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Hémoglobinurie paroxystique nocturne

Par Alan E. Lichtin, MD, Cleveland Clinic;Cleveland Clinic Lerner College of Medicine

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L'hémoglobinurie paroxystique nocturne est une affection rare caractérisée par une hémolyse et une hémoglobinurie intravasculaire accentuée pendant le sommeil. Une leucopénie, une thrombocytopénie, une thrombose artérielle et veineuse, et des crises épisodiques sont fréquentes. Le diagnostic repose sur la cytométrie de flux. Le traitement est un traitement de support et comprend l'éculizumab, un inhibiteur de la voie terminale du complément.

L'hémoglobinurie paroxystique nocturne est observée le plus souvent chez l'homme entre 20 et 30 ans, mais peut se voir à tout âge et chez les deux sexes.

Étiologie

L'hémoglobinurie paroxystique nocturne est une mutation génétique acquise entraînant une anomalie membranaire parmi les cellules-souches, puis leurs descendants, dont les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes. Elle entraîne une sensibilité inhabituelle au C3 présent normalement dans le plasma, aboutissant à une hémolyse intravasculaire continue des globules rouges et à une diminution de la production médullaire de globules blancs et de plaquettes. L'anomalie est un déficit en ancrage glycosylphosphatidylinositol pour les protéines membranaires, dû à une mutation du gène PIGA localisé sur le chromosome X.

Physiopathologie

Une perte urinaire prolongée d'Hb peut entraîner une carence martiale. Les patients sont fortement prédisposés aux thromboses artérielles et veineuses, notamment au syndrome de Budd-Chiari. Les thrombi sont fréquemment mortels. Certains patients qui ont une hémoglobinurie paroxystique nocturne développent une aplasie médullaire et certains patients qui ont une aplasie médullaire développent une hémoglobinurie paroxystique nocturne.

Symptômes

Les crises peuvent être déclenchées par une infection, l'administration de fer ou d'un vaccin ou les règles. Des douleurs abdominales et lombaires et des symptômes d’anémie sévère peuvent survenir; une hémoglobinurie importante et une splénomégalie sont fréquentes.

Diagnostic

  • Cytométrie de flux

  • Éventuellement, test d'hémolyse acide (test d'Ham-Dacie)

L'hémoglobinurie paroxystique nocturne est suspectée devant des symptômes d'anémie (p. ex., pâleur, fatigue, vertiges, hypotension possible) caractéristiques ou en cas d'anémie normocytaire inexpliquée, avec hémolyse intravasculaire, en particulier si elle est associée à une leucopénie ou à une thrombopénie. Historiquement, si une hémoglobinurie paroxystique nocturne était suspectée, le test au saccharose était habituellement le premier test effectué; il reposait sur la majoration de l’hémolyse par les systèmes dépendants du C3 dans des solutions isotoniques faiblement ionisées, il est simple à réaliser et sensible. Cependant, ce test est non spécifique; les résultats positifs doivent être confirmés par d'autres tests. Le test le plus sensible et le plus spécifique consiste à déterminer par la cytométrie de flux l'absence de la protéine membraire spécifique sur les globules rouges ou les globules blancs (CD59 et CD55) par cytométrie de flux. Une alternative est le test d'hémolyse acide (test de Ham). L'hémolyse se produit habituellement lorsque du sang est acidifié par de l'HCl, incubé pendant 1 h, puis centrifugé. Si l'on pratique un myélogramme pour exclure d'autres troubles, on peut constater généralement une hypoplasie médullaire. L'hémoglobinurie macroscopique est fréquente pendant les crises et l'urine peut contenir de l'hémosidérine.

Traitement

  • Mesures de support

  • Peut-être eculizumab

Le traitement était avant tout symptomatique. Cependant, un nouvel Ac monoclonal, un inhibiteur de la voie terminale du complément, l'éculizumab a remarquablement changé l'évolution de la maladie, en réduisant les besoins transfusionnels, les thromboembolies et les symptômes. L'éculizumab augmente le risque de méningite à méningocoque, les patients doivent être vaccinés vaccin contre le méningocoque au moins 14 j avant de commencer l'éculizumab.

Les mesures de support comprennent le fer par voie orale et la supplémention en folate, et parfois des transfusions. Le traitement empirique par corticostéroïdes (p. ex., prednisone 20 à 40 mg po 1 fois/j) permet de contrôler les symptômes et de stabiliser le taux de globules rouges chez > 50% des patients. Généralement, les transfusions sont réservées aux crises aiguës. Il faut éviter les transfusions contenant du plasma (et donc du C3). Le lavage des globules rouges avec du sérum physiologique avant la transfusion n'est plus nécessaire. L'héparine suivie de la warfarine peut être nécessaire pour les thromboses, mais doit être utilisée avec prudence. La plupart des cas peuvent être traités par ces mesures de support pendant des années ou des décennies.