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Examen médical d'une victime d'un viol

Par Erin G. Clifton, PhD, Case Western Reserve University ; Norah C. Feeny, PhD, Professor, Department of Psychology, Case Western Reserve University

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Bien que les définitions légales et médicales varient, le viol est généralement défini comme une forme de pénétration orale, anale ou vaginale pratiquée sous la menace ou de force, sur une personne non consentante. Une telle pénétration, qu'elle soit voulue ou non, est considérée comme un viol si les victimes on un âge inférieur à celui du consentement. Une agression sexuelle ou tout autre contact sexuel sous la contrainte est un viol, y compris dans le cas de séduction d’enfants auxquels on propose de l’affection ou des cadeaux en contrepartie; sont également compris dans la définition les attouchements, baisers, embrassades, ou exposition des organes génitaux. Le viol et l’agression sexuelle, dont ceux sur les enfants, sont fréquents; on estime la prévalence sur une vie pour les adultes et les enfants de 2 à 30% mais est plutôt d’environ 15 à 20%. Cependant, prévalence réelle peut être supérieure parce que viol et l'agression sexuelle sont souvent non rapportés et dénoncés.

Typiquement, le viol est une expression de sentiments agressifs, de colère ou d’un besoin de puissance; psychologiquement, il est plus violent que sexuel. On observe des lésions génitales dans environ 50% des viols sur des femmes.

Les femmes sont violées et sexuellement agressées plus souvent que les hommes. Le viol sur les hommes est souvent commis par un autre homme et se produit souvent en prison. L’homme victime de viol est plus susceptible de subir des lésions physiques que la femme et de ne pas dénoncer les faits; il est fréquent que plusieurs agresseurs soient impliqués.

Symptomatologie

Le viol peut provoquer les lésions suivantes:

  • Des blessures extragénitales

  • Des blessures génitales

  • Des symptômes psychologiques

  • Des maladies sexuellement transmissibles (p. ex., hépatite, syphilis, gonococcie, infection à chlamydia, trichomonase, infection par le VIH [rarement])

  • Une grossesse (rarement)

La plupart des lésions physiques sont relativement mineures, mais certaines lacérations de la partie supérieure du vagin sont graves. Des lésions supplémentaires peuvent être observées lorsque la victime est frappée, poussée, poignardée ou victime d'un tir d'arme à feu.

Les symptômes psychologiques du viol sont potentiellement les plus importants. À court terme, la plupart des victimes souffrent de peurs, de cauchemars, de troubles du sommeil, de colère, de honte, de culpabilité ou d'une association de ces troubles. Immédiatement après un viol, la victime peut être atteinte de logorrhée, de tension, de pleurs et de tremblements suite à l’état de choc et d’incrédulité sur ce qu’elle vient de subir; elle peut être impassible, immobile et souriante. Ces dernières réactions indiquent rarement l’absence de traumatisme; elles reflètent plutôt des réactions d’évitement, d’épuisement physique ou un mécanisme d’adaptation des émotions. La colère peut être reportée sur le personnel hospitalier.

Les amis, les membres de la famille et les responsables réagissent souvent en jugeant, en tournant les faits en dérision ou d'autre façon négative. De telles réactions peuvent retarder le rétablissement.

Finalement, la plupart des patientes guérissent; cependant, les effets à long terme du viol peuvent comprendre un trouble de stress post-traumatique ( Trouble de stress post-traumatique), en particulier chez la femme. Le trouble de stress post-traumatique est un trouble anxieux; les symptômes comprennent des expériences de revécu (p. ex., flash-back, pensées intrusives ou images bouleversantes), d'évitement (p. ex., des traumatismes liés à des situations, des pensées et des sentiments), et une surexcitation (p. ex., troubles du sommeil, irritabilité, difficultés de concentration). Les symptômes durent > 1 mois et altèrent de manière importante la vie sociale et professionnelle.

Bilan

Les objectifs du bilan après un viol sont les suivants

  • Le bilan et le traitement médical des blessures, le traitement et la prévention de la grossesse et des maladies sexuellement transmissibles

  • La collecte des preuves médico-légales

  • L'évaluation psychologique

  • L'aide psychologique

Lorsque la victime consulte avant le bilan médical, il lui est demandé de ne pas jeter ses vêtements ou de ne pas se changer, de ne pas se laver, de ne pas faire d'irrigation vaginale, de ne pas se brosser les dents ou de ne pas faire de bain de bouche car cela pourrait détruire des preuves.

Chaque fois que cela est possible, toutes les victimes de viols sont adressées à des centres spécialisés, souvent situés dans des services d’urgence hospitaliers; ces centres ont des praticiens spécialement formés (p. ex., des infirmières examinatrices spécialisées en violences sexuelles [SANE]). Les bénéfices d'un bilan après un viol sont expliqués à la victime, mais celle-ci est libre d'accepter ou de refuser cet examen. La police est informée si la victime l'accepte. La plupart des victimes sont très traumatisées et leur prise en charge exige de la sensibilité, de l'empathie et de la compassion. Les femmes peuvent se sentir plus à l’aise avec une femme médecin; un membre du personnel de sexe féminin doit accompagner tous les hommes examinant des femmes. On fournit à la victime un endroit tranquille et privatif.

Un formulaire (parfois intégré dans un kit pour viols) est rempli afin de consigner les preuves médicolégales et les résultats médicaux (éléments caractéristiques d'un formulaire, Examen type en cas de présomption de viol); il doit être adapté aux besoins locaux. Il est possible que le dossier médical soit utilisé lors du jugement. Les résultats doivent donc être écrits de manière lisible et dans un vocabulaire non technique qui puisse être compris par les magistrats.

Examen type en cas de présomption de viol

Catégorie

Détails

Informations générales

Données démographiques de la victime

Nom, adresse et numéro de téléphone du tuteur, si la victime est mineure

Nom de l'officier de police, numéro d'insigne et de service

Date, heure et lieu de l'examen

Anamnèse

Circonstances de l'agression, y compris

  • Date, heure et lieu (connus de la victime?)

  • Informations sur les agresseurs (le numéro, nom s'il est connu, description)

  • Utilisation de contentions physiques ou d'une arme

  • Type de contact sexuel (vaginal, oral, rectal; utilisation du préservatif?)

  • Types de blessures extragénitales observées

  • Survenue d'une hémorragie (victime ou agresseur)

  • Survenue et emplacement de l'éjaculation par l'agresseur

Activités de la patiente après l'agression, telles que

  • Irrigations vaginales ou bain

  • Utilisation d'un tampon ou une serviette hygiénique

  • Miction ou défécation

  • Changement des vêtements

  • Manger ou boire

  • Utilisation du dentifrice, de lavements de bouche, lavements ou de médicaments

Dernière période menstruelle

Date et heure du dernier rapport sexuel éventuel, si récent

Antécédents contraceptifs (p. ex., contraceptifs oraux, dispositif intra-utérin)

Examen clinique

Traumatisme général (extragénital) de toute région du corps

Traumatisme génital périnéal, de l'hymen, de la vulve, du vagin, du col utérin et de l'anus

Présence de matières étrangères sur le corps (p. ex., tâches, poils, poussière, brindilles)

Examen à la lampe de Wood ou colposcopie si disponible

Recueil des données

État des vêtements (p. ex., lésés, tachés, matériel étranger adhérant)

Petits prélèvements de vêtements, dont un prélèvement non taché, donnés à la police ou au laboratoire

Échantillons de poils, y compris collés sur la victime ou ses vêtements, poils pubiens porteurs de sperme et prélèvement de poils pubiens et de poils de la victime (au moins 10 de chaque pour comparaison)

Prélèvement de sperme sur le col de l'utérus, le vagin, le rectum, la bouche et les cuisses

Échantillon de sang de la victime

Échantillons de sang séché de l'agresseur prélevés sur le corps et les vêtements de la victime

Urine

Salive

Frottis de muqueuse buccale

Rognures et fragments d'ongles

Autres prélèvements, selon les données de l'anamnèse ou de l'examen clinique

Examens complémentaires

Phosphatase acide pour détecter la présence de spermatozoïdes*

Suspension dans du sérum physiologique dans le vagin (pour la motilité des spermatozoïdes)

Analyse du sperme et de la morphologie des spermatozoïdes et présence de substances des groupes sanguins A B, H

Dépistage sérologique de la syphilis chez la victime §

Dépistage des maladies sexuellement transmissibles chez la victime §

Détermination du groupe sanguin (en utilisant le sang de la victime et des prélèvements de sang séché de l'agresseur)

Analyses d'urine, avec dépistage des drogues || et tests de grossesse

Autres tests, comme indiqué par l'anamnèse ou l'examen clinique

Traitement, adressage, commentaires cliniques du médecin

Spécifier

Témoin de l'examen

Signature

Destruction des éléments de preuves

Nom de la personne qui a délivré l'élément de preuve et la personne qui l'a reçu

Date et heure de la livraison et du reçu

*Ce test est particulièrement utile si l'agresseur a subi une vasectomie, est oligospermique ou a utilisé un préservatif, qui peut entraîner l'absence de spermatozoïdes. Si le test ne peut être effectué immédiatement, un prélèvement doit être placé dans un congélateur.

Ce test doit être réalisé par le médecin qui effectue l'examen si l'examen est effectué dans les temps permettant de détecter des spermatozoïdes mobiles.

Dans 80% des cas, les déterminants du groupe sanguin sont retrouvés dans le sperme.

§Ce test n'est pas recommandé par les autorités parce que des preuves de maladies sexuellement transmissibles préexistantes peuvent être utilisées pour discréditer la victime au tribunal.

||De nombreux experts recommandent de ne pas inclure de commentaire ou de tests concernant la présence d'alcool ou de drogue car cela peut décrédibiliser la victime devant un tribunal.

Anamnèse et examen clinique

Avant le début de l'examen, il est souhaitable de demander l'autorisation de la victime. Relater les événements effraie ou embarrasse souvent la victime. L'examinateur doit donc se montrer rassurant, empathique et sans a priori, sans presser la victime. L'intimité doit être respectée. L'examinateur recherche des détails spécifiques, dont

  • Le type de douleurs ressenties (en particulier dans la bouche, les seins, le vagin et le rectum)

  • Tout saignement ou écorchures de la victime ou de l'agresseur (pour évaluer le risque de transmission du VIH et de l'hépatite)

  • Description de l'agression (p. ex., quels orifices ont été pénétrés, l'éjaculation a-t-elle eu lieu ou un préservatif a-t-il été utilisé)

  • Recours de l'agresseur, à des menaces, des armes et des comportements violents

  • Description de l'agresseur

De nombreux formulaires de viol comprennent la totalité ou la plupart de ces questions (voir Examen type en cas de présomption de viol). La victime doit être informée de la finalité de ces questions (p. ex., les informations sur l’utilisation de contraceptifs permettent de déterminer le risque de grossesse après un viol; les informations sur le rapport sexuel précédent permettent de déterminer la validité de la recherche de spermatozoïdes).

L'examen doit être expliqué étape par étape durant son déroulement. Les résultats doivent être inventoriés avec la victime. Lorsque cela est possible, des photos des blessures éventuelles sont prises. La bouche, les seins, les organes génitaux et le rectum sont examinés minutieusement. Les petites lèvres et la partie postérieure du vagin sont les régions les plus fréquemment atteintes. Un examen à la lampe de Wood peut détecter du sperme ou des corps étranges sur la peau. La colposcopie est particulièrement utile pour les blessures discrètes des organes génitaux. Certains colposcopes sont équipés d'une caméra, permettant la détection et la photographie des blessures possibles simultanément. L'utilisation du bleu de toluidine pour mettre en évidence les blessures est accepté ou non comme preuve selon les juridictions.

Examens complémentaires et recueil des preuves

Les tests standards comprennent un test de grossesse et des tests sérologiques de la syphilis, de l’hépatite B et du VIH; s’ils sont effectués à quelques heures du viol, ces tests peuvent apporter des informations sur les grossesses ou les infections existant avant le viol mais pas sur celles résultant du viol. Tout écoulement vaginal est examiné pour exclure une vaginite trichomonale et bactérienne; des prélèvements au niveau de chaque orifice pénétré (vaginal, oral ou rectal) sont prélevés pour des examens de recherche des gonococcoques et des Chlamydiae. Si la victime ne se souvient plus des événements ayant suivi ou précédé le viol, un dépistage du flunitrazépam (drogue du viol) et du gammahydroxybutyrate doit être évoqué. Le test de recherche de drogues et d'alcool est controversé parce que la preuve de l'intoxication peut être utilisée pour discréditer la victime.

Les tests de suivi pour les éléments suivants sont effectués:

  • À 6 semaines: gonorrhée, chlamydiose, infection à papillomavirus humain (initialement en utilisant un prélèvement cervical d'un test de Papanicolaou), syphilis et hépatite

  • À 90 jours: infection par le VIH

  • A 6 mois: syphilis, hépatite et infection par le VIH

Cependant, les tests de dépistage des maladies sexuellement transmissibles sont controversés parce que des preuves de maladies sexuellement transmissibles préexistantes peuvent être utilisées pour discréditer la victime au tribunal.

Si le vagin a été pénétré et que le test de grossesse est négatif à la première consultation, le test est répété au cours des 2 semaines qui suivent. Une victime avec des lésions de la partie supérieure du vagin, en particulier chez la petite fille, peut nécessiter une laparoscopie pour établir la profondeur des blessures.

Les éléments de preuves du viol sont recueillis; ils comprennent généralement les vêtements; un frottis de la muqueuse buccale, vaginale et rectale; prélèvements peignés de cheveux et de poils pubiens et prélèvements de contrôle (provenant de la victime); rognures d’ongles; prélèvements de sang et de salive; et, si disponible, sperme (voir Examen type en cas de présomption de viol). De nombreux kits de prélèvement de preuves sont disponibles sur le marché, certains États des États-Unis recommandent des tests spécifiques. Les preuves sont souvent absentes ou peu concluantes après une douche, un changement de vêtements, ou des activités qui impliquent les sites de pénétration, telles que les irrigations vaginales. Les preuves s'affaiblissent ou disparaissent au fil du temps, en particulier après > 36 h; cependant, suivant la juridiction, les preuves peuvent être recueillies jusqu'à 7 jours après le viol.

Une chaîne de protection des scellés, les preuves étant en possession de personnes identifiées à tout moment, doit être établie. Ainsi, les preuves sont placées dans des emballages individuels, qui sont marqués, datés, scellés et conservés jusqu'à ce qu'ils soient transférés à d'autres personnes (en général autorités judiciaires ou personnels de laboratoire), qui signent un reçu. Dans certaines juridictions, des prélèvements pour des tests ADN pour identifier l'agresseur sont recueillis.

Traitement

  • Soutien ou intervention psychologique

  • Prophylaxie des maladies sexuellement transmissibles et, peut-être, de l'hépatite B ou infection par le VIH

  • Éventuellement contraception d'urgence

Après l'évaluation, on fournit à la victime le moyen de se laver, de changer de vêtements, de se rincer la bouche, et d'uriner ou de déféquer si nécessaire. Une équipe locale spécialiste du viol peut adresser à des services de soutien médical, psychologique et juridique.

La plupart des blessures sont mineures et sont traitées de manière conservatrice. Les déchirures vaginales peuvent nécessiter une réparation chirurgicale.

Aide psychologique

Parfois, les examinateurs adoptent des mesures relevant du bon sens (p. ex., soutien psychologique, soutien général, attitude non critique) afin de soulager les forts sentiments de culpabilité ou d'anxiété. Les effets psychologiques et sociaux éventuels sont expliqués à la victime, qui est dirigée vers un spécialiste des situations de viols. Le retentissement psychologique ne peut pas toujours être mesuré dans son intégralité au premier examen clinique, des consultations de suivi doivent être programmées q 2 semaines. Les effets psychologiques graves (p. ex., flashbacks persistants, troubles importants du sommeil, peur entraînant un repliement sur soi important) ou les effets psychologiques toujours présents aux consultations de suivi justifient un suivi psychiatrique ou psychologique.

Les membres de la famille et les amis peuvent fournir un soutien vital, mais ils peuvent avoir besoin de l'aide de spécialistes afin de maîtriser leurs propres réactions négatives.

Le trouble de stress post-traumatique peut être traité efficacement psychosociologiquement et pharmacologiquement ( Trouble de stress post-traumatique: Traitement).

Prévention des infections

La prévention conseillée pour les maladies sexuellement transmissibles est l'administration de ceftriaxone, 125 mg IM en dose unique (pour la gonorrhée), de métronidazole 2 g po en dose unique (pour la trichomonase et la vaginite bactérienne), et soit de la doxycycline 100 mg po bid pendant 7 jours, ou de l'azithromycine, 1 g po 1 fois (pour les infections chlamydiennes). Comme alternative, l'azithromycine 2 g po peut être administrée (couvrant la gonococcie et les infections chlamydiennes) avec du métronidazole 2 g po, toutes deux en dose unique.

Le traitement prophylactique empirique de l'hépatite B et du VIH après un viol est controversé. Dans le cas de l'hépatite B, le CDC recommande une vaccination à moins que la victime ait déjà été vaccinée et puisse documenter son immunité. Le vaccin est répété 1 et 6 mois après l'injection de la 1ère dose. Les immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) ne sont pas administrées. Pour le VIH, la plupart des experts recommandent une prophylaxie; cependant, il faut informer la patiente qu’en moyenne, le risque après un viol par un agresseur inconnu n’est que d’environ 0,2%. Le risque peut être plus élevé en présence de l'un des éléments suivants:

  • Pénétration anale

  • Saignements (agresseur ou victime)

  • Viol d'un homme par un homme

  • Viol commis par plusieurs assaillants (p. ex., victimes de sexe masculin dans les prisons)

  • Viol dans les régions à grande prévalence de l'infection par le VIH

Le traitement est au maximum de son efficacité lorsqu'il est initié < 4 h après la pénétration et ne doit pas être administré après > 72 h. Habituellement, une association à dose fixe de zidovudine (ZDV) 300 mg et lamivudine (3TC) 150 mg est administrée bid pendant 4 semaines si l'exposition est à faible risque. Si le risque est plus élevé, un inhibiteur protéasique est ajouté ( Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) : Prophylaxie post-exposition).

Prévention de la grossesse

Bien que les grossesses par viol soient rares (excepté quelques jours avant l'ovulation), une contraception d'urgence ( Contraception d'urgence) doit être proposée à toutes les femmes qui ont un test de grossesse négatif. Habituellement, les contraceptifs oraux sont utilisés; > 72 h après le viol, ceux-ci ont beaucoup moins de chances d'être efficaces. Un anti-émétique peut être administré en cas de nausées. Un dispositif intra-utérin peut être efficace lorsqu'utilisé jusqu'à 10 jours après le viol. Si la grossesse résulte d'un viol, l'attitude de la victime à l'égard de la grossesse et de l'avortement doit être déterminée, et le cas échéant, la possibilité d'une interruption volontaire discutée.

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