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Anémie ferriprive

(Anémie par perte de sang chronique; chlorose)

Par Alan E. Lichtin, MD, Cleveland Clinic;Cleveland Clinic Lerner College of Medicine

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La carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie et résulte généralement de pertes de sang. Les symptômes sont habituellement non spécifiques. Les GR ont tendance à être microcytaires et hypochromes, et les réserves en fer sont faibles, comme indiqué par une ferritine et un fer sérique bas avec une capacité totale de fixation du fer sérique élevée. Si le diagnostic est fait, une perte de sang occulte est suspectée. Le traitement consiste à remplacer le fer et le traitement de la cause de la perte de sang.

Physiopathologie

Le fer est distribué dans un pool métaboliquement actif et les pools de stockage. Le fer corporel total représente environ 3,5 g chez l’homme en bonne santé et 2,5 g chez la femme; la différence est liée à la taille des femmes dont le corps est plus petit, à des taux d'androgènes plus faibles et à de stocks de fer moindres, du fait des pertes de fer lors des règles et des grossesses. La répartition du fer dans l'organisme d'un homme moyen est: dans l’Hb, 2100 mg; dans la ferritine, 700 mg (dans les cellules et le plasma); dans l’hémosidérine, 300 mg (dans les cellules); dans la myoglobine, 200 mg; dans les enzymes tissulaires (hèminiques et non hèminiques), 150 mg; et dans le compartiment de transport du fer, 3 mg.

Absorption du fer

Le fer est absorbé dans le duodénum et dans la partie supérieure du jéjunum. L’absorption du fer est déterminée par le type de molécule de fer et par d’autres substances qui sont ingérées. L'absorption du fer est plus importante lorsque la nourriture contient du fer héminique (de la viande). Le fer alimentaire non héminique doit être réduit à l'état ferreux et libéré des liants alimentaires par les sécrétions gastriques. L'absorption du fer non héminique est réduite par d'autres aliments (p. ex., les phytates et les polyphénols de fibres végétales; les tannates du thé, dont les phosphoprotéines; le son) et certains antibiotiques (p. ex., la tétracycline). L'acide ascorbique est le seul élément alimentaire commun connu augmenter l'absorption du fer non héminique.

Le régime américain moyen, qui contient 6 mg de fer élément/kcal de nourriture, permet l'homéostasie du fer. Sur environ 15 mg/j de fer alimentaire, les adultes absorbent seulement 1 mg, ce qui est la quantité approximative perdue quotidiennement par desquamation des cellules de la peau et des intestins. Dans la déplétion en fer, absorption augmente, bien que le mécanisme de signalisation exacte ne soit pas connu; cependant, l’absorption augmente rarement à > 6 mg/j, sauf si une supplémentation en fer est ajoutée. Les enfants ont des besoins accrus en fer et semblent avoir des capacités d'absorption plus importantes pour répondre à ce besoin.

Transport et utilisation du fer

Le fer des cellules de la muqueuse intestinale est transféré à la transferrine, une protéine de transport du fer synthétisée dans le foie; la transferrine peut transporter le fer des cellules intestinales (les macrophages) vers des récepteurs spécifiques situés sur les cellules placentaires, les érythroblastes et les cellules du foie. Pour la synthèse de l'hème, la transferrine transporte le fer vers les mitochondries de l'érythroblaste, qui insèrent le fer dans la protoporphyrine pour qu'elle devienne de l'hème. La transferrine (demi-vie plasmatique, 8 j) est extrudée pour réutilisation. La synthèse de la transferrine augmente en cas de carence en fer, mais diminue dans toutes les maladies chroniques.

Stockage et recyclage du fer

Le fer non utilisé pour l’érythropoïèse est transféré par la transferrine, une protéine de transport, vers le pool de stockage; le fer est stocké sous 2 formes, la ferritine et l'hémosidérine. Le plus important est la ferritine (un groupe hétérogène de protéines entourant un noyau de fer), qui est une fraction soluble et active de stockage située dans le foie (hépatocytes), la moelle osseuse et la rate (les macrophages); dans les GR; et dans le sérum. Le fer stocké dans la ferritine est facilement disponible pour tous les besoins du corps. Le taux sérique de ferritine est directement lié à l'importance des réserves de l'organisme (1 ng/mL = 8 mg de fer dans le pool de stockage). Le 2e pool de stockage du fer est dans l’hémosidérine, qui est relativement insoluble et est principalement stocké dans le foie (dans les cellules de Kupffer) et dans la moelle osseuse (dans les macrophages).

L'absorption du fer étant très limitée, l'organisme recycle et conserve le fer. La transferrine capture et recycle le fer disponible des GR âgés qui subissent une phagocytose par les phagocytes mononucléaires. Ce mécanisme fournit environ 97% du fer quotidien nécessaire (environ 25 mg de fer). Avec le vieillissement, les réserves en fer tendent à augmenter parce que l'élimination du fer est lente.

Carence en fer

La carence se développe par stades. Au cours de la première étape, les besoins en fer sont supérieurs aux apports, ce qui provoque l'épuisement progressif des réserves de fer de la moelle osseuse. À mesure que les stocks diminuent, l'absorption du fer alimentaire augmente par compensation. Au cours des étapes ultérieures, la carence altère la synthèse des GR, puis finit par provoquer une anémie.

Une carence en fer sévère et prolongée peut également entraîner un dysfonctionnement des enzymes cellulaires.

Étiologie

Le fer étant mal absorbé, le fer alimentaire suffit à peine aux besoins quotidiens de la plupart des individus. Malgré cela, un régime alimentaire occidental typique est peu susceptible de provoquer une carence en fer d'origine uniquement alimentaire. Cependant, des pertes, même modestes, des exigences accrues, ou une diminution de l'apport provoquent facilement la carence en fer.

Une perte de sang est presque toujours en cause. Chez l'homme, la cause la plus fréquente est l'hémorragie occulte chronique, généralement digestive. Chez la femme non ménopausée, les pertes de sang menstruel cumulées (moyenne, 0,5 mg de fer/j) sont une cause fréquente. Une autre cause possible de perte de sang chez l'homme et la femme est une hémolyse intravasculaire chronique ( Anémies hémolytiques) lorsque la quantité de fer libéré par l'hémolyse est supérieure à la capacité de liaison de l'haptoglobine. Une carence en vitamine C peut contribuer à l'anémie ferriprive en provoquant une fragilité capillaire, une hémolyse, et des saignements.

Des besoins en fer augmentés peuvent contribuer à une carence en fer. De la naissance à 2 ans et à l'adolescence, lorsque la croissance rapide nécessite un apport en fer important, l'apport alimentaire en fer est souvent insuffisant. Pendant la grossesse, les besoins en fer du fœtus augmentent ceux de la mère (en moyenne, de 0,5 à 0,8 mg/j, Anémie de la grossesse) malgré l'absence de règles. L'allaitement augmente également les besoins en fer (en moyenne, 0,4 mg/j).

Une diminution de l'absorption du fer peut être due à une gastrectomie et à des syndromes de malabsorption de la partie supérieure de l'intestin grêle. Rarement, l'absorption est diminuée par une sous-alimentation.

Symptomatologie

La plupart des symptômes de carence en fer sont dus à l'anémie. Ces symptômes comprennent une fatigue, une perte d'endurance, un essoufflement, une faiblesse, des vertiges et une pâleur. La fatigue peut également résulter d'un dysfonctionnement des enzymes cellulaires contenant du fer.

En plus des manifestations habituelles de l'anémie, des symptômes inhabituels se produisent dans la carence en fer sévère. Les patients peuvent avoir un pica, un désir anormal de manger des substances diverses (p. ex., de la glace, de la poussière, de la peinture). D'autres symptômes de carence grave sont une glossite, une chéïlite, des ongles concaves (koïlonychie), et, rarement, une dysphagie causée par un diaphragme œsophagien post-cricoïdien (syndrome de Plummer-Vinson).

Diagnostic

  • NFS, fer sérique, capacité de fixation du fer et ferritine sérique

  • Examen de la moelle osseuse, rarement

L'anémie ferriprive est suspectée en cas de perte de sang chronique ou d'anémie microcytaire, en particulier en présence d'un pica. Chez ces patients, on effectue une NFS, avec fer sérique et capacité de fixation du fer, et ferritine sérique.

Le fer et la capacité de liaison du fer (ou de la transferrine) sont généralement mesurés ensemble parce que leur relation est importante. Différents tests existent; la plage des valeurs normales dépend du test utilisé. En général, le taux de fer sérique normal est de 75 à 150 μg/dL (13 à 27 μmol/L) chez l'homme et de 60 à 140 μg/dL (11 à 25 μmol/L) chez la femme; la capacité totale de fixation du fer est de 250 à 450 μg/dL (45 à 81 μmol/L). Le taux de fer sérique est bas en cas de carence en fer et dans de nombreuses maladies chroniques et est élevé dans les troubles hémolytiques et dans les syndromes de surcharges en fer ( Surcharge en fer). Les patients qui prennent du fer po peuvent avoir des taux de fer sérique normaux malgré un déficit; dans de telles circonstances, un test valide nécessite l'arrêt du traitement par le fer pendant 24 à 48 h. La capacité de fixation du fer augmente en cas de carence en fer. Les taux sériques de récepteur de la transferrine reflètent la quantité de précurseurs érythroïdes disponibles pour la prolifération active; les niveaux sont sensibles et spécifiques. La normale va de 3,0 à 8,5 μg/mL. Les taux augmentent précocement en cas de carence en fer et d'érythropoïèse accrue.

Le taux de ferritine sérique est en étroite corrélation avec les réserves totales en fer de l'organisme. La gamme normale de la plupart des laboratoires est de 30 à 300 ng/mL, et la moyenne est de 88 ng/mL chez l'homme et de 49 ng/mL chez la femme. Des taux bas (< 12 ng/mL) sont spécifiques d'une carence en fer. Cependant, la ferritine est également un marqueur inflammatoire de phase aiguë, et son taux augmente dans les maladies inflammatoires et néoplasiques, la ferritine peut donc être élevée en cas d'atteinte hépatique (p. ex., hépatite) et dans certaines tumeurs (en particulier leucémies aiguës, lymphome d’Hodgkin, et tumeurs gastro-intestinales).

Le critère le plus sensible et spécifique d'une érythropoïèse ferriprive est l'absence de stock médullaire de fer, mais un examen de la moelle osseuse est rarement nécessaire.

Stades de la carence en fer: les résultats des examens biologiques permettent de définir le stade de l'anémie ferriprive.

Le stade 1 est caractérisé par une diminution des réserves de fer de la moelle osseuse; l’Hb et le fer sérique restent normaux, mais le taux de ferritine sérique tombe à < 20 ng/mL. L'augmentation compensatoire de l'absorption du fer provoque une augmentation de la capacité de fixation du fer (du taux de transferrine).

Au stade 2, l'érythropoïèse est altérée. Bien que le niveau de la transferrine soit augmente, le taux de fer sérique diminue; la saturation de la transferrine diminue. L'érythropoïèse est altérée lorsque le fer sérique tombe à < 50 μg/dL (< 9 μmol/L) et la saturation de la transferrine à < 16%. Le taux du récepteur sérique de la ferritine s'élève (> 8,5 mg/L).

Au cours du stade 3, une anémie avec des GR d’aspect et d’indices normaux se dévelippe.

Au stade 4, une microcytose puis une hypochromie se développent.

Au stade 5, la carence en fer affecte les tissus, entraînant une symptomatologie.

Le diagnostic d'anémie ferriprive implique la recherche de sa cause, habituellement des saignements. Les patientes qui ont une perte de sang évidente (p. ex., les femmes souffrant de ménorragie) peuvent devoir subir d'autres tests. Les hommes et les femmes ménopausées sans perte de sang évidente doivent subir un bilan de l'appareil digestif, parce que l'anémie peut être la seule indication d'un cancer gastro-intestinal occulte. Rarement, des épistaxis ou des saignements génito-urinaires chroniques peuvent être sous-estimés par le patient et doivent être évalués si les examens gastro-intestinaux sont normaux.

Autres anémies microcytaires: l'anémie ferriprive doit être différenciée des autres anémies microcytaires (v. Diagnostic différentiel de l'anémie microcytaire due à une diminution de la production des GR). En cas d'anémie microcytaire, si les tests excluent une carence en fer, une anémie des maladies chroniques, des anomalies structurelles de l'Hb (p. ex., une hémoglobinopathie), et des anomalies congénitales de la membrane des GR seront ensuite évoquées. Les caractéristiques cliniques, des études de l'Hb (p. ex., électrophorèse de l'Hb et Hb A2), et les tests génétiques (p. ex., pour l'α-thalassémie) permettent de distinguer ces entités.

Diagnostic différentiel de l'anémie microcytaire due à une diminution de la production des GR

Critères diagnostiques

Carence en fer

Trouble du transport du fer

Utilisation sidéroblastique du fer

Réutilisation du fer

Frottis périphérique

Microcytose (M) versus hypochromie (H)

M > H

M > H

M > H, peut être normocytaire

M > E

Cellules cibles polychromatophiles

Absente

Absent

Présente

Absente

GR ponctués

Absente

Absent

Présente

Absente

GR

Largeur de la courbe de distribution des volumes des GR

Normale

Fer sérique

Fer sérique: capacité de fixation du fer

:

:

: Normale

:

% De saturation de la transferrine

< 10

0

> 50

> 10

Ferritine sérique

(Normale, 30–300 ng/mL)

< 12 ng/mL

Aucune donnée disponible

> 400 ng/mL

30–400 ng/mL

Moelle osseuse

Rapport GR:granulocytes (normal, 1:3–1:5)

1:1–1:2

1:1–1:2

1:1–5:1

1:1–1:2

Fer médullaire

Absente

Présent

Présente

Sidéroblastes en couronne

Absente

Absent

Présente

Absente

>= plus fréquente que; = augmentée; = diminuée.

Traitement

  • Suppléments oraux en fer

  • Rarement fer par voie parentérale

Le traitement par le fer sans rechercher la cause est une mauvaise pratique; le site de saignement doit être recherché même dans les cas d'anémie légère.

Le fer peut être fourni sous forme de différents sels de fer (p. ex., sulfate, gluconate, le fumarate, ferreux) ou fer saccharaté po 30 min avant les repas (certains aliments ou les anti-acides peuvent réduire l'absorption). Une dose initiale habituelle est de 60 mg de fer élément (p. ex., sous forme de 325 mg de sulfate ferreux) administré 1 fois/j ou bid. Des doses plus élevées sont en grande partie non absorbées, mais augmentent les effets indésirables. L'acide ascorbique, soit sous forme de comprimé (500 mg) ou de jus d'orange lorsqu'il est pris avec le fer favorise l'absorption du fer sans augmenter les troubles gastriques. Le fer parentéral induit la même réponse thérapeutique que le fer po, mais peut provoquer des effets indésirables, tels que des réactions anaphylactoïdes, une maladie sérique, une thrombophlébite, et des douleurs. Il est réservé aux patients qui ne tolèrent pas ou qui ne veulent pas prendre du fer po ou aux patients qui perdent régulièrement de grandes quantités de sang en raison de troubles capillaires ou vasculaires (p. ex., une télangiectasie hémorragique héréditaire). La dose parentérale de fer est déterminée par un hématologue. Le traitement martial po ou parentéral doit être poursuivi pendant 6 mois après la correction du taux d'Hb pour reconstituer les réserves tissulaires.

La réponse au traitement est évaluée par des mesures sériées de l'Hb jusqu'à ce que les valeurs normales de GR soient atteintes. L'Hb augmente peu pendant 2 sem, mais augmente ensuite de 0,7 à 1 g/sem jusqu'à ce qu'elle soit proche de la normale, moment où la vitesse d'augmentation diminue. L'anémie doit être corrigée dans les 2 mois. Une réponse inférieure à la normale est en faveur d'une hémorragie continue, d'une infection ou d'un cancer sous-jacents, d'un apport insuffisant en fer, ou, très rarement, d'une malabsorption du fer orale.

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