Un prurit vaginal et/ou un écoulement peuvent résulter de l'inflammation infectieuse ou non de la muqueuse vaginale (vaginite), qui est souvent associée à une inflammation de la vulve (vulvovaginite). Les symptômes peuvent également comprendre une irritation, des brûlures, un érythème et parfois une dyspareunie. La vaginite est une des causes les plus fréquentes de consultation en gynécologie.
Physiopathologie du prurit et de l'écoulement vaginal
Un écoulement vaginal physiologique se produit quotidiennement chez de nombreuses femmes et le volume peut augmenter lorsque les taux d'œstrogènes sont élevés. Les taux d'œstrogène sont élevés dans les situations suivantes:
Quelques jours avant l'ovulation
Pendant les quelques mois précédant la ménarche et pendant la grossesse (quand la production d'œstrogènes augmente)
Lors de l'utilisation de médicaments contenant des œstrogènes ou lors de cette augmentation de la production d'œstrogènes (p. ex., certains médicaments pour la fertilité)
Au cours des 2 premières semaines de vie (parce que les œstrogènes maternels sont transférés avant la naissance)
Cependant l'irritation, les brûlures et le prurit ne sont jamais normaux.
Normalement, chez la femme en âge de procréer, Lactobacillus spp est le germe prédominant de la flore vaginale normale. La contamination par ces bactéries maintient le pH vaginal dans les limites de la normale (3,8 à 4,2), empêchant ainsi la prolifération de bactéries pathogènes et de champignons.
Les facteurs qui prédisposent à la surcroissance bactérienne vaginale comprennent
La prise d'antibiotiques (qui peuvent réduire le nombre de lactobacilles)
pH vaginal alcalin dû au sang menstruel ou au sperme
Irrigations vaginales
La grossesse
Le diabète sucré
Un corps étranger intravaginal (p. ex., un tampon ou un pessaire vaginal oubliés)
Étiologie du prurit et de l'écoulement vaginal
Les causes les plus fréquentes de prurit et d'écoulement vaginaux varient selon l'âge de la patiente (voir tableau Causes de prurit et d'écoulement vaginal).
Enfants
Chez l'enfant, une cause fréquente est une vulvovaginite non spécifique, habituellement due à une infection par la flore du tractus gastro-intestinal. Un facteur favorisant fréquent chez les filles âgées de 2 à 6 ans est la mauvaise hygiène périnéale (p. ex., s'essuyer de l'arrière vers l'avant après chaque selle, ne pas se laver les mains après chaque selle).
Certains composés chimiques retrouvés dans les savons ou les bains moussants peuvent provoquer une inflammation avec prurit récidivant.
Des corps étrangers peuvent entraîner une vaginite non spécifique souvent associée à un écoulement peu hémorragique.
Moins souvent, un écoulement vaginal chez l'enfant résulte de sévices sexuels. Si un abus est suspecté, des mesures visant à assurer la sécurité de l'enfant doivent être prises, et un rapport doit être transmis aux autorités de l'État.
Femmes en âge de procréer
La vaginite est également une cause fréquente chez la femme en âge de procréer. Les types les plus fréquents sont les suivants
Vaginite à trichomonas (transmission par voie sexuelle)
Parfois, une autre infection (p. ex., gonorrhée, chlamydiose) provoque l'écoulement. Ces infections peuvent également provoquer une maladie pelvienne inflammatoire.
L'herpès génital provoque parfoisun prurit, des picotements ou des brûlures vaginaux, un premier accès se manifeste généralement par une douleur et une ulcération.
La vaginite peut être provoquée par des corps étrangers (p. ex., un oubli de tampon).
Femmes ménopausées
Chez les femmes ménopausées, le syndrome génito-urinaire de la ménopause est une cause fréquente.
Les femmes incontinentes ou alitées peuvent développer une vulvite chimique.
Femmes à tout âge
À tout âge, une fistule entre l'intestin et les voies génitales peut prédisposer à une infection vaginale ou vulvaire. Ce trouble rare est habituellement d'origine obstétricale (dû à un traumatisme congénital à la naissance ou à une complication de l'infection d'une épisiotomie), mais les fistules résultent parfois de maladie intestinale inflammatoire, de tumeurs pelviennes ou d'une chirurgie pelvienne (p. ex., hystérectomie, chirurgie anale).
Les vulvites non infectieuses représentent jusqu'à 30% des vulvovaginites. Elles peuvent résulter d'une hypersensibilité ou d'une irritation par divers agents, dont les sprays d'hygiène ou les parfums, les serviettes périodiques, les lessives, les décolorants, les adoucissants, et parfois les spermicides, les crèmes ou lubrifiants, les préservatifs en latex, les anneaux vaginaux et les diaphragmes.
Évaluation du prurit et de l'écoulement vaginal
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle comprend la nature des symptômes (p. ex., prurit, brûlures, douleur, écoulement), la durée et l'intensité. Lorsque l'écoulement vaginal est présent, il faut interroger les patientes sur la couleur, l'odeur, les facteurs aggravant ou diminuant la sécrétion (en particulier ceux liés aux règles et aux rapports sexuels). Une recherche d'utilisation de sprays d'hygiène ou de parfum, de spermicides, de crèmes vaginales ou de lubrifiants, de préservatifs en latex, d'anneaux vaginaux contraceptifs, de diaphragmes et de pessaires doit être faite.
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes évoquant une cause possible dont:
Fièvre ou frissons et douleur abdominale ou sus-pubienne: maladie inflammatoire pelvienne ou cystite
Polyurie et polydipsie: diabète débutant
La recherche des antécédents médicaux doit noter les facteurs de risque des éléments suivants:
Infection à Candida (p. ex., prise récente d'antibiotiques, diabète, infection à VIH, autres troubles immunodépresseurs)
Fistules (p. ex., maladie de Crohn, cancer urogénitaux ou digestifs, chirurgie pelvienne ou rectale, lacérations lors d'un accouchement)
Infections sexuellement transmissibles (p. ex., rapports sexuels non protégés, partenaires multiples)
Si l'abus sexuel d'un enfant est suspecté, un entretien médico-légal structuré basé sur le National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol peut être utilisé. Il permet à l'enfant de rapporter des informations sur l'événement vécu et améliore la qualité de l'information obtenue.
Examen clinique
L'examen clinique se concentre sur l'examen pelvien.
Les organes génitaux externes sont examinés à la recherche d'érythème, d'excoriations et de tuméfaction. Un spéculum lubrifié à l'eau est utilisé afin de vérifier les parois vaginales (érythème, écoulement et fistules). Le col est examiné à la recherche d'une inflammation (p. ex., trichomonase) et d'un écoulement. Le pH vaginal est mesuré et des prélèvements de sécrétions sont effectués pour analyse. Un palper bimanuel abdomino-pelvien est effectué pour rechercher une douleur à la mobilisation utérine ou une masse annexielle douloureuse (indiquant une maladie pelvienne inflammatoire).
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Fièvre ou douleurs pelviennes
Écoulement sanglant chez de femmes ménopausées
Écoulement fécal (évoquant une fistule, même si non visible)
Vaginite à Trichomonas chez l'enfant (évoque des sévices sexuels)
Interprétation des signes
Souvent, l'anamnèse et l'examen clinique aident à établir le diagnostic (voir tableau Certaines causes de prurit et d'écoulement vaginal), bien qu'il puisse y avoir beaucoup de similitudes.
Chez les enfants, un écoulement vaginal suggère un corps étranger dans le vagin. Si aucun corps étranger n'est présent et si l'enfant présente une vaginite à trichomonas un abus sexuel est probable. Devant un écoulement vaginal inexpliqué, une cervicite, qui peut être due à une infection transmise sexuellement, doit être évoquée et des cultures cervicales doivent être effectuées. La vulvo-vaginite non spécifique est un diagnostic d'exclusion.
Chez les femmes en âge de procréer, la leucorrhée due à une vaginite doit être distinguée de la leucorrhée physiologique:
Un écoulement vaginal normal est généralement blanc ou clair, inodore et non irritant.
La vaginite bactérienne provoque des pertes fines, grisâtres qui ont une odeur de poisson.
Une infection à Trichomonas provoque un écoulement vaginal mousseux, jaune-verdâtre, souvent avec une odeur de poisson, et des douleurs vulvovaginales.
La vaginite candidosique produit un écoulement blanc qui peut ressembler à du fromage blanc.
Les irritations de contact ou les réactions allergiques causent une inflammation importante avec pertes abondantes par rapport à la leucorrhée physiologique.
Les leucorrhées de la cervicite (p. ex., dans la maladie pelvienne inflammatoire) peuvent ressembler à celles dues à une vaginite. Des douleurs abdominales, une sensibilité cervicale à la palpation ou une inflammation cervicale évoquent une maladie pelvienne inflammatoire.
Chez les femmes de tout âge, un prurit vaginal et des leucorrhées peuvent résulter de dermatoses (p. ex., psoriasis, lichen scléreux, lichen plan) qui peuvent habituellement être différenciées par l'anamnèse et l'examen dermatologique.
Un écoulement aqueux et/ou sanglant peut être dû à un cancer vulvaire, à un cancer vaginal ou à un cancer du col de l'utérus; les cancers peuvent être différenciés des vaginites par l'examen clinique et par la biopsie.
Dans le syndrome génito-urinaire de la ménopause, l'écoulement est peu abondant et peut être aqueux et mince ou épais et jaunâtre. Les dyspareunies sont fréquentes et le tissu vaginal est mince et sec.
Examens complémentaires
Toutes les patientes qui ont un prurit ou un écoulement vaginal doivent subir les examens suivants en cabinet:
pH
Montages humides
Préparation à l'hydroxyde de potassium (KOH)
Les tests diagnostiques de la blennorragie et les infections à Chlamydia sont habituellement effectués à moins qu'une cause non infectieuse (p. ex., allergie, corps étranger) ne soit évidente.
Les sécrétions vaginales sont testées en utilisant un papier pH avec des intervalles de pH de 0,2, allant de 4,0 à 6,0. Puis, un écouvillon est utilisé pour le prélèvement des sécrétions sur 2 lames; les sécrétions sont diluées avec une solution physiologique à 0,9% de NaCl (montage humide sur sérum physiologique) et par montage humide sous hydroxyde de potassium (avec du KOH à 10% sur l'autre préparation).
Le montage humide au KOH est reniflé (test de l'odeur, whiff test) pour rechercher une odeur de poisson due à la production d'amines en cas de vaginite à Trichomonas et bactérienne. La lame est examinée au microscope; le KOH dissout le matériel cellulaire à l'exception des levures et des spores, rendant l'identification facile.
Le prélèvement vaginal en montage humide en solution physiologique est examiné au microscope dès que possible permettant de détecter des cellules à inclusions, qui peuvent devenir immobiles et plus difficiles à reconnaître en quelques minutes après la préparation de la lame.
Si les critères cliniques et les résultats des examens effectués en consultation ne sont pas concluants, l'écoulement peut être mis en culture pour rechercher des champignons.
Traitement du prurit et de l'écoulement vaginal
Toute cause spécifique deu prurit ou d'écoulement est traitée.
Les savons et les préparations topiques inutiles (p. ex., sprays hygiéniques féminins) doivent être évités. Si un savon est nécessaire, un savon hypoallergénique doit être utilisé. L'utilisation intermittente d'une vessie de glace ou d'un bain de siège tiède peut réduire la douleur et le prurit. Rincer la région génitale avec de l'eau tiède peut également apporter un soulagement.
Si l'inflammation chronique vulvaire est due à un alitement ou à une incontinence, une meilleure hygiène vulvaire permet d'obtenir une amélioration. On enseigne aux filles prépubères une bonne hygiène vulvaire (p. ex., s'essuyer d'avant en arrière après chaque selle et miction).
Les femmes doivent être informées de ne pas utiliser d'irrigation vaginale.
Si les symptômes sont modérés ou graves ou ne répondent pas aux autres mesures, des médicaments peuvent être nécessaires. En cas de prurit, des antifongiques topiques ou des corticostéroïdes de faible puissance (p. ex., hydrocortisone à 1% 2 fois/jour selon les besoins) peuvent être appliqués sur la vulve, le cas échéant, mais pas dans le vagin.
Bases de gériatrie
Chez la femme ménopausée, une diminution marquée des œstrogènes rend le pH vaginal moins acide et provoque un amincissement vaginal. L'amincissement vaginal est l'un des symptômes du syndrome génito-urinaire de la ménopause. Dans ce syndrome, l'inflammation vaginale entraîne souvent un écoulement anormal, qui est peu abondant et peut être aqueux et mince ou épais et jaunâtre. Les dyspareunies sont fréquentes et le tissu vaginal est fragile et sec.
Les autres causes fréquentes de diminution des œstrogènes chez la femme âgée comprennent l'ovariectomie, l'irradiation pelvienne et certains médicaments.
Une faible dose d'œstrogènes vaginaux est le traitement de choix du syndrome génito-urinaire de la ménopause.
Une mauvaise hygiène (p. ex., chez la patiente incontinente ou alitée) peut induire une inflammation chronique vulvaire due à l'irritation chimique par l'urine ou les fèces ou à une infection non spécifique.
Une vaginite bactérienne, une vaginite candidosique et une vaginite à trichomonas peuvent survenir chez la femme ménopausée.
Après la ménopause, le risque de cancer augmente, et un écoulement sanglant est plus susceptible d'être dû au cancer; les pertes vaginales chez les femmes ménopausées doivent être évaluées rapidement.
Points clés
Les causes du prurit vaginal varient selon l'âge de la patiente.
Chez la plupart des patientes, la mesure du pH vaginal est nécessaire, ainsi qu'un examen microscopique des sécrétions; si nécessaire, des tests sont pratiqués en cas d'infection à transmission sexuelle.
Chez la femme ménopausée, évaluer rapidement tout écoulement vaginal.
