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Syndrome des ovaires polykystiques

(Anovulation chronique hyperandrogénique; syndrome de Stein-Leventhal)

Par JoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health System

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Le syndrome des ovaires polykystiques est caractérisé par une légère obésité, des irrégularités menstruelles ou une aménorrhée et des signes d'un excès d'androgènes (p. ex., hirsutisme, acné). Dans la plupart des cas, les ovaires contiennent des kystes multiples. Le diagnostic repose sur le test de grossesse, la mesure des taux d'hormones et l'imagerie pour éliminer une tumeur virilisante. Le traitement est symptomatique.

Le syndrome des ovaires polykystiques est présent chez 5 à 10% des femmes. Aux USA, c'est la cause d'infertilité la plus fréquente. Il est défini généralement par un syndrome clinique et non par la présence des kystes ovariens. Mais typiquement, les ovaires renferment de nombreux kystes folliculaires de 2 à 6 mm, parfois plus; on note une hyperplasie thécale autour des cellules de la granulosa. Les ovaires peuvent être hypertrophiés avec des parois lisses et épaissies ou conserver une taille normale.

Ce syndrome comprend une anovulation ou un trouble de l’ovulation et un excès d’androgènes d’étiologie mal comprise. Cependant, certaines données suggèrent que les patientes ont une anomalie fonctionnelle du cytochrome P450c17 affectant la 17-hydroxylase (l'enzyme limitante de la vitesse de production des androgènes), ce qui induit une augmentation de la production d'androgènes.

Le syndrome des ovaires polykystiques a plusieurs complications graves. Les taux d'œstrogènes sont élevés, ce qui augmente le risque d'hyperplasie endométriale et, finalement, de cancer de l'endomètre. Les taux d'androgènes sont souvent élevés, augmentant le risque de syndrome métabolique ( Syndrome métabolique) et entraînant un hirsutisme. Une hyperinsulinémie en raison d'une résistance à l'insuline peut être présente et peut contribuer à accroître la production ovarienne d'androgènes. À long terme, l'excès d'androgènes augmente le risque de troubles cardiovasculaires, y compris d'HTA.

Symptomatologie

Les symptômes débutent généralement pendant la puberté et s'aggravent avec le temps. Un adrénarche prématurée, caractérisée par un excès de sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEA) et une croissance souvent précoce de la pilosité axillaire, une odeur corporelle, et une acné microcomédonale, est fréquente. Les symptômes caractéristiques comprennent une obésité et un hirsutisme modérés et des menstruations irrégulières ou une aménorrhée. Les poils du corps peuvent se développer selon un modèle masculin (p. ex., sur la lèvre supérieure et le menton, autour des mamelons, et le long de la ligne blanche de l'abdomen inférieur). Certaines femmes ont d'autres signes de virilisation, tels qu'acné et calvitie temporale. Des régions d'épaississement, de brunissement de la peau (acanthosis nigricans) peuvent apparaître au niveau des aisselles, du cou, dans les plis cutanés et sur les articulations des doigts et/ou des coudes; la cause en est des taux d'insuline élevés en raison d'une insulino-résistance.

Diagnostic

  • Critères cliniques

  • Taux sériques de testostérone, d'hormone folliculo-stimulante, de prolactine, et de thyréostimuline (TSH)

  • Échographie pelvienne

Un dysfonctionnement ovulatoire est habituellement présent à la puberté, cause d’une aménorrhée primitive; ainsi, ce syndrome n'est probablement pas en cause si des menstruations régulières se sont produites pendant un certain temps après la ménarche.

L'examen clinique détecte habituellement une glaire cervicale abondante, reflétant des taux élevés d'œstrogènes. Le syndrome des ovaires polykystiques est suspecté si les patientes présentent au moins 2 symptômes typiques.

Les examens complémentaires comprennent un test de grossesse, la mesure du taux sérique de testostérone, d'hormone folliculo-stimulante (FSH), de prolactine et de TSH; et l'échographie pelvienne pour exclure d'autres causes possibles aux symptômes. Le taux de testostérone sérique libre est plus sensible que la testostérone totale mais est techniquement plus difficile à mesurer ( Hypogonadisme masculin : Diagnostic de l'hypogonadisme primaire et secondaire). Des niveaux de testostérone normaux à légèrement augmentés et des taux de FSH normaux à légèrement diminués suggèrent un syndrome des ovaires polykystiques.

Le diagnostic exige au moins deux des trois critères suivants:

  • Les dysfonctionnements ovulatoires provoquant des cycles menstruels irréguliers

  • Signes cliniques ou biochimiques d'hyperandrogénie

  • > 10 follicules par ovaire (détectés par échographie pelvienne), survenant généralement à la périphérie et ressemblant à un collier de perles

Chez la femme répondant aux critères, le cortisol sérique est mesuré pour exclure un syndrome de Cushing et la 17-hydroxyprogestérone sérique est mesurée tôt le matin pour exclure un virilisme surrénalien. La DHEAS sérique est mesurée. Si la DHEAS est anormale, un bilan similaire à celui de l'aménorrhée est nécessaire ( Aménorrhée : Bilan). Les femmes adultes présentant un syndrome des ovaires polykystiques sont évaluées pour mettre en évidence un syndrome métabolique en mesurant la PA et habituellement la glycémie et les lipides sériques (profil lipidique).

Pièges à éviter

  • Le syndrome des ovaires polykystiques est peu probable si des règles sont régulières ont eu lieu pendant un certain temps après les premières règles.

Traitement

  • Progestatifs ou contraceptifs oraux intermittents

  • Traitement de l'hirsutisme et, chez la femme adulte, risques à long terme d'anomalies hormonales

  • Traitement de l'infertilité chez la femme qui désire une grossesse

Le traitement vise à soulager les symptômes et à corriger les anomalies hormonales et à ainsi réduire les risques de l'excès d'œstrogènes (p. ex., hyperplasie de l'endomètre) et de l'excès d'androgènes (p. ex., troubles cardiovasculaires).

Les femmes qui ne désirent pas de grossesse reçoivent habituellement un progestatif intermittent (p. ex., médroxyprogestérone 5 à 10 mg po 1 fois/j pendant 10 à 14 j tous les 1 à 2 mois) ou des contraceptifs oraux pour réduire le risque d'hyperplasie de l'endomètre et de cancer. Ces traitements réduisent également les androgènes circulants et généralement facilitent la régularisation des cycles menstruels.

Pour l'hirsutisme ( Hirsutisme), un traitement physique (p. ex., décoloration, électrolyse, épilation à la cire) est proposé. L’eflornithine en crème à 13,9% bid permet d’enlever les poils faciaux indésirables. Chez la femme adulte qui ne désire pas de grossesse, un traitement hormonal qui réduit les taux d'androgènes ou la spironolactone peut être essayé. L'acné peut être traitée par des médicaments habituels (p. ex., péroxyde de benzoyle, trétinoïne, crème topiques, antibiotiques et par voie orale).

La perte de poids est encouragée. Il facilite l'induction de l'ovulation, rend les cycles menstruels plus réguliers, augmente la sensibilité à l'insuline et réduit l'acanthosis nigricans et l'hirsutisme.

La metformine 500 à 1000 mg bid est utilisée pour augmenter la sensibilité à l'insuline si la perte de poids est infructueuse ou si les menstruations ne reprennent pas. La metformine peut également réduire les niveaux de testostérone libre. Lorsque la metformine est utilisée, la glycémie doit être mesurée, un bilan hépatique et rénal doit être pratiqué périodiquement. Puisque la metformine peut induire l'ovulation, la contraception est nécessaire si la grossesse n'est pas désirée.

Chez la femme qui désire une grossesse, des traitements contre l'infertilité (p. ex., clomiphène, metformine) sont employés ( Dysfonctionnements ovulatoires : Traitement). La perte de poids peut également être utile. Les thérapies hormonales qui peuvent avoir des effets contraceptifs doivent être évitées.

Points clés

  • Le syndrome des ovaires polykystiques est une cause fréquente de dysfonction ovulatoire.

  • Suspecter un syndrome des ovaires polykystiques en cas de menstruations irrégulières, de légère obésité et de léger hirsutisme.

  • Rechercher des troubles graves (p. ex., syndrome de Cushing, tumeurs) qui peuvent provoquer des symptômes et des complications similaires (p. ex., syndrome métabolique).

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