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Leucémie aiguë lymphoblastique (LAL)

(Leucémie lymphoblastique aiguë)

Par Michael E. Rytting, MD, Department of Leukemia, University of Texas MD Anderson Cancer Center;Department of Pediatrics, University of Texas MD Anderson Cancer

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La leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) est le cancer pédiatrique le plus fréquent; il frappe également des adultes de tous âges. La transformation maligne et la prolifération incontrôlée d'une cellule progénitrice hématopoïétique peuvent conduire à une infiltration massive de la moelle osseuse par des cellules malignes, à l'apparition d'un nombre élevé de blastes circulants, et à la possibilité d'une infiltration leucémique du SNC et d'autres organes. Les symptômes comprennent asthénie, pâleur, infections, douleurs osseuses, ecchymoses et hémorragies. L'examen du frottis sanguin et de la moelle osseuse est habituellement suffisant pour le diagnostic. Le traitement comprend généralement l'association d'une chimiothérapie pour obtenir la rémission, d'une chimiothérapie intrathécale pour la prophylaxie du SNC et/ou une irradiation cérébrale en cas d'infiltration leucémique intracérébrale, d'une chimiothérapie de consolidation avec ou sans greffe de cellules-souches hématopoïétiques et d'une chimiothérapie d'entretien pendant jusqu'à 3 ans pour éviter les rechutes.

Pour une revue générale des leucémies aiguës Revue générale des leucémies aiguës.

Deux tiers des leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) surviennent chez l'enfant, avec un pic d'incidence entre 2 et 5 ans; la est le cancer le plus fréquent chez l'enfant et la 2e cause de décès chez l'enfant de < 15 ans. On note un 2e pic d’incidence après 45 ans.

Pronostic

Les facteurs pronostiques aident à déterminer l'attitude thérapeutique et l'intensité du traitement.

Les facteurs pronostiques favorables sont les suivants

  • Âge de 3 à 9 ans

  • Numération leucocytaire < 25 000/μL (< 50 000/μL chez les enfants)

  • Morphologie L1 selon la classification FAB (French-American-British)

  • Caryotype leucémique avec > 50 chromosomes, un t(12;21)

  • Absence d'envahissement du SNC au diagnostic

Les facteurs défavorables comprennent

  • Caryotype des cellules leucémiques avec des chromosomes en nombre normal mais de morphologie anormale (pseudo-diploïdie)

  • Présence du chromosome Philadelphie (Ph) t(9;22)

  • Âge avancé chez l'adulte

  • Immunophénotype B avec présence d'Ig de surface ou cytoplasmique

  • Phénotype des cellules T précurseur précoce; signature moléculaire BCR-ABL-like

Sans prendre en compte les facteurs de risque, la probabilité d'obtenir une rémission complète initiale est 95% chez l'enfant et de 70 à 90% chez l'adulte. Chez l’enfant, 75% des sujets ont une rémission persistante pendant 5 ans, et sont considérés comme guéris. De 30 à 40% des adultes ont des survies sans maladie continue pendant 5 ans. L'imatinib améliore les résultats chez l'adulte et l'enfant en cas de leucémie aiguë lymphoblastique chromosome Philadelphie–positive. La plupart des protocoles expérimentaux sélectionnent les patients qui ont des facteurs de mauvais pronostic afin de proposer un traitement plus intensif, parce que le risque accru de complications toxiques du traitement est compensé par un risque plus élevé d'échec du traitement menant à la mort.

Traitement

  • Chimiothérapie

  • Parfois, greffe de cellules-souches hématopoïétiques ou complément par radiothérapie

Les 4 phases du traitement des leucémie aiguë lymphoblastique par chimiothérapie sont

  • L'induction de la rémission

  • Le traitement prophylactique du SNC

  • La consolidation ou l'intensification post-rémission

  • Entretien

Traitement d'induction

L'objectif est d'obtenir une rémission complète. Le traitement d'induction est base sur une polychimiothérapie intensive. La rémission peut être obtenue par l'administration quotidienne de prednisone po, et toutes les semaines l'administration IV de vincristine associée à une anthracycline ou de l'asparaginase. D'autres produits et associations peuvent être associés, tels que la cytarabine, l'étoposide ou le cyclophosphamide. Dans certains protocoles, le méthotrexate est administré en IV à doses intermédiaires ou fortes suivies d'une rescue par l'acide folinique. Les associations et leur posologie dépendent des facteurs de risque. L'imatinib peut être ajouté à la chimiothérapie dans la leucémie aiguë lymphoblastique à chromosome Philadelphie positive.

Le traitement prophylactique du SNC

L’infiltration leucémique est importante au niveau des méninges; la prophylaxie de même que le traitement peuvent comprendre l’administration intrathécale de méthotrexate, de cytarabine et de corticostéroïdes en association ou du méthotrexate et de la cytarabine seuls. L'irradiation cérébrale ou des nerfs crâniens peut être nécessaire, et elle est souvent utilisée chez le patient à risque élevé de localisation au niveau du SNC (p. ex., hyperleucocytose, LDH élevée, phénotype B), mais elle est moins utilisée ces dernières années.

Traitement de consolidation

L'objectif du traitement de consolidation est de prévenir les rechutes. Le traitement de consolidation s'étale sur plusieurs mois et associe des médicaments qui ont des mécanismes d'action différents de ceux des médicaments utilisés au cours du traitement d'induction. La transplantation allogénique de cellules-souches est recommandée comme traitement de consolidation dans la leucémie aiguë lymphoblastique à chromosome Ph–positive chez l'adulte ou au cours de la 2è rechute ou des rechutes ou rémissions ultérieures.

Traitement d'entretien

La plupart des protocoles thérapeutiques comprennent un traitement d'entretien par méthotrexate et mercaptopurine. La durée du traitement est habituellement de 2½ à 3 ans, mais peut être réduite en cas de traitements plus intensifs lors des phases initiales. Les essais cliniques d'anticorps monoclonaux dirigés contre des protéines de surface des cellules leucémiques sont en cours, avec quelques nouveaux agents prometteurs.

Dans la leucémie de Burkitt ou la leucémie aiguë lymphoblastique à cellules B matures (morphologie FAB L3), le traitement est généralement court et intensif. En cas de rémission complète persistante au-delà de 1 ans après l'arrêt du traitement, le risque de rechute est faible.

Rechute

Les cellules leucémiques peuvent réapparaître dans la moelle osseuse, le SNC, les testicules ou d'autres sites. La rechute médullaire est de très mauvais pronostic. Bien que l’on puisse obtenir une 2e rémission grâce à une nouvelle chimiothérapie dans 80 à 90% des cas chez l’enfant (30 à 40% chez l’adulte), sa durée est généralement brève. Seul un nombre réduit de patients présentant une rechute médullaire précoce peuvent espérer une 2e rémission longue voire une guérison.

Si un donneur HLA-compatible est disponible dans la fratrie, la greffe de cellules-souches hématopoïétiques offre les meilleures chances de rémission longue voire de guérison ( Greffe de cellules-souches hématopoïétiques). On peut aussi avoir recours a des donneurs compatibles non apparents. La transplantation est rarement pratiquée chez les patients de > 65 ans parce que la probabilité de succès est moindre et parce que les effets indésirables sont beaucoup plus souvent mortels.

Lorsque la rechute touche le SNC, le traitement consiste en l'administration intrathécale de méthotrexate (avec ou sans cytarabine et corticostéroïdes), 2 fois/semaine jusqu'à disparition de tous les signes. La plupart des protocoles associent une chimiothérapie de réinduction par voie IV du fait de la probabilité élevée d'une dissémination systémique des cellules blastiques. Le rôle de la poursuite des injections intrathécales ou du recours a une irradiation du SNC est incertain.

Une rechute testiculaire peut se manifester cliniquement par des douleurs et la présence d'une tumeur du testicule ou être uniquement diagnostiquée sur une biopsie. Si l'atteinte testiculaire est unilatérale est cliniquement évidente, le testicule apparemment non impliqué doit être biopsié. Le traitement repose sur la radiothérapie du testicule impliqué et l'administration d'une thérapie systémique de réinduction, comme pour la rechute isolée au niveau du SNC.

Points clés

  • La leucémie aiguë lymphoblastique est le cancer le plus fréquent chez l'enfant, mais elle survient également chez l'adulte.

  • Le SNC est fréquemment atteint; la plupart des patients reçoivent une chimiothérapie intrathécale et des corticostéroïdes, et parfois une radiothérapie au niveau du SNC.

  • La réponse au traitement est bonne, la guérison est possible chez environ 75% des enfants et 30 à 40% des adultes.

  • La transplantation de cellules souches peut être utile en cas de rechute.