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Aplasie médullaire

(Anémie hypoplastique)

Par Alan E. Lichtin, MD, Associate Professor;Staff Hematologist-Oncologist, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine;Cleveland Clinic

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L'aplasie médullaire est une anémie normocytaire normochrome qui résulte d'une perte de précurseurs des cellules sanguines, provoquant une hypoplasie des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes de la moelle osseuse. Les symptômes sont dus à l'anémie, à la thrombopénie sévères (pétéchies, hémorragies), ou à la leucopénie (infections). Le diagnostic nécessite la mise en évidence d’une pancytopénie périphérique et de l’absence des cellules précurseurs dans la moelle osseuse. Le traitement repose sur les globulines antithymocytaires équines et sur la cyclosporine. L'érythropoïétine, le granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, et la greffe de moelle osseuse peuvent également être utiles.

L'aplasie médullaire implique généralement une panhypoplasie de la moelle avec leucopénie et thrombopénie associée. En revanche, l'aplasie érythrocytaire pure est limitée à la lignée des cellules érythroïdes. Bien que les deux troubles soient rares, l'aplasie médullaire est plus fréquente.

Étiologie

La véritable aplasie médullaire (plus fréquente chez les adolescents et les jeunes adultes) est idiopathique dans environ la moitié des cas. Les causes reconnues sont des produits chimiques (p. ex., le benzène, l'arsenic inorganique), les radiations et les médicaments (p. ex., les médicaments antinéoplasiques, les antibiotiques, les AINS, les anticonvulsivants, l'acétazolamide, les sels d'or, la pénicillamine, la quinacrine). Le mécanisme est inconnu, mais une hypersensibilité sélective (peut-être génétique) semble être en cause.

L'anémie de Fanconi est une forme familiale très rare d'aplasie médullaire avec des anomalies osseuses, une microcéphalie, un hypogonadisme et une pigmentation brune de la peau. Elle est observée chez des enfants qui ont des anomalies chromosomiques. L'anémie de Fanconi est souvent asymptomatique jusqu'à ce qu'une maladie (en particulier une infection aiguë ou un trouble inflammatoire) survienne, provoquant des cytopénies périphériques. Avec la correction de la maladie subintrante, les valeurs périphériques reviennent à la normale malgré une réduction de la masse de la moelle osseuse.

L'aplasie érythrocytaire pure peut être aiguë et réversible. L'érythroblastopénie aiguë est une brève disparition des précurseurs des globules rouges de la moelle osseuse observée au cours de diverses maladies aiguës virales (infection par le parvovirus humain en particulier), surtout chez l'enfant. L'anémie dure plus longtemps que l'infection aiguë. L'aplasie érythrocytaire chronique pure des globules rouges a été associée à des troubles hémolytiques, à des thymomes et à des mécanismes auto-immuns et, moins souvent, à des médicaments (p. ex., des tranquillisants, des anticonvulsivants), à des toxines (phosphates organiques), à la carence en riboflavine et à la leucémie lymphocytaire chronique. Une forme congénitale rare, l'anémie de Diamond-Blackfan, se produit habituellement pendant l'enfance, mais a également été signalée à l'âge adulte. L'anémie de Blackfan-Diamond est associée à des anomalies osseuses des pouces ou des doigts et à une petite taille.

Symptomatologie

Bien que l'installation de l'aplasie médullaire soit généralement insidieuse, souvent sur plusieurs semaines ou mois après l'exposition à une toxine, elle est parfois aiguë. Les signes varient en fonction de la gravité de la pancytopénie. La symptomatologie de l'anémie (p. ex., pâleur) est généralement sévère.

Une thrombopénie sévère peut causer des pétéchies, des ecchymoses et des saignements des gencives, de la conjonctive, ou d'autres tissus. L'agranulocytose provoque souvent des infections potentiellement mortelles. Il n'y a pas de splénomégalie, sauf celle induite par une hémosidérose transfusionnelle. Les symptômes de l'aplasie érythrocytaire pure sont généralement plus bénins et dépendent du degré de l'anémie ou de la maladie sous-jacente.

Diagnostic

  • NFS

  • Examen de la moelle osseuse

L'aplasie médullaire est suspectée chez les patients, notamment les patients jeunes, en cas de pancytopénie (p. ex., globules blancs < 1500/μL, plaquettes < 50 000/μL). Une aplasie érythrocytaire pure (dont l'anémie de Blackfan-Diamond) est suspectée en cas d'anomalies osseuses associées à une anémie normocytaire mais avec des numérations plaquettaires et leucocytaires normales. Si l'un diagnostic est suspecté, l'examen de moelle osseuse est effectué.

En cas d'aplasie médullaire, les globules rouges sont normochromes normocytaires (parfois légèrement macrocytaires). La réduction de la numération des globules blancs se produit principalement dans les granulocytes. Les plaquettes sont souvent très inférieures à 50 000/μL. Les réticulocytes sont diminués ou absents. Le fer sérique est élevé. La moelle osseuse est acellulaire. Dans l'aplasie érythrocytaire pure, une anémie normocytaire, une réticulocytopénie, et une élévation du fer sérique sont présentes, mais la numération leucocytaire et plaquettaire est normale. La cellularité et la maturation de la moelle osseuse peuvent être normales à l'exception de l'absence des précurseurs érythroïdes.

Traitement

  • Globuline antithymocytaire équine, corticostéroïdes et cyclosporine

  • Parfois, transplantation de cellules hématopoïétiques

  • Parfois, cytokines

  • Parfois, la chirurgie dans l'aplasie des globules rouges liée à un thymome

En cas d'aplasie médullaire, le traitement de choix est la globuline antithymocytaire équine 10 à 20 mg/kg diluée dans 500 mL de solution physiologique et perfusée par voie IV en 4 à 6 h 1 fois/jour pendant 10 jours consécutifs. Des protocoles courts sont également utilisés. Environ 60% des patients répondent à la globuline antithymocytaire. Des réactions allergiques et une maladie sérique peuvent survenir; certains experts préconisent des tests cutanés (pour identifier une allergie au sérum de cheval) et des corticostéroïdes concomitants (prednisone 40 mg/m2 po, 1 fois/jour à partir de jour 7 pendant 10 jours ou joursusqu'à disparition des symptômes). La cyclosporine (5 à 10 mg/kg po 1 fois/jour) est aussi efficace que la globuline antithymocytaire et produit des réponses chez environ 50% des patients qui ne répondent pas à la globuline antithymocytaire, ce qui suggère que son mécanisme d’action est différent. L'association de globuline antithymocytaire et de cyclosporine est également efficace. Si l’aplasie médullaire est très sévère ou ne répond pas à la globuline antithymocytaire et à la cyclosporine, la greffe de moelle osseuse ou le traitement par des cytokines (érythropoïétine, granulocyte colony-stimulating factor, ou granulocyte-macrophage colony-stimulating factor) peuvent être efficaces.

La transplantation de cellules-souches hématopoïétiques peut être utile chez les patients plus jeunes (en particulier les patients de < 30 ans), mais nécessite un jumeau identique ou un frère ou une sœur HLA-compatible. Au moment du diagnostic, les frères et sœurs sont évalués pour une compatibilité HLA. Les transfusions représentant un risque en cas de transplantations ultérieures, les produits sanguins ne sont utilisés que lorsqu'ils sont indispensables.

L'aplasie érythrocytaire pure a été traitée avec succès par des immunosuppresseurs (prednisone, cyclosporine, ou cyclophosphamide), en particulier quand un mécanisme auto-immun est suspecté. Les patients porteurs d'un thymome associé à une aplasie érythrocytaire pure s'améliorant après thymectomie, cette lésion sera recherchée par TDM, et la chirurgie envisagée.

Points clés

  • L'aplasie médullaire est une panhypoplasie de la moelle avec anémie, leucopénie et thrombopénie associées.

  • De nombreux cas sont idiopathiques, mais les produits chimiques, les médicaments, ou les rayonnements peuvent être en cause.

  • Des manifestations y compris une pâleur et une faiblesse extrêmes, des pétéchies, des ecchymoses et des saignements des muqueuses, et des infections graves.

  • Un examen de la moelle osseuse est en général pratiqué et montre une acellularité.

  • Administrer des globulines antithymocytaires équines et/ou de la cyclosporine; les corticostéroïdes peuvent être nécessaires pour contrôler les réactions allergiques aux globulines antithymocytaires.

  • Une greffe de moelle osseuse ou le traitement par l'érythropoïétine, le granulocyte colony-stimulating factor, ou le granulocyte-macrophage colony-stimulating factor peuvent être nécessaires.