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Syndrome prémenstruel

(Tension prémenstruelle)

Par JoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health System

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Le syndrome prémenstruel se caractérise par une irritabilité, une anxiété, une labilité émotionnelle, une dépression, des œdèmes, des douleurs mammaires et des céphalées qui se produisent pendant les 7 ou 10 j précédant le cycle et finissant généralement quelques heures après le début des menstruations. Le diagnostic est clinique, souvent basé sur l'enregistrement quotidien des symptômes par le patient. Le traitement est symptomatique et comprend un régime alimentaire, des médicaments et des conseils.

Environ 20 à 50% des femmes en âge de procréer ont un syndrome prémenstruel; environ 5% ont une forme grave de syndrome prémenstruel appelé trouble dysphorique prémenstruel.

Étiologie

La cause est peu claire. Les causes possibles ou les facteurs favorisants comprennent de multiples facteurs hormonaux (p. ex., hypoglycémie, autres modifications du métabolisme glucidique, hyperprolactinémie, fluctuation des taux d'œstrogènes circulants et de progestérone, réponses anormales aux œstrogènes et à la progestérone, taux d'aldostérone ou d'ADH excessifs) et une prédisposition génétique. Les œstrogènes et la progestérone peuvent entraîner une rétention transitoire des liquides, de même que l'excès d'aldostérone ou d'ADH.

La carence en sérotonine est supposée contribuer parce que les femmes qui sont les plus touchées par le syndrome prémenstruel ont des taux de sérotonine inférieurs et parce que les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (qui augmentent la sérotonine) soulagent parfois les symptômes du syndrome prémenstruel. Des carences en Mg et en Ca peuvent également être un facteur.

Symptomatologie

Le type et l'intensité des symptômes varient d'une femme à l'autre et également d'un cycle à l'autre. La durée des symptômes varie de quelques heures à 10 j et habituellement, l'apparition des règles en marque la fin. Les symptômes peuvent être plus graves en période de stress ou de périménopause. Les symptômes peuvent persister après les règles chez certaines femmes en périménopause.

Les signes les plus fréquents sont l'irritabilité, l'anxiété, l'agitation, la colère, l'insomnie, les difficultés de concentration, la léthargie, la dépression et la fatigue intense. La rétention hydrique entraîne des œdèmes, une prise de poids transitoire, des seins tendus et douloureux. Des sensations de pesanteur ou de compression pelvienne et des lombalgies peuvent survenir. Certaines femmes, en particulier les jeunes, souffrent de dysménorrhées au début des règles. Les autres symptômes non spécifiques peuvent comprendre des céphalées, des vertiges, des paresthésies des extrémités, des syncopes, des palpitations, une constipation, des nausées, des vomissements et des modifications de l'appétit. Une acné et une dermatose peuvent également apparaître. Des dermatoses préexistantes peuvent s'aggraver, de même que des problèmes respiratoires (p. ex., allergies, infection) et oculaires (p. ex., troubles visuels, conjonctivite).

Trouble dysphorique prémenstruel

Certaines femmes ont des symptômes graves de syndrome prémenstruel qui ne se produisent régulièrement que pendant la 2e moitié du cycle menstruel; les symptômes se terminent avec les menstruations ou peu après. L'humeur est nettement déprimée avec une anxiété, une irritabilité et une labilité émotionnelle importantes. Des idées suicidaires peuvent être présentes. L’intérêt pour les activités quotidiennes est fortement diminuée. Contrairement au syndrome prémenstruel, le trouble dysphorique prémenstruel provoque des symptômes suffisamment graves pour perturber les activités quotidiennes ou le fonctionnement global. Le trouble dysphorique prémenstruel est un trouble particulièrement handicapant et souvent sous-diagnostiqué.

Pièges à éviter

  • Évoquer un trouble dysphorique prémenstruel si les femmes ont des symptômes non spécifiques, mais graves juste avant les menstruations.

Diagnostic

  • Dans le cas des syndromes prémenstruels, le rapport des symptômes par la patiente

  • Pour le trouble dysphorique prémenstruel, critères cliniques

Le syndrome prémenstruel est diagnostiqué par ses symptômes (p. ex., ballonnements, prise de poids, sensibilité des seins, gonflement des mains et pieds). Les femmes peuvent être invitées à enregistrer leurs symptômes quotidiens. L'examen clinique et les examens complémentaires sont inutiles.

Si un trouble dysphorique prémenstruel est suspecté, les femmes sont invitées à évaluer leurs symptômes quotidiens pendant 2 cycles pour déterminer si des symptômes graves se produisent régulièrement. Le diagnostic de trouble dysphorique prémenstruel nécessite que les femmes aient pendant la plus grande partie de la semaine précédant les règles, 5 des symptômes suivants et au moins un des symptômes figurant parmi les 4 premiers de la liste:

  • Des sentiments de tristesse, de désespoir ou d'auto-dépréciation

  • Un sentiment de tension (" être sur les nerfs ") ou de l'anxiété

  • Une labilité émotionnelle, tendance à pleurer souvent

  • Une irritabilité ou colère persistante, portant à une augmentation des conflits interpersonnels

  • Une perte d'intérêt pour la vie quotidienne, peut-être cause de retrait

  • Une diminution de la concentration

  • Une fatigue, somnolence ou manque d'énergie

  • Des modifications des habitudes alimentaires, y compris la boulimie

  • De l'insomnie ou de l'hyperinsomnie

  • Le sentiment d'être submergée ou de perdre le contrôle

  • Des symptômes physiques associés au syndrome prémenstruel

De plus, le tableau symptomatique doit avoir eu lieu pendant la plupart des 12 mois précédents et les symptômes doivent être graves au point de perturber les activités et fonctions quotidiennes.

Les patients présentant des symptômes de dépression sont évalués à l'aide d'un inventaire de dépression ou sont adressés à un praticien de santé mentale pour une évaluation formelle.

Traitement

  • Mesures générales

  • Parfois, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou manipulation hormonale

Sont souvent multiples et difficiles à traiter. Aucun traitement n'a d'efficacité prouvée chez toutes les femmes, et peu de femmes sont totalement soulagées avec un seul type de traitement. Le traitement peut donc exiger une procédure par essai et erreur, ainsi que de la patience.

Le traitement est symptomatique, il commence par le repos et le sommeil, une activité physique régulière et des activités relaxantes. Un exercice régulier permet de soulager les ballonnements ainsi que l'irritabilité, l'anxiété et l'insomnie. Le yoga aide certaines femmes. Les modifications du régime alimentaire, augmentation des protéines, diminution du sucre et prise de vitamines du complexe B (en particulier la pyridoxine, une forme de vitamine B6) ou de suppléments de Mg, permettent une amélioration, de même que l'aide psychologique et l'éviction de toute activité stressante. D'autres stratégies possibles consistent notamment à éviter certains aliments et boissons (p. ex., les colas, le café, les hot-dogs, les chips, les boîtes de conserve) et à manger plus d'autres (p. ex., des fruits, des légumes, du lait, des glucides complexes, des aliments riches en fibres, des viandes pauvres en graisses, des aliments riches en Ca et en vitamine D). Des suppléments en Ca et en vitamine D peuvent également être utiles. La rétention hydrique peut être soulagée par la réduction de l'apport en Na et la prescription d'un diurétique (p. ex., spironolactone 100 mg po 1 fois/j), juste avant la date présumée d'apparition des symptômes. Cependant, la diminution de la rétention liquidienne et la prise d'un diurétique ne soulagent pas tous les symptômes et peut rester sans effet.

Les AINS peuvent soulager les douleurs et la dysménorrhée. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (p. ex., la fluoxétine 20 mg po 1 fois/j) sont des médicaments de choix pour soulager l'anxiété, l'irritabilité et d'autres symptômes émotionnels, en particulier si le stress ne peut être évité. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine diminuent efficacement les symptômes du trouble dysphorique prémenstruel. La clomipramine, administrée pour le cycle complet ou un demi-cycle, soulage efficacement les symptômes émotionnels. Les anxiolytiques peuvent être utiles, mais ils sont généralement moins souhaitables car une dépendance ou une addiction sont possibles.

Chez certaines femmes, le traitement hormonal est efficace. Les options comprennent

  • Contraceptifs oraux

  • De la progestérone en ovule vaginal (200 à 400 mg 1 fois/j)

  • Un progestatif oral (p. ex., progestérone micronisée 100 mg au coucher) pendant 10 à 12 j avant les règles

  • Un progestatif à longue durée d'action (p. ex., médroxyprogestérone 200 mg IM q 2 à 3 mois)

Pour les symptômes sévères ou réfractaires, un agoniste de la gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine) (p. ex., leuprolide 3,75 mg IM, goséréline 3,6 mg sc q mois) associé à un œstrogène/progestatif à faible dose (p. ex., œstradiol po 0,5 mg 1 fois/j associé à de la progestérone microdosée 100 mg au coucher) est administré afin de minimiser les fluctuations cycliques.

En cas de symptômes graves, l'ovariectomie bilatérale peut soulager les symptômes car elle supprime les cycles menstruels.

Les inhibiteurs de la monoamine oxydase et la bromocriptine ne sont pas utiles.

Points clés

  • Les symptômes du syndrome prémenstruel peuvent être non spécifiques et varient d'une femme à l'autre.

  • Le diagnostic de syndrome prémenstruel repose uniquement sur les symptômes.

  • Si les symptômes semblent graves et invalidants, évoquer un trouble dysphorique prémenstruel (qui est souvent sous-diagnostiqué), et demander aux patientes d'enregistrer les symptômes pendant ≥ 2 cycles; pour un diagnostic de trouble dysphorique prémenstruel, des critères cliniques doivent être remplis.

  • Habituellement, le traitement consiste à essayer différentes stratégies pour identifier ce qui peut aider une patiente particulière.

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