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Anémie des maladies chroniques

(Anémie par réutilisation du fer)

Par Alan E. Lichtin, MD, Cleveland Clinic;Cleveland Clinic Lerner College of Medicine

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L'anémie des maladies chroniques est une anémie multifactorielle souvent associée à une carence en fer. Le diagnostic nécessite généralement la présence d’une infection chronique, d’une inflammation ou d’un cancer; d’une anémie microcytaire ou marginalement normocytaire; et de valeurs du récepteur de la transferrine sérique et de la ferritinémie qui se situent entre celles qui sont typiques de la carence en fer et de celles de l'anémie sidéroblastique. Le traitement consiste à inverser le trouble sous-jacent ou, si le trouble est irréversible, à donner l'érythropoïétine.

Dans le monde, l’anémie des maladies chroniques est la 2e anémie par ordre de fréquence. Dès le début, les GR sont normocytaires; avec le temps ils deviennent microcytaires. Le problème majeur est que la masse de moelle érythroïde ne parvient pas à se développer de manière appropriée en réponse à l'anémie.

Étiologie

Ce type d’anémie est supposé se produire dans le cadre d’une maladie chronique, le plus souvent une infection, une maladie inflammatoire (en particulier la polyarthrite rhumatoïde), ou un cancer; cependant, ce même processus semble survenir de manière aiguë dans pratiquement toutes les infections ou inflammations. Trois mécanismes physiopathologiques ont été identifiés:

  • La survie légèrement raccourcie de la durée de vie des GR en cas de cancer ou d'infections granulomateuses chroniques est due à des mécanismes inconnus.

  • L'érythropoïèse est altérée en raison de la diminution de la production de l'érythropoïétine (EPO) et de la réactivité de la moelle à l'EPO.

  • Le métabolisme intracellulaire du fer est altéré.

Les cellules réticulo-endothéliales stockent le fer des GR sénescents, rendant le fer disponible pour la synthèse d'Hb. Il y a donc échec de la compensation de l'anémie avec augmentation de la production de GR. Les cytokines dérivées des macrophages (p. ex., IL-1β, tumor necrosis factor-α, interféron-β) en cas d'infection, d'états inflammatoires et de cancer provoquent ou contribuent à la diminution de la production d'EPO et à l'altération du métabolisme du fer.

Diagnostic

  • La symptomatologie des troubles sous-jacents

  • NFS et fer sérique, ferritine, transferrine, et récepteur de la transferrine

Les signes cliniques sont généralement ceux de la maladie sous-jacente (infection, inflammation ou cancer). Une anémie des maladies chroniques est suspectée chez les patients présentant une anémie microcytaire ou marginalement normocytaire qui ont une infection, une inflammation chronique ou un cancer. Si une anémie des maladies chroniques est suspectée, le fer sérique, la transferrine, le récepteur de la transferrine et la ferritine sérique sont mesurés. L'Hb est habituellement > 8 g/dL à moins qu'un mécanisme supplémentaire ne contribue à l'anémie (v. aussi Diagnostic différentiel de l'anémie microcytaire due à une diminution de la production des GR). En présence d'une carence en fer qui s'ajoute à l'anémie des maladies chroniques, la ferritine sérique reste généralement < 100 ng/mL; en cas d'infection, d'inflammation ou de cancer, une ferritine légèrement < 100 ng/mL suggère qu'une carence en fer est superposée à l'anémie des maladies chroniques. Cependant, la ferritine sérique pouvant être faussement élevée car c'est un marqueur inflammatoire de phase aiguë, la mesure du récepteur de la transferrine sérique permet de mieux différencier les carences en fer de l'anémie liée aux maladies chroniques lorsque le taux de ferritine sérique est > 100 ng/mL.

Traitement

  • Traitement du trouble sous-jacent

  • EPO recombinante et suppléments de fer

Traiter le trouble sous-jacent est le plus important. L'anémie étant généralement bénigne, les transfusions ne sont généralement pas nécessaires, et l'EPO recombinante peut être proposée. Du fait de la réduction de la production de l'EPO et de la résistance de la moelle à l'EPO, la dose d'EPO nécessaire peut devoir être de 150 à 300 unités/kg sc 3 fois/sem. Une bonne réponse est probable si au bout de 2 sem de traitement l'Hb a augmenté de > 0,5 g/dL et la ferritine sérique est < 400 ng/mL. Les suppléments de fer ( Anémie ferriprive : Traitement) sont nécessaires pour assurer une réponse adéquate à l'EPO. Cependant, une surveillance étroite de la réponse Hb est nécessaire parce que les effets indésirables (p. ex., thrombo-embolie veineuse, IDM, décès) peuvent se produire lorsque l'Hb s'élève à > 12 g/dL.