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Syndrome prémenstruel

(Tension prémenstruelle)

Par JoAnn V. Pinkerton, MD, Professor of Obstetrics and Gynecology and Division Director, Midlife Health Center;Executive Director, University of Virginia Health System;The North American Menopause Society

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Le syndrome prémenstruel se caractérise par une irritabilité, une anxiété, une labilité émotionnelle, une dépression, des œdèmes, des douleurs mammaires et des céphalées qui se produisent pendant les 7 ou 10 jours précédant le cycle et finissant généralement quelques heures après le début des menstruations. Le diagnostic est clinique, souvent basé sur l'enregistrement quotidien des symptômes par la patiente. Le traitement est symptomatique et comprend un régime alimentaire, des médicaments et des conseils.

Environ 20 à 50% des femmes en âge de procréer ont un syndrome prémenstruel; environ 5% ont une forme grave de syndrome prémenstruel appelé trouble dysphorique prémenstruel.

Étiologie

La cause est peu claire.

Les causes possibles ou les facteurs favorisants comprennent

  • De multiples facteurs hormonaux (p. ex., hypoglycémie, autres modifications du métabolisme glucidique, hyperprolactinémie, fluctuation des taux d'œstrogènes circulants et de progestérone, réponses anormales aux œstrogènes et à la progestérone, taux d'aldostérone ou d'ADH excessifs) et une prédisposition génétique

  • Une prédisposition génétique

  • Carence en sérotonine

  • Éventuellement carences en magnésium et en Ca

Les œstrogènes et la progestérone peuvent entraîner une rétention transitoire des liquides, de même que l'excès d'aldostérone ou d'ADH.

La carence en sérotonine est supposée contribuer parce que les femmes qui sont les plus touchées par le syndrome prémenstruel ont des taux de sérotonine inférieurs et parce que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (qui augmentent la sérotonine) soulagent parfois les symptômes du syndrome prémenstruel.

Des carences en Mg et en Ca peuvent également être un facteur.

Symptomatologie

Le type et l'intensité des symptômes varient d'une femme à l'autre et également d'un cycle à l'autre. La durée des symptômes varie de quelques heures à 10 jours et habituellement, l'apparition des règles en marque la fin. Les symptômes peuvent être plus graves en période de stress ou de périménopause. Les symptômes peuvent persister après les règles chez certaines femmes en périménopause.

Les signes les plus fréquents sont l'irritabilité, l'anxiété, l'agitation, la colère, l'insomnie, les difficultés de concentration, la léthargie, la dépression et la fatigue intense. La rétention hydrique entraîne des œdèmes, une prise de poids transitoire, des seins tendus et douloureux. Des sensations de pesanteur ou de compression pelvienne et des lombalgies peuvent survenir. Certaines femmes, en particulier les jeunes, souffrent de dysménorrhées au début des règles.

Les autres symptômes non spécifiques peuvent comprendre des céphalées, des vertiges, des paresthésies des extrémités, des syncopes, des palpitations, une constipation, des nausées, des vomissements et des modifications de l'appétit. Une acné et une dermatose peuvent également apparaître. Des dermatoses préexistantes peuvent s'aggraver, de même que des problèmes respiratoires (p. ex., allergies, infection) et oculaires (p. ex., troubles visuels, conjonctivite).

Trouble dysphorique prémenstruel

Certaines femmes ont des symptômes graves de syndrome prémenstruel qui ne se produisent régulièrement que pendant la 2e moitié du cycle menstruel; les symptômes se terminent avec les menstruations ou peu après. L'humeur est nettement déprimée avec une anxiété, une irritabilité et une labilité émotionnelle importantes. Des idées suicidaires peuvent être présentes. L’intérêt pour les activités quotidiennes est fortement diminuée.

Contrairement au syndrome prémenstruel, le trouble dysphorique prémenstruel provoque des symptômes suffisamment graves pour perturber les activités quotidiennes ou le fonctionnement global. Le trouble dysphorique prémenstruel est un trouble particulièrement handicapant et souvent sous-diagnostiqué.

Pièges à éviter

  • Évoquer un trouble dysphorique prémenstruel si les femmes ont des symptômes non spécifiques, mais graves juste avant les menstruations.

Diagnostic

  • Dans le cas des syndromes prémenstruels, le rapport des symptômes par la patiente

  • Pour le trouble dysphorique prémenstruel, critères cliniques

Le syndrome prémenstruel est diagnostiqué par ses symptômes (p. ex., ballonnements, prise de poids, sensibilité des seins, gonflement des mains et pieds). Les femmes peuvent être invitées à enregistrer leurs symptômes quotidiens. L'examen clinique et les examens complémentaires sont inutiles.

Si un trouble dysphorique prémenstruel est suspecté, les femmes sont invitées à évaluer leurs symptômes quotidiens pendant 2 cycles pour déterminer si des symptômes graves se produisent régulièrement.

Le diagnostic de trouble dysphorique prémenstruel nécessite que les femmes aient pendant la plus grande partie de la semaine précédant les règles, 5 des symptômes suivants et les symptômes doivent être minimaux ou absents au cours de la semaine suivant la menstruation. Les symptômes doivent comprendre au moins un des éléments de ceux qui suivent:

  • Sautes d'humeur marquées (p. ex., sentiment de tristesse soudaine)

  • Une irritabilité ou colère marquées ou une augmentation des conflits interpersonnels

  • Humeur dépressive marquée, sentiments de désespoir ou d'auto-dépréciation

  • Anxiété et tension marquées, ou nervosité

De plus, ≥ 1 des critères suivants doit être présent:

  • Une diminution de l'intérêt pour la vie quotidienne, peut-être cause de retrait

  • Difficultés de concentration

  • Faible énergie ou fatigue

  • Modifications marquées de l'appétit, suralimentation, ou fringales spécifiques

  • Insomnie ou hyperinsomnie

  • Le sentiment d'être submergée ou de perdre le contrôle

  • Des symptômes physiques associés au syndrome prémenstruel (p. ex., douleur du sein, œdème)

De plus, le tableau symptomatique doit avoir eu lieu pendant la plupart des 12 mois précédents et les symptômes doivent être graves au point de perturber les activités et fonctions quotidiennes.

Les patientes présentant des symptômes de dépression sont évaluées à l'aide d'un inventaire de dépression ou sont adressées à un praticien de santé mentale pour une évaluation formelle.

Traitement

  • Mesures générales

  • Parfois, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou manipulation hormonale

Sont souvent multiples et difficiles à traiter. Aucun traitement n'a d'efficacité prouvée chez toutes les femmes, et peu de femmes sont totalement soulagées avec un seul type de traitement. Le traitement peut donc exiger une procédure par essai et erreur, ainsi que de la patience.

Mesures générales

Le traitement est symptomatique, il commence par le repos et le sommeil, une activité physique régulière et des activités relaxantes. Un exercice régulier permet de soulager les ballonnements ainsi que l'irritabilité, l'anxiété et l'insomnie. Le yoga aide certaines femmes.

Des modifications du régime alimentaire (plus de protéines, moins de sucre, consommation de glucides complexes, prise de repas plus légers et plus fréquents) peuvent être utiles, de même que les conseils, l'élimination des activités stressantes, la formation à la relaxation, la luminothérapie, les ajustements du sommeil, et la thérapie cognitivo-comportementale. D'autres stratégies possibles consistent notamment à éviter certains aliments et boissons (p. ex., les colas, le café, les hot-dogs, les chips, les boîtes de conserve) et à manger plus d'autres (p. ex., des fruits, des légumes, du lait, des aliments riches en fibres, des viandes pauvres en graisses, des aliments riches en Ca et en vitamine D). Les effets bénéfiques des suppléments alimentaires n'ont pas été étayés.

Médicaments

Les AINS peuvent soulager les douleurs et la dysménorrhée.

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (p. ex., la fluoxétine 20 mg po 1 fois/jour) sont des médicaments de choix pour soulager l'anxiété, l'irritabilité et d'autres symptômes émotionnels, en particulier si le stress ne peut être évité. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine diminuent efficacement les symptômes du syndrome prémenstruel et trouble dysphorique prémenstruel. Un dosage continu est plus efficace qu'un dosage intermittent. Aucun inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine n'est significativement plus efficace qu'un autre.

La clomipramine, administrée pour le cycle complet ou un demi-cycle, soulage efficacement les symptômes émotionnels, de même que la néfazodone, un inhibiteur de la recapture de la sérotonine-noradrénaline.

Les anxiolytiques peuvent être utiles, mais ils sont généralement moins souhaitables car une dépendance ou une addiction sont possibles. La buspirone, qui peut être administrée tout au long du cycle ou au cours de la phase lutéale tardive, permet de soulager les symptômes du syndrome prémenstruel et du trouble dysphorique prémenstruel. Les effets indésirables sont des nausées, des céphalées une anxiété et des vertiges.

Chez certaines femmes, le traitement hormonal est efficace. Les options comprennent

  • Contraceptifs oraux

  • De la progestérone en ovule vaginal (200 à 400 mg 1 fois/jour)

  • Un progestatif oral (p. ex., progestérone micronisée 100 mg au coucher) pendant 10 à 12 jours avant les règles

  • Un progestatif à longue durée d'action (p. ex., médroxyprogestérone 200 mg IM q 2 à 3 mois)

Les femmes qui choisissent d'utiliser un contraceptif oral peuvent prendre de la drospirénone et de l'éthinylestradiol. Cependant, le risque de thromboembolie veineuse peut être accru.

Pour les symptômes sévères ou réfractaires, un agoniste de la gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine) (p. ex., leuprolide 3,75 mg IM, goséréline 3,6 mg sc q mois) associé à un œstrogène/progestatif à faible dose (p. ex., œstradiol po 0,5 mg 1 fois/jour associé à de la progestérone microdosée 100 mg au coucher) est administré afin de minimiser les fluctuations cycliques.

La rétention hydrique peut être soulagée par la réduction de l'apport en Na et la prescription d'un diurétique (p. ex., spironolactone 100 mg po 1 fois/jour), juste avant la date présumée d'apparition des symptômes. Cependant, la diminution de la rétention liquidienne et la prise d'un diurétique ne soulagent pas tous les symptômes et peut rester sans effet.

Les inhibiteurs de la monoamine oxydase et la bromocriptine ne sont pas utiles.

Chirurgie

En cas de symptômes graves chez la femme, l'ovariectomie bilatérale peut soulager les symptômes car elle supprime les cycles menstruels; le traitement hormonal substitutif est ensuite indiqué jusqu'à environ 51 ans (âge auquel la ménopause survient généralement).

Points clés

  • Les symptômes du syndrome prémenstruel peuvent être non spécifiques et varient d'une femme à l'autre.

  • Le diagnostic de syndrome prémenstruel repose uniquement sur les symptômes.

  • Si les symptômes semblent graves et invalidants, évoquer un trouble dysphorique prémenstruel (qui est souvent sous-diagnostiqué), et demander aux patientes d'enregistrer les symptômes pendant ≥ 2 cycles; pour un diagnostic de trouble dysphorique prémenstruel, des critères cliniques doivent être remplis.

  • Habituellement, le traitement consiste à essayer différentes stratégies pour identifier ce qui peut aider une patiente particulière.

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