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Cancer du col de l'utérus

Par Pedro T. Ramirez, MD, Professor, Department of Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine, David M. Gershenson Distinguished Professor in Ovarian Cancer Research, and Director of Minimally Invasive Surgical Research and Education, The University of Texas MD Anderson Cancer Center ; David M. Gershenson, MD, Professor and Chairman, Department of Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine, The University of Texas MD Anderson Cancer Center

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Le cancer du col de l’utérus est habituellement un carcinome malpighien, induit par une infection à papillomavirus humain; moins souvent, il s’agit d'un adénocarcinome. Les néoplasies cervicales sont asymptomatiques; le premier symptôme du cancer du col de l'utérus à un stade précoce est habituellement un saignement vaginal irrégulier, souvent post-coïtal. Le diagnostic est fait par le test de Papanicolaou (Pap test) et la biopsie. La définition du stade est clinique. Le traitement comprend généralement la résection chirurgicale au stade précoce de la maladie ou une radiothérapie plus une chimiothérapie en cas de maladie plus avancée localement. Si le cancer a largement métastasé, la chimiothérapie est souvent utilisée de manière seule.

Le cancer du col de l’utérus est aux États-Unis le 3e cancer gynécologique et le 8e cancer, par ordre de fréquence chez la femme. L'âge moyen au diagnostic est autour de 50 ans, mais le cancer peut apparaître dès l'âge de 20 ans. Environ 12 300 nouveaux cas se sont déclarés en 2013 et 4000 décès.

Le cancer du col de l'utérus provient d'une dysplasie intraépithéliale cervicale, qui semble causée par une infection par le papillomavirus humain (HPV) type 16, 18, 31, 33, 35 ou 39. Les facteurs de risque de cancer du col de l'utérus comprennent

  • Un jeune âge lors des premiers rapports sexuels

  • Un nombre de partenaires sexuels élevé au cours de la vie

  • De rapports sexuels avec des hommes dont les précédentes partenaires avaient un cancer du col de l'utérus

Les autres facteurs de risque sont le tabagisme et le déficit immunitaire, dont la séropositivité pour le VIH.

Anatomopathologie

La dysplasie intraépithéliale cervicale est classée en grades, soit 1 (dysplasie cervicale modérée), 2 (dysplasie modérée) ou 3 (dysplasie sévère et carcinome in situ). La dysplasie intraépithéliale cervicale (CIN) 3 a peu de chances de régresser spontanément; si elle n’est pas traitée, elle peut, après plusieurs mois, voire plusieurs années, traverser la membrane basale, et devenir un carcinome invasif.

Environ 80 à 85% des cancers du col sont des carcinomes malpighiens; la plupart des autres sont des adénocarcinomes. Les sarcomes et les tumeurs neuroendocrines à petites cellules sont extrêmement rares.

Le cancer du col de l'utérus invasif se propage habituellement par envahissement direct des tissus de voisinage ou par dissémination lymphatique aux ganglions pelviens et para-aortiques. La dissémination hématogène est possible mais rare.

Symptomatologie

La dysplasie intraépithéliale cervicale est habituellement asymptomatique. Le cancer du col de l'utérus au début peut être asymptomatique. Le premier symptôme est généralement un saignement vaginal irrégulier, le plus souvent post-coïtal, mais qui peut se produire spontanément entre les règles. Les cancers plus volumineux sont volontiers hémorragiques et peuvent entraîner un écoulement vaginal malodorant ou des douleurs pelviennes. Les cancers plus avancés peuvent entraîner une hydronéphrose obstructive, des douleurs à irradiation postérieure et des œdèmes des jambes dus à une obstruction veineuse ou lymphatique; l’examen pelvien peut détecter une tumeur exophytique nécrotique dans le col de l'utérus.

Diagnostic

  • Test de Papanicolaou (Pap test)

  • Biopsie

  • La définition clinique du stade utilise habituellement les données de la biopsie, les examens pelviens et la rx thorax

Le cancer du col de l'utérus peut être diagnostiqué lors d'un examen gynécologique de routine. Il est évoqué chez la femme qui présente

  • Des lésions cervicales visibles

  • Des résultats anormaux au Pap test

  • Des saignements vaginaux anormaux

La dysplasie intraépithéliale cervicale est généralement détectable par le Pap test, mais environ 50% des patientes qui ont un cancer du col de l’utérus n’avaient pas réalisé de frottis depuis 10 ans. La patiente qui a des facteurs de risque est souvent celle qui est le moins suivie médicalement et qui n'a pas de dépistage régulier.

La codification des résultats cytologiques du frottis est standardisée ( Classification de Bethesda de la cytologie cervicale*). Des examens supplémentaires sont indiqués si des cellules atypiques ou cancéreuses sont détectées, en particulier chez la femme à risque. En l'absence de tout signe formel de cancer, une colposcopie (examen du vagin et du col sous microscope à fort grossissement) peut être utilisée pour repérer les zones qui doivent être biopsiées. La biopsie sous colposcopie permet habituellement le diagnostic. Sinon, une biopsie par conisation est nécessaire; un prélèvement de tissu est prélevé à l’aide d’une procédure d'exérèse par anse diathermique, laser ou bistouri froid.

Classification de Bethesda de la cytologie cervicale*

Catégorie

Détails

Commentaire

Type de prélèvement

Conventionnel ou en couche mince (à base de liquide) test de Papanicolaou (Pap test) ou un autre test

Le type de test est noté.

Adéquation du prélèvement

Satisfaisant pour l'évaluation

Tous les indicateurs de qualité (p. ex., composante endocervicale ou de la zone de transformation, sang cachant partiellement; inflammation) sont décrits.

Évalué mais insatisfaisant

La cause en est spécifiée.

Rejeté pour l'évaluation

La cause en est spécifiée.

Catégorisation générale (optionnelle)

Absence de lésion intraépithéliale ou de cancer

Anomalies des cellules épithéliales

Autres anomalies

Les résultats sont indiqués ou décrits selon l'interprétation, plus loin.

Interprétation des anomalies négatives (non malignes)

Microrganismes

Les résultats possibles comprennent:

  • Trichomonas vaginalis

  • Champignons morphologiquement compatibles avec Candida sp

  • Modification de la flore vaginale avec prédominance de coccobacilles, évoquant une vaginite

  • Bactéries morphologiquement compatibles avec Actinomyces sp

  • Modifications cellulaires en rapport avec le virus herpes simplex

Autres (déclaration optionnelle)

Les résultats possibles comprennent:

  • Des modifications cellulaires réactionnelles à une inflammation, à une radiothérapie ou à l'utilisation d'un dispositif intra-utérin

  • La présence de cellules glandulaires après hystérectomie

  • Atrophie

Interprétation des anomalies des cellules épithéliales

Cellule malpighienne

Les résultats possibles comprennent:

  • Des cellules malpighiennes atypiques de signification indéterminée (ASC-US)

  • De cellules malpighiennes atypiques pour lesquelles une lésion de haut grade ne peut être exclue (ASC-H)

  • Lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade avec infection ou dysplasie légère à HPV (dysplasie intraépithéliale cervicale 1)

  • Lésion malpighienne intra-épithéliale englobant une dysplasie modérée (Dysplasie intraépithéliale cervicale 2) et grave (Dysplasie intraépithéliale cervicale 3/Cancer in situ); noté si la lésion a des caractéristiques suggérant invasion

  • Carcinome malpighien

Cellules glandulaires

Les résultats possibles comprennent:

  • Des cellules atypiques: endocervicales, endométriales ou glandulaires

  • Des cellules atypiques susceptibles d'être cancéreuses: endocervicales ou glandulaires

  • Adénocarcinome in situ: endocervical

  • Adénocarcinome: cellules endocervicales, endométriales, extra-utérines ou autres non autrement spécifiées

Interprétation d'autres anomalies

Cellules endométriales (chez une femme de > 40 ans)

L'absence de lésion malpighienne intra-épithéliale est spécifiée.

Autres cancers

———

Le type est spécifié.

*L'utilisation de systèmes automatisés pour l'analyse doit être rapportée, de même que la réalisation d'autres examens de laboratoire (p. ex., HPV) et leurs résultats.

Les modifications cellulaires de l'infection par le HPV, auparavant appelée koïlocytose, atypie koïlocytique et atypie condylomateuse, sont incluses dans la catégorie des lésions intraépithéliales malpighiennes de bas grade.

CIN = cervical intraepithelial neoplasia (dysplasie intraépithéliale cervicale); CIS = carcinoma in situ (cancer in situ); HPV = papillomavirus humain; DIU = dispositif intra-utérin; NOS = not otherwise specified (non autrement spécifié).

Adapté d'après the Bethesda System 2001, National Institutes of Health.

Classification par stades

Les cancers sont stadifiés en fonction des données de l'examen clinique et des résultats de la biopsie et de la rx thorax ( Classification clinique par stades du cancer du col de l'utérus). Si le stade est > IB1, on réalise en général une TDM ou une IRM abdomino-pelviennes pour rechercher des métastases, bien que les résultats obtenus ne soient pas utilisés pour la définition du stade. La PET avec TDM (PET/TDM) est utilisée le plus souvent pour vérifier l'extension au-delà du col de l'utérus. Si la PET/TDM, l'IRM ou la TDM ne sont pas disponibles, la cystoscopie, la sigmoïdoscopie et l'urographie IV, quand cela est cliniquement indiqué, peuvent être utilisées pour la définition du stade.

Classification clinique par stades du cancer du col de l'utérus

Stade

Description

I

Carcinome limité à l'utérus (dont le corps)

IA

Le carcinome diagnostiqué uniquement par microscopie, avec invasion du stroma ≤ 5 mm de profondeur et d'une extension maximale ≤ 7 mm de largeur)*

IA1

Invasion du stroma mesurée 3 mm de profondeur et 7 mm de largeur

IA2

Invasion du stroma mesurée > 3 mm et 5 mm en profondeur et 7 mm de largeur

IB

Lésions cliniquement visibles limitées au col de l'utérus ou lésions microscopiques supérieures à celles du stade IA2

IB1

Lésions visibles cliniquement 4 cm

IB2

Lésions visibles cliniquement > 4 cm

II

Extension au-delà du col de l'utérus mais pas à la paroi pelvienne ou au tiers inférieur du vagin

IIA

Aucune implication paramétriale évidente

IIA1

Lésion visible cliniquement de ≤ 4,0 cm dans sa plus grande dimension

IIA2

Lésion visible cliniquement de > 4,0 cm dans sa plus grande dimension

IIB

Atteinte paramétriale

III

L'extension à la paroi pelvienne implique le tiers inférieure du vagin et/ou provoque une hydronéphrose ou un rein muet

IIIA

Extension au tiers inférieur du vagin mais non à la paroi pelvienne

IIIB

Extension à la paroi pelvienne, hydronéphrose ou un rein muet

IV

Le stade IV correspond à des tumeurs qui s'étendent au-delà du pelvis ou qui envahissent la muqueuse vésicale ou rectale (l'œdème bulleux ne signifie pas qu'il s'agit d'un stade IV)

IVA

Envahit la muqueuse de la vessie ou du rectum et/ou s'étend au-delà du petit bassin

IVB

Extension aux organes distants (dont l'extension péritonéale)

*La profondeur de l'invasion doit être mesurée à partir de la base de l'épithélium (épidermoïde ou glandulaire) à partir duquel le carcinome s'est développé. L'envahissement vasculaire (veineux ou lymphatique) ne modifie pas la classification par stades.

Basée sur la classification par stades établie par l'International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) and American Joint Committee on Cancer (AJCC), AJCC Cancer Staging Manual, ed. 7. New York, Springer, 2010.

L’objectif du système de classification actuel est d’établir une grande base de données; ainsi, le système utilise les critères diagnostiques uniformes dans le monde entier. Le système exclut les résultats des tests qui sont moins susceptibles d'être disponibles dans le monde (p. ex., IRM) parce que la plupart des cas de cancer du col de l'utérus surviennent dans les pays en voie de développement. Puisque ces tests ne sont pas utilisés, les résultats tels que l’invasion des paramètres et les métastases ganglionnaires sont souvent absentes et ainsi une sous estimation du stade est possible.

Lorsque l'imagerie retrouve des adénomégalies pelviennes ou para-aortiques significatives (> 2 cm), une exploration chirurgicale, habituellement par voie rétropéritonéale, est parfois indiquée. Son seul objectif est de réséquer les adénomégalies de sorte que la radiothérapie peut être plus précisément ciblée et plus efficace.

Pronostic

Dans le carcinome malpighien, des métastases à distance n'apparaissent habituellement que lorsque le cancer est avancé ou en récidive. Les taux de survie à 5 ans sont les suivants:

  • Stade I: 80 à 90%

  • Stade II: 60 à 75%

  • Stade III: 30 à 40%

  • Stade IV: 0 à 15%

Près de 80% des récidives observées apparaissent dans les 2 ans. Les facteurs de mauvais pronostic sont une atteinte ganglionnaire, un volume tumoral important, un envahissement profond du stroma cervical, un envahissement paramétrial et vasculaire et une histologie non épidermoïde.

Traitement

  • L'exérèse ou la radiothérapie curative, en l'absence d'extension aux paramètres ou au-delà

  • Radiothérapie et chimiothérapie s'il existe une extension aux paramètres ou au-delà

  • Chimiothérapie pour un cancer métastatique ou une récidive

Le traitement peut comprendre la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. Si l'hystérectomie est indiquée mais les patientes ne peuvent pas le tolérer, la radiothérapie plus la chimiothérapie sont utilisées.

Dysplasies intraépithéliales cervicales et carcinomes malpighiens de stade IA1

La conisation par anse diathermique, laser ou bistouri froid est habituellement un traitement suffisant. L'hystérectomie est réalisée en cas de cancer de stade IA1 avec facteurs de mauvais pronostic (histologie non épidermoïde, envahissement lymphatique ou vasculaire). L’hystérectomie radicale est recommandée par certains experts, en particulier si l'espace vasculaire ou lymphatique est envahi; elle comprend une lymphadénectomie bilatérale pelvienne et l'ablation de tous les ligaments adjacents (p. ex., cardinaux et utérosacrés), des paramètres et des 2 premiers centimètres de la partie supérieure du vagin. L'hystérectomie peut également être pratiquée si les femmes n'ont plus de désir de fertilité. En l'absence de facteurs de mauvais pronostic, une hystérectomie simple (extrafasciale) est habituellement suffisante car le risque de récidive et de métastases ganglionnaires est < 1%. Le curage ganglionnaire pelvien n'est pas indiqué.

Stades IA2 à IIA

Les options thérapeutiques comprennent une hystérectomie radicale et une lymphadénectomie pelvienne seules (stades IA2 à IB1) ou une hystérectomie radicale et une lymphadénectomie pelvienne avec la chimiothérapie associée à l'irradiation pelvienne (stades IB2 à IIA). En général, on administre la chimiothérapie en association avec la radiothérapie. Le taux de guérison à 5 ans des stades IB et IIA est de 85 à 90% avec l’un ou l’autre traitement. La chirurgie procure des informations supplémentaires pour la classification par stades et permet de préserver les ovaires. Si une extension extra-cervicale est constatée pendant l'intervention, une radiothérapie adjuvante est indiquée pour diminuer le risque de récidive locale.

Chez certaines patientes qui ont un stade précoce de cancer du col de l'utérus et qui souhaitent préserver la fertilité, une trachélectomie radicale peut être effectuée. Une approche abdominale ou vaginale, laparoscopique, ou une approche assistée par robot peuvent être utilisées. Dans cette procédure, le col, les paramètres immédiatement adjacents au col, les 2 cm supérieurs du vagin et les ganglions lymphatiques pelviens sont retirés. L’utérus qui reste est rattaché à la partie supérieure du vagin, préservant la fertilité. La candidate idéale pour cette procédure est celle qui a les caractéristiques suivantes:

  • Sous-types histologiques tels que carcinome épidermoïde, adénocarcinome ou adénocarcinome épidermoïde (adénosquameux)

  • Stade IA1/grade 2 ou 3 avec invasion de l'espace vasculaire

  • Stade IA2

  • Stade IB1 avec lésions < 2 cm de diamètre

L’invasion du col au-delà et en dessous des segments utérins doit être exclue par l’IRM. Les taux de récidive et de décès sont similaires à ceux après une hystérectomie radicale. Les patientes ainsi traitées doivent être accouchées par césarienne. Les taux de fécondité après une trachélectomie radicale vont de 50 à 70%.

Stades IIB à IVA

La radiothérapie associée à la chimiothérapie (p. ex., cisplatine) est plus appropriée comme traitement initial. La classification chirurgicale par stade doit être réalisée afin de déterminer si les ganglions para-aortiques sont atteints et donc si une radiothérapie à champ étendu est indiquée; une approche rétropéritonéale est utilisée. La définition chirurgicale du stade est faite par laparoscopie. La radiothérapie externe réduit la taille de la tumeur primitive et traite les ganglions lymphatiques loco-régionaux. Ce traitement est suivi d'une curiethérapie (implants radioactifs locaux, habituellement du césium) au niveau du col, qui détruit la partie centrale de la tumeur. La radiothérapie peut entraîner des complications graves (p. ex., rectite et cystite radique) et, occasionnellement, des complications tardives (p. ex., sténose vaginale, occlusion intestinale, formation de fistules rectovaginales et vésicovaginales).

La chimiothérapie est habituellement administrée de façon concomitante à la radiothérapie, en règle générale pour radiosensibiliser la tumeur. Le traitement est souvent peu efficace dans le cas de tumeurs volumineuses et de stade avancé.

Bien que les cancers de stade IVA soient habituellement traités par radiothérapie dans un premier temps, une exentération pelvienne (exérèse de tous les organes pelviens) peut être envisagée. Si après la radiothérapie le cancer est toujours présent mais reste limité à la partie centrale du pelvis, l’exentération est indiquée et guérit jusqu’à 40% des patientes. La procédure peut comprendre une dérivation urinaire continente, une proctectomie avec anastomose sur le bas rectum sans colostomie, une épiploplastie de couverture du plancher pelvien (en J), une reconstruction vaginale par lambeau de muscle gracile ou de grand droit (transversus abdominis).

Stade IVB et cancer récidivant

La chimiothérapie est le traitement principal, mais seules 15 à 25% des patientes y répondent et seulement temporairement. Le cisplatine est le médicament le plus actif actuellement, mais l’addition du topotécan semble améliorer la réponse globale et la survie. Le paclitaxel plus carboplatine est également utilisé pour traiter les carcinomes non épidermoïdes en récidive ou métastatiques. Les métastases situées en dehors du champ d'irradiation semblent mieux répondre à la chimiothérapie que celles développées sur un site d'irradiation pelvienne des métastases pelviennes.

Prévention

Pap test

Des Pap tests systématiques sont recommandés tous les 2 ans chez la femme de 21 à 30 ans. Le Pap test et le test HPV doivent être effectués simultanément à partir de 30 ans. Si les résultats des deux examens sont négatifs, l'intervalle de dépistage doit être étendu à tous les 3 à 5 ans. Les tests continuent jusqu'à l'âge de 65 ans. Si les femmes ont subi une hystérectomie pour une maladie autre qu'un cancer et n'a pas eu de résultats de Pap test anormaux, le dépistage n'est pas indiqué. (Voir aussi Lignes directrices pour le cancer cervical.)

Le test HPV est la méthode préférée d'évaluation du suivi chez toutes les femmes qui ont un ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance; cellules squameuses atypiques de signification indéterminée), un aspect peu concluant détecté par les tests de Pap. Si le test HPV montre une absence de HPV chez la femme, le dépistage doit se poursuivre de façon systématique à intervalles prévus. Si le HPV est présent, une colposcopie doit être effectuée.

Vaccin anti-HPV

Des vaccins préventifs ( Vaccin contre le papillomavirus humain) contre les sous-types de HPV 16, 18, et parfois 6 et 11 sont disponibles. Ces sous-types sont les plus souvent associés aux lésions cervicales intra-épithéliales, aux verrues génitales, et au cancer du col de l'utérus. Le vaccin vise à prévenir le cancer du col de l'utérus mais ne le traite pas. Trois doses sont administrées en 6 mois. Le vaccin est recommandé pour les garçons et les filles, idéalement avant qu'ils ne deviennent sexuellement actifs. La norme en matière de recommandation est la vaccination des garçons et des filles à partir de 9 ans.

Points clés

  • Evoquer un cancer du col utérin si les résultats du test de Papanicolaou (Pap test) sont anormaux, en cas de lésions du col visibles ou de saignements vaginaux anormaux, en particulier post-coïtaux.

  • Effectuer un test de Papanicolaou (Pap test) et, si indiqué, une biopsie pour confirmer le diagnostic.

  • Classer par stade le cancer du col utérin cliniquement, en utilisant la biopsie, l'examen pelvien et une rx thorax, et si le stade est > IB1, effectuer une PET/TDM, une IRM, ou une TDM pour identifier des métastases.

  • Le traitement est la résection chirurgicale en cas de cancer à un stade précoce (habituellement stades IA à 1B1), radiothérapie et chimiothérapie en cas de cancer localement avancé (habituellement stades 1B2 à IVA), et une chimiothérapie en cas de cancer métastatique.

  • Dépister toutes les femmes en pratiquant des Pap test et des tests HPV à intervalles réguliers.

  • Recommander vaccination contre le HPV des filles et des garçons à partir de 9 ans.

Ressources dans cet article