre une hyperplasie atypique persistante ou évolutive, une hystérectomie est nécessaire.

Une hyperplasie kystique ou adénomateuse plus bénigne peut généralement être traitée cycliquement par un progestatif à haute dose (p. ex., acétate de médroxyprogestérone cyclique); un contrôle biopsique est répété au bout de 3 mois.

Points clés

  • Les métrorragies dysfonctionnelles anovulatoires sont la cause la plus fréquente de saignements utérins anormaux.

  • Rechercher des causes traitables de saignement; les tests peuvent comprendre un test de grossesse, une NFS, une mesure des taux hormonaux (TSH, prolactine, progestérone), et souvent une échographie et un prélèvement d'endomètre.

  • Chez les femmes à risque, vérifier et traiter l'hyperplasie de l'endomètre.

  • Si des médicaments sont nécessaires pour contrôler le saignement, prescrire des AINS, de l'acide tranéxamique, des contraceptifs oraux ou d'autres hormones, qui sont habituellement efficaces.

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