La prééclampsie est l'apparition ou l'aggravation d'une hypertension existante avec protéinurie après 20 semaines de gestation. L'éclampsie est caractérisée par des crises comitiales généralisées inexpliquées survenant au cours d'une pré-éclampsie. Le diagnostic repose sur la mesure de la pression artérielle et des protéines urinaires et sur des tests visant à rechercher des lésions des organes cibles (p. ex., œdème pulmonaire, insuffisance hépatique ou rénale). Le traitement comprend habituellement du sulfate de magnésium IV et un accouchement à terme ou plus tôt en cas de complications maternelles ou fœtales.
La pré-éclampsie affecte 3 à 7% des femmes enceintes. La pré-éclampsie et l'éclampsie se développent après 20 semaines de gestation; jusqu'à 25% des cas de développement en post-partum, le plus souvent dans les 4 premiers jours mais parfois jusqu'à 6 semaines post-partum.
La pré-éclampsie non traitée est présente pendant un laps de temps qui varie, puis elle peut progresser brusquement en se compliquant souvent d'éclampsie, qui apparaît chez 1/200 des patientes présentant une pré-éclampsie. Non traitée, l'éclampsie est habituellement fatale.
Étiologie de la pré-éclampsie et de l'éclampsie
L'étiologie de la prééclampsie est inconnue.
Cependant, des facteurs de risque élevé et modéré ont été identifiés (1).
Les facteurs de haut risque comprennent les suivants
Antécédents de grossesse avec pré-éclampsie
Grossesse multifœtale
Pathologies rénales
Maladies auto-immunes
Diabète sucré de type 1 et 2
HTA chronique
Les facteurs de risque modéré sont les suivants
Première grossesse
Âge maternel ≥ 35 ans
Indice de masse corporelle (IMC) > 30
Antécédents familiaux de pré-éclampsie
Caractéristiques sociodémographiques (afro-américains, statut socio-économique bas)
Facteurs dépendants des antécédents personnels (p. ex., antécédents de nourrissons de faible poids de naissance ou de petite taille pour l'âge gestationnel, antécédents de grossesse à évolution défavorable, > 10 ans d'intervalle entre des grossesses [2])
Références pour l'étiologie
1. Henderson JT, Whitlock EP, O'Conner E, et al: Table 8: Preeclampsia Risk Factors Based on Patient Medical History in Low-dose aspirin for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: A systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2014
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Physiopathologie de la pré-éclampsie et de l'éclampsie
La physiopathologie de la pré-éclampsie et de l'éclampsie est mal comprise. Les facteurs peuvent comprendre des artérioles placentaires utérines spiralées mal développées (cause de diminution du débit sanguin utéro-placentaire en fin de grossesse), une anomalie génétique, des anomalies immunologiques, et une ischémie ou un infarctus placentaire. La peroxydation lipidique des membranes cellulaires induite par des radicaux libres contribue à la physiopathologie de la pré-éclampsie.
Complications
Il peut également en résulter un retard de croissance intra-utérin ou une mort fœtale. Le vasospasme diffus ou multifocal qui en résulte dans l'organisme maternel peut entraîner une ischémie maternelle, finalement responsable d'atteintes dans de multiples organes, en particulier le cerveau, les reins et le foie. Les mécanismes de ce vasospasme font intervenir une diminution de la prostacycline (vasodilatateur dérivé de l'endothélium), une augmentation de l'endothéline (vasoconstricteur dérivé de l'endothélium), une augmentation du Flt-1 soluble (récepteur circulant pour le facteur de croissance endothéliale vasculaire). Les femmes qui ont des pré-éclampsies sont à risque de décollement placentaire lors de la grossesse actuelle, probablement parce que les deux troubles sont liés à une insuffisance utéro-placentaire.
Les mécanismes de la coagulation sont activés, dus au dysfonctionnement cellulaire endothélial, aboutissant à l'activation plaquettaire.
Le syndrome HELLP (hémolyse, élévation des enzymes hépatiques et numération plaquettaire basse) se développe chez 10 à 20% des femmes qui présentent une pré-éclampsie ou une éclampsie sévères; cette incidence est d'environ 100 fois celle de toutes les grossesses (1 à 2/1000). La plupart des femmes enceintes atteintes du syndrome HELLP (hemolysis, elevated liver function tests, and low platelets) ont une hypertension et une protéinurie, mais certaines n'ont ni l'une ni l'autre.
Symptomatologie de la pré-éclampsie et de l'éclampsie
La pré-éclampsie peut être asymptomatique ou bien entraîner un œdème ou une prise de poids excessive soudaine (> 2,5 kg/semaine). Un œdème non déclive, du visage ou des mains (les bagues peuvent ne plus aller aux doigts) est plus spécifique que l'œdème déclive.
Des pétéchies peuvent se développer, ainsi que d'autres signes de coagulopathie.
L'éclampsie se manifeste par des crises généralisées (tonico-cloniques).
Pièges à éviter
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La prééclampsie avec signes sévères peut causer des lésions aux organes; ces caractéristiques peuvent comprendre les signes suivants
Céphalées sévères
Troubles visuels
Confusion
Hyperréflexie
Douleurs abdominales épigastriques ou de l'hypochondre droit (reflétant une ischémie ou une distension capsulaire hépatiques)
Nausées et/ou vomissements
Dyspnée (reflétant un œdème pulmonaire, un syndrome de détresse respiratoire aiguë, ARDS [acute respiratory distress syndrome] ou un dysfonctionnement cardiaque secondaire à une augmentation de la postcharge)
Oligurie (reflétant une diminution du volume plasmatique ou une nécrose tubulaire aiguë ischémique)
Accident vasculaire cérébral (rarement)
Diagnostic de pré-éclampsie et d'éclampsie
Prééclampsie: apparition récente après 20 semaines de gestation d'une hypertension (pression artérielle [PA] ≥ 140/90 mmHg) plus une protéinurie nouvelle inexpliquée (> 300 mg/24 heures ou un ratio protéines urinaires/créatinine ≥ 0,3) et/ou des signes de lésions des organes terminaux (1)
Les critères de PA de la pré-éclampsie sont l'un des suivants:
PA systolique ≥ 140 mmHg et/ou PA diastolique ≥ 90 mmHg ( (au moins 2 mesures prises à au moins 4 heures d'intervalle)
PA systolique ≥ 160 mmHg et/ou PA diastolique ≥ 110 mmHg (au moins 1 mesure)
La protéinurie est définie comme > 300 mg/24 heures. Comme alternative, la protéinurie est diagnostiquée par un rapport protéine/créatinine ≥ 0,3 ou une lecture de bandelette réactive de 2+; le test par bandelette n'est utilisé seulement si d'autres méthodes quantitatives ne sont pas disponibles. L'absence de protéinurie sur des examens moins précis (p. ex., bandelette réactive urinaire, analyse d'urine de routine) n'élimine pas une pré-éclampsie.
En l'absence de protéinurie, la pré-éclampsie est également diagnostiquée si les femmes enceintes remplissent les critères diagnostiques d'hypertension d'apparition récente et ont l'apparition de l'un des signes suivants de lésions des organes terminaux:
Thrombopénie (plaquettes < 100 000/mcL)
Insuffisance rénale (créatinine sérique > 1,1 mg/dL ou doublement de la créatinine sérique chez la femme sans maladie rénale)
Insuffisance hépatique (transaminases > 2 fois la normale)
Œdème pulmonaire
Céphalées d'apparition récente (qui ne répondent pas aux médicaments et qui ne sont pas expliquées par d'autres diagnostics)
Symptômes visuels
Les points suivants aident à différencier les différents troubles hypertensifs de la femme enceinte:
L'HTA chronique est diagnostiquée si l'HTA précède la grossesse, est présente à < 20 semaines de grossesse ou persiste pendant > 6 semaines (habituellement > 12 semaines) post-partum (même si l'HTA n'est détectée qu'à > 20 semaines). L'HTA chronique peut être masquée en début de grossesse par la diminution physiologique de PA.
L'hypertension gestationnelle est une hypertension d'apparition récente à > 20 semaines de gestation sans protéinurie ou autres signes de pré-éclampsie; elle se résout en 12 semaines (habituellement en 6 semaines) en post-partum.
La prééclampsie qui se surajoute à une hypertension chronique est diagnostiquée lorsqu'une protéinurie nouvelle et inexpliquée se développe ou qu'une protéinurie s'aggrave après la 20e semaine chez une femme hypertendue connue ou lorsque la pression artérielle augmente au dessus du niveau habituel ou lorsqu'une prééclampsie sévère apparaît après la 20e semaine chez une femme qui a une hypertension et une protéinurie connues. Les femmes souffrant d'HTA chronique sont à risque élevé de pré-éclampsie et doivent être étroitement surveillées.
Bilan plus approfondi
Si une pré-éclampsie est diagnostiquée, les examens comprennent la numération formule sanguine, la numération plaquettaire, le dosage de l'acide urique, les tests hépatiques, l'urée sanguine, la créatinine et, si la créatinine est anormale, la clairance de la créatinine. Le fœtus est évalué en utilisant un test non-stress ou un profil biophysique (dont l'évaluation du volume de liquide amniotique) et des examens qui permettent d'évaluer le poids fœtal.
Prééclampsie avec signes sévères
La pré-éclampsie avec des signes sévères est différenciée de la pré-éclampsie légère par l'apparition récente d'un ou de plusieurs des signes suivants:
PA systolique > 160 mmHg ou pression artérielle diastolique > 110 mmHg après 2 traitements par anti-hypertenseurs séparés ≥ 4 heures
Thrombopénie, numération plaquettaire < 100 000/mcL
Aspartate aminotransférase (AST) ou alanine aminotransférase (ALT) sérique > 2 fois la normale
Symptômes de distension de la capsule hépatique (p. ex., douleurs de l'hypochondre droit ou épigastriques)
Insuffisance rénale progressive (créatinine sérique > 1,1 mg/dL ou doublement de la créatinine sérique chez la femme qui n'a pas de maladie rénale)
Œdème pulmonaire
Atteinte du système nerveux central (p. ex., vision trouble, scotomes, altération de l'état mental, céphalées sévères non soulagées par le paracétamol)
Le syndrome HELLP est suggéré par des signes de microangiopathie (p. ex., schizocytes, cellules en cimier de casque) sur le frottis sanguin, une élévation des enzymes hépatiques, et une numération plaquettaire basse.
Référence pour le diagnostic
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Traitement de la pré-éclampsie et de l'éclampsie
Habituellement, hospitalisation et parfois traitement antihypertenseur
Accouchement, en fonction de facteurs tels que l'âge gestationnel, l'état du fœtus et la gravité de la pré-éclampsie
Parfois, sulfate de magnésium pour prévenir ou traiter les nouvelles crises ou pour éviter que les crises ne se reproduisent
Approche générale
Le traitement radical de la prééclampsie est l'accouchement. Cependant, le risque d'accouchement prématuré est évalué par rapport à l'âge gestationnel, au déficit de croissance du fœtus, à la détresse fœtale, à la gravité de la pré-éclampsie et à la réponse à d'autres traitements.
Habituellement, l'accouchement immédiat après stabilisation maternelle (p. ex., contrôle des convulsions, début de contrôle de la PA) est proposé dans les cas suivants:
Grossesse de ≥ 37 semaines
Prééclampsie avec des caractéristiques sévères si la grossesse est ≥ 34 semaines
Détérioration de la fonction rénale, pulmonaire, cardiaque ou hépatique (p. ex., syndrome HELLP)
Surveillance cardiaque ou examens fœtaux non rassurants
Éclampsie
Les autres traitements visent à optimiser l'état hémodynamique et biologique maternel, qui optimise habituellement le bien-être fœtal. Si l'accouchement peut être retardé en toute sécurité dans le cas des grossesses de < 34 semaines, des corticostéroïdes sont administrés pendant 48 heures pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale. Certaines patientes stables peuvent recevoir des corticostéroïdes après 34 semaines et avant 36 semaines (période prématurée tardive) s'ils n'ont pas reçu de corticostéroïdes plus tôt au cours de la grossesse.
La plupart des patientes doivent être hospitalisées. Les patientes qui présentent une éclampsie avec des caractéristiques sévères sont souvent admises en unité de soins spéciaux en maternité ou en unité de soins intensifs.
Prééclampsie sans signes sévères
La plupart des patientes qui ont une pré-éclampsie sans signes sévères avant 37 semaines de grossesse sont hospitalisés pour évaluation, du moins au début.
Si les statuts maternel et fœtal sont rassurants, un traitement ambulatoire est possible; il comprend une activité modifiée (repos modifié), des mesures de la pression artérielle, une surveillance biologique, des tests fœtaux non stress et des consultations médicales au moins une fois/semaine.
Tant qu'aucun des critères de pré-éclampsie avec des caractéristiques sévères ne se développent, l'accouchement peut avoir lieu (p. ex., par induction) à 37 semaines.
Surveillance
Toutes les patientes hospitalisées pour une pré-éclampsie sont évalués fréquemment à la recherche de convulsions, de symptômes de pré-éclampsie sévère et de saignements vaginaux; la PA, les réflexes ostéotendineux et le rythme cardiaque fœtal (avec analyse de la réactivité fœtale et un profil biophysique) sont également surveillés. La numération des plaquettes, la créatininémie et les enzymes hépatiques sériques sont fréquemment évalués jusqu'à ce que ces paramètres soient stables, puis au moins 1 fois/semaine.
Les patientes ambulatoires sont habituellement suivies par un obstétricien ou un spécialiste de médecine fœtale et maternelle et évaluées au moins une fois par semaine par les mêmes examens que les patients hospitalisés. Le bilan est plus fréquent si une pré-éclampsie avec des signes sévères est diagnostiquée ou si l'âge gestationnel est < 34 semaines.
Sulfate de magnésium
Dès que l'éclampsie est diagnostiquée, du sulfate de magnésium doit être administré pour éviter la récidive des convulsions. En cas de prééclampsie avec des signes sévères, le sulfate de magnésium peut être administré pour prévenir les crises. Du sulfate de magnésium est administré pendant 12-24 heures après l'accouchement. La question de savoir si les patientes qui ont une pré-éclampsie sans signes sévères nécessite toujours du sulfate de magnésium avant l'accouchement est controversée.
Le sulfate de magnésium 4 g IV administré en 20 min est suivi d'une perfusion IV continue de 2 g/h. La dose est ajustée en fonction des symptômes de la patiente ou de l'existence d'une insuffisance rénale. La patiente qui présente des taux trop élevés de magnésium (p. ex., magnésium > 10 mEq/L ou une brutale diminution de la réactivité des réflexes), un dysfonctionnement cardiaque (p. ex., avec une dyspnée ou une douleur thoracique) ou une hypoventilation après traitement par le sulfate de magnésium, peut être traitée par du gluconate de calcium 1 g IV.
Le sulfate de magnésium IV peut entraîner une léthargie, une hypotonie et une dépression respiratoire transitoire chez le nouveau-né. Cependant, les complications néonatales graves sont rares.
Traitements de support
Si toute prise orale est interdite, les patientes hospitalisées reçoivent par voie IV du Ringer lactate ou du sérum physiologique à 0,9% à environ 125 mL/h (afin de maintenir le statut hémodynamique). L'oligurie persistante est traitée par une stimulation liquide soigneusement contrôlée. Les diurétiques ne sont généralement pas utilisés. La surveillance par cathéter artériel pulmonaire est rarement nécessaire et, si elle l'est, est effectuée en consultation par un spécialiste des soins intensifs et en unité de soins intensifs. La patiente anurique avec normovolémie peut avoir besoin de vasodilatateurs rénaux ou d'une dialyse.
Si le traitement par le sulfate de magnésium est inefficace, du diazépam ou du lorazépam peuvent être administrés en IV pour arrêter les convulsions et de l'hydralazine ou du labétalol IV sont administrés à une dose suffisante pour faire baisser la pression artérielle systolique à 140 à 155 mmHg et la diastolique à 90 à 105 mmHg.
Méthode d'accouchement
La méthode d'accouchement la plus rapide doit être utilisée. Si le col est favorable et que l'accouchement rapide par voie vaginale semble envisageable, une perfusion IV d'ocytocine diluée est administrée pour accélérer et diriger le travail; si le travail est actif, les membranes sont rompues. Si le col n'est pas favorable et l'accouchement spontané par voie vaginale peu probable, une césarienne peut être envisagée. La pré-éclampsie et l'éclampsie, si non résolues avant l'accouchement, guérissent habituellement rapidement du post-partum dans les 6 à 12 heures.
Suivi
La patiente doit être évaluée au moins toutes les 1 à 2 semaines post-partum avec mesure périodique de la PA. Si la pression artérielle reste élevée après 6 semaines post-partum, le diagnostic d'HTA chronique doit être évoqué et la patiente adressée à son médecin traitant pour prise en charge.
Référence pour le traitement
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Prévention
Les méta-analyses d'essais randomisés ont montré que le traitement par aspirine à faible dose chez la femme présentant certains facteurs de risque réduisait le taux de pré-éclampsie sévère et le retard de croissance fœtale (1, 2).
Une faible dose d'aspirine (81 mg/jour) est recommandée en cas de facteurs de risque de pré-éclampsie (grossesse précédente avec pré-éclampsie, grossesse multiple, troubles rénaux, maladies auto-immunes, diabète de type 1 ou de type 2, HTA chronique). Elle est également recommandée en présence de > 1 facteur de risque modéré (première grossesse, âge maternel ≥ 35 ans, indice de masse corporelle > 30 ans, antécédents familiaux de pré-éclampsie, caractéristiques sociodémographiques telles que la race afro-américaine ou un statut socio-économique bas, des facteurs des antécédents personnels tels que nourrissons de faible poids à la naissance ou de petite taille pour l'âge gestationnel, antécédents de grossesse défavorables ou un intervalle de grossesse > 10 ans [3]).
La prophylaxie par l'aspirine doit être débutée entre 12 et 28 semaines de gestation (idéalement avant 16 semaines) et poursuivie jusqu'à l'accouchement.
Références pour la prévention
1. Roberge S, Nicolaides K, Demers S et al: The role of aspirin dose on the prevention of preeclampsia and fetal growth restriction: Systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 216 (2):110–120.e6, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2016.09.076
2. Meher S, Duley L, Hunter K, Askie L: Antiplatelet therapy before or after 16 weeks’ gestation for preventing preeclampsia: An individual participant data meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 216 (2):121–128.e2, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2016.10.016
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Points clés
La pré-éclampsie est une hypertension d'apparition récente avec protéinurie survenant après 20 semaines de gestation; l'éclampsie est une crise généralisée inexpliquée survenant au cours d'une pré-éclampsie; la pré-éclampsie se développe au cours du post-partum dans 25% des cas.
La pré-éclampsie est différenciée de l'hypertension chronique et de l'hypertension gestationnelle par la présence d'une protéinurie d'apparition récente et/ou de lésions des organes terminaux.
La pré-éclampsie est sévère si elle provoque un dysfonctionnement organique important (p. ex., insuffisance rénale, insuffisance hépatique, œdème pulmonaire, symptômes visuels), même en l'absence de protéinurie.
Le syndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) est un syndrome proche qui survient chez 10 à 20% des femmes qui ont une pré-éclampsie avec des caractéristiques sévères ou une éclampsie.
Évaluer et surveiller étroitement la mère et le fœtus, habituellement en unité de soins spécialisés mais parfois une surveillance ambulatoire est possible.
L'accouchement est généralement indiqué lorsque la grossesse est ≥ 37 semaines, mais si une prééclampsie avec des caractéristiques sévères est diagnostiquée, l'accouchement est à 34 semaines; si un syndrome HELLP ou une éclampsie sont diagnostiqués, accoucher immédiatement.
Traiter immédiatement l'éclampsie par du sulfate de magnésium pour éviter les récidives; envisager le sulfate de magnésium en prévention des convulsions chez les femmes qui ont une pré-éclampsie avec des signes sévères, mais habituellement pas en cas de pré-éclampsie légère.
Si du sulfate de magnésium est administré pour la prévention des convulsions, poursuivre pendant 12 à 24 heures après l'accouchement.
Administrer aux femmes présentant certains facteurs de risque une faible dose d'aspirine dès 12 à 28 semaines pour réduire le risque de pré-éclampsie, idéalement avant la 16e semaine.
