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Cancer de l'ovaire

Par Pedro T. Ramirez, MD, Professor, Department of Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine, David M. Gershenson Distinguished Professor in Ovarian Cancer Research, and Director of Minimally Invasive Surgical Research and Education, The University of Texas MD Anderson Cancer Center ; David M. Gershenson, MD, Professor and Chairman, Department of Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine, The University of Texas MD Anderson Cancer Center

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Le cancer de l'ovaire est souvent mortel car il est habituellement diagnostiqué à un stade avancé. Les symptômes sont habituellement absents au stade précoce, puis non spécifiques à un stade plus avancé. Le bilan comprend généralement une échographie, une TDM ou une IRM et un dosage des marqueurs tumoraux (p. ex., CA125). Le diagnostic repose sur l'analyse histologique d'un prélèvement tumoral. La définition du stade est chirurgicale. Le traitement nécessite une hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale, l'exérèse la plus complète possible de tous les tissus envahis et, sauf si le cancer est très localisé, une chimiothérapie.

Aux États-Unis, le cancer de l’ovaire est le 2e cancer gynécologique par fréquence (touchant près d’1/70 femmes) et le premier en mortalité (1% des femmes décèdent d’un cancer de l’ovaire); c’est la 5e cause de décès liés au cancer chez la femme, qui cause environ 22 200 nouveaux cas et 14 000 décès en 2013. L'incidence est plus élevée dans les pays développés.

Étiologie

Le cancer de l'ovaire atteint principalement la femme en péri- et post-ménopause.

Le risque est accru si les symptômes

  • Nulliparité

  • Grossesse tardive

  • Ménarche précoce

  • Ménopause retardée

  • Des antécédents personnels ou familiaux de cancers du sein, endométrial ou du colon

Le risque est diminué de

  • Utilisation des contraceptifs oraux

Il est probable que 5 à 10% des cas de cancer de l'ovaire soient associés à des mutations du gène autosomique dominant BRCA, qui est associé à une augmentation du risque de cancer du sein allant de 50 à 85%. Les femmes porteuses de mutations de BRCA1 ont un risque de 20 à 40% de développer un cancer de l'ovaire; le risque chez la femme qui présente des mutations de BRCA2, est moins élevé. L'incidence de ces mutations est plus élevée chez les juifs ashkénazes que dans la population générale. Des mutations de plusieurs autres gènes, y compris TP53, PTEN, STK11/LKB1, CDH1, CHEK2, ATM, MLH1, et MSH2, ont été associées au cancer du sein et/ou de l'ovaire héréditaires.

La dysgénésie gonadique XY prédispose au cancer de l'ovaire non épithélial (tumeurs germinales).

Anatomopathologie

Les cancers de l'ovaire ont des histologies variées ( Types de cancers de l'ovaire). Au moins 80% se développent à partir de l’épithélium; 75% de ces cancers sont des cystadénocarcinomes séreux, et environ 10% sont des carcinomes mucineux invasifs. Au début de la maladie, près de 27% des patientes présentant un cancer épithélial de l'ovaire de stade I ont une histologie mucineuse, mais < 10% au stade III ou IV.

Environ 20% des cancers de l'ovaire se développent à partir des cellules germinales ovariennes primitives, des cordons sexuels et des cellules stromales ou sont des métastases ovariennes (le plus souvent d’un cancer du sein ou du tube digestif). Les tumeurs germinales sont habituellement observées chez la femme de < 30 ans.

Types de cancers de l'ovaire

Origine

Types

Épithélium

Tumeur de Brenner

Adénocarcinome à cellules claires

Carcinomes endométrioïdes

Carcinomes mucineux

Cystadénocarcinomes séreux (le plus fréquent)

Carcinomes à cellules transitionnelles

Carcinomes non classés

Cellules germinales primitives

Choriocarcinomes

Dysgerminomes

Carcinomes embryonnaires

Tumeurs des sinus endodermiques

Tératomes immatures

Polyembryome

Cordons sexuels et cellules stromales

Tumeurs de la granulosa-thèque

Tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig

Métastases

Cancer du sein

Cancer digestif

Le cancer de l'ovaire s'étend par envahissement local direct, par dissémination péritonéale due à une exfoliation des cellules cancéreuses (avec ensemencement de la cavité péritonéale), par dissémination lymphatique vers les ganglions pelviens et para-aortiques ou, de façon moins fréquente, par voie hématogène vers le foie ou les poumons.

Symptomatologie

Le cancer est habituellement initialement asymptomatique; une masse annexielle, souvent solide, irrégulière et fixe, peut être découverte fortuitement. Les examens pelviens et rectovaginaux peuvent détecter des nodules. Quelques femmes présentent initialement des douleurs abdominales sévères secondaires à la torsion de la masse de l'ovaire ( Torsion annexielle). La plupart des femmes qui ont un cancer à un stade avancé ont initialement des symptômes non spécifiques (p. ex., dyspepsie, météorisme, satiété précoce, douleurs spastiques, lombalgies). Des douleurs pelviennes, une anémie, une cachexie et une augmentation du volume abdominal due à une hypertrophie ovarienne ou à une ascite apparaissent habituellement plus tard.

Les tumeurs stromales ou issues des cellules germinales peuvent être hormonalement fonctionnelles (p. ex., hyperthyroïdie, féminisation, virilisation).

Diagnostic

  • Échographie (pour suspicion de cancer précoce) TDM ou IRM (pour suspicion de cancer avancé)

  • Marqueurs tumoraux (p. ex., cancer antigen [CA] 125)

  • Classification chirurgicale par stade

Le cancer de l'ovaire est suspecté chez la femme qui a les signes suivants:

  • Masse annexielle inexpliquée

  • Ballonnements abdominaux inexpliqués

  • Modifications du transit

  • Perte de poids involontaire

  • Douleur abdominale inexpliquée

Une masse ovarienne est d'autant plus susceptible d'être un cancer que la patiente est âgée. Les kystes fonctionnels bénins ( Masses ovariennes bénignes) peuvent simuler une tumeur fonctionnelle stromale ou germinale chez la femme jeune.

Une masse pelvienne avec de l'ascite témoigne habituellement d'un cancer de l'ovaire, mais peut parfois correspondre à un syndrome de Demons-Meigs (fibrome bénin avec ascite et hydrothorax droit).

Imagerie

Si un cancer précoce est suspecté, l’échographie est effectuée en premier; les signes suivants évoquent un cancer:

  • Une composante solide

  • Des végétations

  • Une dimension > 6 cm

  • Une forme irrégulière

  • Une faible résistance vasculaire détectée par des analyses transvaginales doppler

Si un cancer avancé est suspecté (p. ex., présence d'ascite, de distension abdominale ou de nodules ou de fixation détectée pendant un examen clinique), une TDM ou une IRM sont habituellement effectuées avant la chirurgie afin de déterminer l'extension du cancer.

Marqueurs tumoraux

Marqueurs tumoraux, y compris la sous-unité β de la gonadotrophine chorionique humaine (β-hCG), LDH, α-fœtoprotéine, inhibine, et le CA 125, sont généralement dosés chez les jeunes patientes, qui sont à risque accru de tumeurs non épithéliales (p. ex., tumeurs à cellules germinales, tumeurs stromales). Chez les patientes périménopausiques et ménopausées, seul le CA125 est dosé car la plupart des cancers de l'ovaire dans cette classe d'âge sont des tumeurs épithéliales. Le CA125 est élevé dans 80% des cancers épithéliaux de l’ovaire avancés et peut être légèrement élevé dans l’endométriose, la maladie pelvienne inflammatoire, les fibromes, les inflammations péritonéales, les cancers péritonéaux non ovariens ou au cours de la grossesse. Une masse pelvienne d'aspect mixte, solide et kystique, chez une femme ménopausée évoque un cancer de l'ovaire, en particulier si le CA125 est élevé.

Biopsie

La biopsie n'est pas systématiquement recommandée sauf si la patiente n'est pas candidate à la chirurgie. Dans ces rares cas, les prélèvements sont obtenus par biopsie à l'aiguille pour les masses ou par aspiration à l'aiguille de liquide d'ascite.

Dans le cas des masses qui apparaissent bénignes à l’échographie, l’analyse histologique n’est pas nécessaire, et l’échographie est répétée 6 semaines plus tard. Les masses d'aspect bénin comprennent les tératomes kystiques bénins (kystes dermoïdes), des kystes folliculaires ou les endométriomes.

Classification par stades

La classification d'un cancer ovarien suspecté ou confirmé est chirurgicale ( Classification chirurgicale par stade du cancer de l'ovaire).

Classification chirurgicale par stade du cancer de l'ovaire

Stade

Description

I

Tumeur limitée aux ovaires

IA

Tumeur limitée à un ovaire; pas de tumeur sur la surface externe et la capsule est intacte

IB

Aucune tumeur sur la surface externe, avec capsule intacte; atteinte des deux ovaires pas de tumeur sur la surface externe et capsule intacte

IC

Stade IA ou IB mais avec une tumeur à la surface de l'un ou des deux ovaires, rupture de la capsule ou avec ascite contenant des cellules malignes ou dans le lavage péritonéal*

II

Tumeurs impliquant l'un ou les deux ovaires avec extension pelvienne ou métastases

IIA

Extension et/ou métastases à l'utérus et/ou aux trompes de Fallope

IIB

Extension à d'autres tissus pelviens

IIC

Stade IIA ou IIB, mais avec des cellules malignes dans l'ascite ou dans le liquide de lavage péritonéal*

III

Tumeur impliquant l'un ou les deux ovaires avec extension pelvienne ou métastases péritonéales histologiquement confirmées

IIIA

Métastases péritonéales microscopiques en dehors du bassin et ganglions lymphatiques négatifs

IIIB

Métastases péritonéales macroscopiques hors du pelvis et de 2 cm de diamètre et ganglions lymphatiques négatifs

IIIC

Métastases péritonéales abdominales qui s'étendent au-delà du pelvis et ont un diamètre > 2 cm et/ou métastases ganglionnaires locales

IV

Métastases à distance, dont métastases hépatiques parenchymateuses; si un épanchement pleural est présent, les résultats positifs des tests cytologiques sont nécessaires pour signifier stade IV

*Pour les stades IC et IIC, il est utile de préciser, afin d'affiner le pronostic, si la rupture capsulaire est spontanée ou provoquée en peropératoire et en cas de cytologie positive si le prélèvement a été fait sur un liquide de lavage péritonéal ou sur une ascite spontanée.

Basée sur la classification par stades établie par l'International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) and American Joint Committee on Cancer (AJCC), AJCC Cancer Staging Manual, ed. 7. New York, Springer, 2010.

En cas de suspicion de cancer de stade précoce, la classification peut être faite par laparoscopie ou chirurgie laparoscopique assistée par un robot. Une laparotomie médiane, qui permet un accès correct à l'étage sus-mésocolique, est le plus souvent nécessaire. Toutes les surfaces péritonéales, les coupoles diaphragmatiques et les viscères abdominaux et pelviens sont examinés et palpés. On résèque toute lésion localisée dans le pelvis, les gouttières pariétocoliques et les récessus diaphragmatiques et on prélève de multiples biopsies péritonéales dans le pelvis central et latéral et dans l'abdomen. Pour les cancers à un stade précoce, on résèque le grand épiploon et on fait un curage en prélevant les ganglions pelviens et para-aortiques.

Les cancers sont également classés histologiquement de 1 (les moins agressifs) à 3 (les plus agressifs). La classification la plus récente classe les cancers épithéliaux de l'ovaire en bas grade (grade 1) ou haut grade (grade 2 ou 3).

Dépistage

Les femmes asymptomatiques à risque moyen doivent probablement subir un examen gynécologique de dépistage tous les 1 à 3 ans entre 18 et 40 ans, et annuellement par la suite. Bien que les données issues de grandes études indiquent que le CA 125 ait une spécificité élevée (jusqu'à 99,9% dans une étude), la sensibilité est modérée (71% dans une étude), et la valeur prédictive positive est faible; ainsi, le CA 125 est déconseillé comme test de dépistage chez les femmes asymptomatiques, à risque moyen. Le dépistage chez la femme asymptomatique par échographie et dosage du CA125 sérique permet de détecter quelques cas de cancer de l'ovaire, mais n'a pas montré de gain pronostique, même dans les groupes à haut risque (dont les femmes qui présentent les mutations de BRCA). Cependant, les femmes doivent être dépistées pour la recherche d'anomalies du gène BRCA lorsque leur anamnèse familiale comprend un des signes suivants:

  • Diagnostic de cancer de l'ovaire chez un parent au 1er degré avant l'âge de 40 ans

  • Diagnostic de cancer du sein et des ovaires chez un seul des parents au 1er degré, si l'un des cancers a été diagnostiqué avant l'âge de 50 ans

  • Deux cas de cancer des ovaires parmi les parents au 1er et au 2e degré de la même lignée

  • Deux cas de cancer du sein et un cas de cancer de l'ovaire chez les parents au 1er ou au 2e degré de la même lignée

  • Un cas de cancer du sein et un cas de cancer de l'ovaire chez les parents au 1er ou au 2e degré, si le cancer du sein a été diagnostiqué avant 40 ans ou si un cancer de l'ovaire a été diagnostiqué avant 50 ans

  • Deux cas de cancer du sein chez des parents au 1er ou au 2e degré si les deux cas ont été diagnostiqués avant l'âge de 50 ans

  • Deux cas de cancer du sein chez les parents au 1er ou au 2e degré, si un cas a été diagnostiqué avant l'âge de 40 ans

De plus, si des femmes juives Ashkénazes ont un membre de leur famille atteint d'un cancer du sein diagnostiqué avant l'âge de 50 ans, ou d'un cancer des ovaires, un dépistage doit être envisagé pour rechercher des anomalies dans le gène BRCA.

Pronostic

La survie à 5 ans sous traitement est

  • Stade I: 70 à 100%

  • Stade II: 50 à 70%

  • Stade III: 20 à 50%

  • Stade IV: 10 à 20%

Le pronostic est moins favorable quand la tumeur a un grade plus élevé et lorsque l’intervention chirurgicale ne permet pas de réséquer tous les tissus macroscopiquement atteints; dans de tels cas, le pronostic est meilleur quand le tissu impliqué peut être réduit à < 1 cm de diamètre ou idéalement à une taille microscopique (chirurgie cytoréductive). Aux stades III et IV, le risque de récidive atteint près de 70%.

Traitement

  • Une hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale est habituellement indiquée

  • Habituellement, une chimiothérapie post-opératoire, est nécessaire comportant de la carboplatine et paclitaxel

L’hystérectomie et la salpingo-ovariectomie sont généralement indiquées, sauf pour le stade I non épithélial ou pour les cancers épithéliaux unilatéraux de bas grade chez les jeunes patientes; la conservation de l’utérus et de l’ovaire sain permet de préserver la fertilité. Si l'invasion est importante, la chirurgie n'est pas indiquée ou elle peut être différée en présence d'un ou de plusieurs des éléments suivants:

  • Métastases hépatiques multiples

  • Lymphadénopathie hilaire

  • Ganglions lymphatiques surrénaliens et lomboaortiques

  • Maladie mésentérique diffuse

  • Preuve de maladie pulmonaire parenchymateuse ou pleurale

Ces patientes sont traitées par une chimiothérapie néoadjuvante (p. ex., carboplatine plus paclitaxel). La chirurgie peut parfois être effectuée après une chimiothérapie initiale.

En cas d'hystérectomie et de salpingo-oophorectomie bilatérale, tous les tissus visiblement impliqués doivent être enlevés si possible. Si l'on ne peut pas les réséquer intégralement, une résection la plus complète possible (chirurgie de réduction tumorale) permet d'améliorer l'efficacité des autres traitements. La chirurgie de réduction tumorale comprend habituellement une résection du grand épiploon, parfois une résection rectosigmoïdienne (habituellement avec anastomose en un temps), une résection complète du péritoine y compris le péritoine pariétal diaphragmatique, voire une splénectomie.

Le traitement post-opératoire dépend du stade et du grade ( Traitement post-opératoire du cancer de l'ovaire selon le stade et le type).

Traitement post-opératoire du cancer de l'ovaire selon le stade et le type

Stade et type

Traitement

Adénocarcinome épithélial de stade IA ou B/grade 1

Aucun traitement post-opératoire

Adénocarcinome de stade IA ou B/grade 2 ou 3

Cancers de stade II

6 cures de chimiothérapie (généralement, paclitaxel et carboplatine)

Cancer stade III

Cancers de stade IV

6 cures de chimiothérapie* comme pour le stade IA ou B/grade 2 ou 3

Rarement, radiothérapie

Le cisplatine et le paclitaxel intrapéritonéal peuvent être envisagés

Tumeur à cellules germinales

Tumeurs stromales de stade II ou III

Le plus souvent, une polychimiothérapie, avec habituellement de la bléomycine, du cisplatine et de l'étoposide

*La chimiothérapie intrapéritonéale avec cisplatine plus paclitaxel augmente la survie par rapport à la chimiothérapie IV mais peut avoir un taux plus élevé de complications. La chimiothérapie intrapéritonéale n'est pas un traitement standard pour le stade III ou IV ovarien le cancer.

Bien que la chimiothérapie permette d'obtenir une réponse clinique complète (c'est-à-dire, examen clinique normal, taux de CA125 sérique normal, TDM abdomino-pelvienne négative), près de 50% des patientes qui ont un cancer de stade III ou IV ont un résidu tumoral. En cas d’élévation persistante du CA125, 90 à 95% des patientes ont des tumeurs résiduelles. Le taux de récidive en cas de réponse clinique complète après chimiothérapie initiale (6 cures de carboplatine et le paclitaxel) est de 60 à 70%.

Si le cancer récidive ou progresse après une chimiothérapie efficace, on reprend la chimiothérapie. Les autres médicaments efficaces sont le topotécan, la doxorubicine liposomale, le docétaxel, le paclitaxel, la gemcitabine, le bévacizumab et une association de cyclophosphamide et de bevacizumab ou de gemcitabine et de cisplatine. La thérapie ciblée avec des agents biologiques est à l'étude.

Prévention

Chez les patientes porteuses des mutations BRCA1 ou BRCA2, ont un risque de cancer ovarien et, à un moins degré, de cancer du sein qui est réduit si une chirurgie salpingo-ovariectomie bilatérale est effectuée après la maternité. Le risque de cancer semble plus faible avec cette approche qu'avec la surveillance. Les patientes présentant les mutations des gènes BRCA1 ou BRCA2 doivent être orientées vers un spécialiste d'oncologie gynécologique pour être conseillées.

D'autres ressources sont le National Cancer Institute Cancer Information Service (1-800-4-CANCER) et le Women’s Cancer Network (www.wcn.org).

Points clés

  • Le cancer de l'ovaire est principalement observé chez la femme en péri- et post-ménopause; la nulliparité, la maternité tardive, la puberté précoce, la ménopause tardive et certains marqueurs génétiques augmentent le risque.

  • Les symptômes précoces (p. ex., dyspepsie, ballonnements, satiété précoce, douleurs spastiques, lombalgies) ne sont pas spécifiques.

  • Si un cancer est évoqué, faire une échographie, mesurer les marqueurs tumoraux (p. ex., CA 125), et évaluer chirurgicalement le stade tumoral.

  • Le dépistage des femmes asymptomatiques par échographie et/ou le CA 125 est inutile, sauf si le risque de mutations de BRCA est élevé.

  • Généralement, le traitement repose sur l'hystérectomie, la salpingo-ovariectomie bilatérale et la chimiothérapie (p. ex., carboplatine et paclitaxel).

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