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Leucémie myéloïde aiguë (LMA)

(Leucémie myéloïde aiguë)

Par Michael E. Rytting, MD, Professor;Professor, Department of Leukemia, University of Texas MD Anderson Cancer Center;Department of Pediatrics, University of Texas MD Anderson Cancer

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Dans la leucémie myéloïde aiguë (LMA), la transformation maligne et la prolifération incontrôlée d'une cellule progénitrice hématopoïétique conduit a l'infiltration de la moelle normale par des cellules malignes leucémiques et leur passage potentiel en nombre élevé dans le sang périphérique. Les symptômes comprennent une asthénie, une pâleur, des ecchymoses et des hémorragies, une fièvre, ou une infection; des symptômes liés a l’infiltration leucémique extramédullaire sont présents dans environ 5% des cas (souvent des manifestations cutanées). L'examen du frottis sanguin et de la moelle osseuse confirme le diagnostic. Le traitement comprend une chimiothérapie d'induction pour obtenir une rémission complète et un traitement de consolidation (avec ou sans greffe de cellules-souches hématopoïétiques) pour prévenir les rechutes.

Pour une revue générale des leucémies aiguës Revue générale des leucémies aiguës.

L’incidence de la leucémie myéloïde aiguë (LMA) augmente avec l’âge; c’est la forme la plus fréquente de leucémie aiguë chez l’adulte, avec une médiane d’âge autour de 50 ans. La leucémie myéloïde aiguë (LMA) peut être secondaire à une chimiothérapie ou à une radiothérapie pour un autre type de cancer. La leucémie myéloïde aiguë (LMA) secondaire est difficile à traiter par la chimiothérapie seule.

Les leucémies myéloïdes aiguës (LMA) sont classées en de nombreux sous-types définis par la morphologie, l'immunophénotypage et la cytochimie des cellules leucémiques. Cinq catégories ont été décrites, selon le type cellulaire prédominant, dont

  • Myéloïde

  • Myéloïde monocytaire

  • Monocytaire

  • Érythroïde

  • Mégacaryocytique

La leucémie aiguë promyélocytaire est un sous-type particulier, qui représente 10 à 15% des leucémie myéloïde aiguë (LMA), touchant une classe d’âge plutôt jeune (âge médian 31 ans), avec une incidence plus élevée dans certaines populations (Hispaniques), chez lesquelles une coagulopathie est souvent le signe de présentation.

Pronostic

Les taux de rémission varient entre 50 et 85%. La survie à long terme sans rechute touche entre 20 et 40% des sujets et augmente entre 40 et 50% chez le sujet jeune traité par chimiothérapie intensive ou greffe de cellules-souches.

Les facteurs pronostiques sont essentiels pour le choix du protocole thérapeutique et son intensité; en présence de facteurs de mauvais pronostic, habituellement le traitement est plus intensif, parce que les bénéfices potentiels justifient l'augmentation du risque de toxicité du traitement. Un important facteur pronostique est le caryotype de la cellule leucémique. Les réarrangements chromosomiques spécifiques des différentes formes de leucémie myéloïde aiguë (LMA) ont une influence majeure sur les résultats des traitements. Trois groupes cliniques ont été identifiés: favorable, intermédiaire et défavorable. Les patients présentant des signes cytogénétiques t(8;21), t(15;17) et inv(16) répondent typiquement de façon favorable au traitement, présentent une bonne durée de rémission et une survie plus longue. Les patients qui présentent un caryotype normal constituent un groupe de risque intermédiaire et les patients présentant une délétion du chromosome 5 ou 7, une trisomie 8, ou un caryotype avec > 3 anomalies représentent le groupe de risque défavorable. Les anomalies génétiques moléculaires sont de plus en plus importantes dans l'affinage du traitement et du pronostic de la leucémie myéloïde aiguë (LMA). Les mutations du gène de la kinase Flt3 en particulier sont d'un pronostic moins favorable et sont des cibles pour un traitement supplémentaire. Les autres facteurs de mauvais pronostic comprennent un âge avancé, des antécédents de myélodysplasie, une leucémie secondaire, une hyperleucocytose initiale et l'absence de corps d'Auer. Sauf dans le cas des leucémies aiguës promyélocytaires, les classifications FAB ou OMS seules ne prédisent pas la réponse au traitement.

Traitement

  • Chimiothérapie (induction et consolidation)

  • Parfois, greffe de cellules-souches hématopoïétiques

Traitement d'induction

Le traitement initial tente d'induire une rémission et diffère le plus de celui de la leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) en ce que la leucémie myéloïde aiguë (LMA) répond à moins de médicaments. Le traitement d'induction standard comprend l'association de la cytarabine en perfusion IV continue ou à fortes doses pendant 5 à 7 j; la daunorubicine ou a l'idarubicine administrée par voie IV pendant 3 jours au cours de la même période. Certains protocoles comprennent aussi la 6-thioguanine, l'étoposide, la vincristine et la prednisone, mais l'intérêt de ces drogues n'a pas été démontré. Le traitement se traduit généralement par une aplasie profonde, avec des risques d’infections et d’hémorragies. Il y a une latence importante avant la guérison de la moelle. Pendant cette période, des mesures préventives et des soins de support sont nécessaires ( Revue générale des leucémies aiguës : Soins de support).

Dans la leucémie aiguë promyélocytaire et certains autres cas de leucémie myéloïde aiguë (LMA), une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) peut être présente au diagnostic de la leucémie et s'aggraver lors de l'initiation du traitement, la lyse des cellules leucémiques libérant des substances procoagulantes. Dans la leucémie aiguë promyélocytaire avec translocation t(15;17), l'acide tout-trans-rétinoïque (trétinoïne) corrige la CIVD en 2 à 5 jours; associé à la daunorubicine ou à l'idarubicine, ce traitement peut induire une rémission chez 80 à 90% des patients et permettre une survie à long terme dans 65 à 70% des cas. Le trioxyde d'arsenic est également très efficace dans le traitement des leucémies aiguës promyélocytaires.

Traitement de consolidation

Après l'obtention d'une rémission complète, le traitement comprend généralement une phase nouvelle phase d'intensification utilisant soit les mêmes, soit d'autres drogues que celles utilisées lors de l'induction. Les protocoles thérapeutiques utilisant de fortes doses la cytarabine peuvent prolonger la durée de la rémission complète, particulièrement en consolidation chez les patients de < 60 ans. La prophylaxie du SNC n'est habituellement pas effectuée chez l'adulte, car l'atteinte leucémique du SNC est une complication peu fréquente. Chez les patients qui présentent une leucémie myéloïde aiguë (LMA) et qui ont eu consolidation, le traitement d'entretien n'a pas démontré d'intérêt.

Rechute

Les patients qui n'ont pas répondu au traitement et les patients jeunes en rémission, mais qui sont à risque élevé de rechute (souvent identifiés par des anomalies moléculaires ou chromosomiques à haut risque) peuvent bénéficier d'une chimiothérapie à haute dose et d'une greffe de cellules-souches. Les rechutes extramédullaires isolées sont rares. En cas de rechute, une nouvelle chimiothérapie, chez les patients ne pouvant recevoir une greffe de cellules-souches hématopoïétiques, est souvent moins efficace et mal tolérée. Un nouveau cycle de chimiothérapie est en revanche plus efficace chez les patients jeunes et chez ceux dont la durée de première rémission > 1 an.

Points clés

  • La leucémie myéloïde aiguë (LMA) est la leucémie aiguë la plus fréquente chez l'adulte.

  • Il y existe un certain nombre de sous-types, impliquant généralement des cellules myéloïdes très immatures.

  • Les anomalies chromosomiques sont fréquentes et ont des implications pronostiques et le thérapeutiques.

  • La chimiothérapie prolonge souvent la vie.

  • La transplantation de cellules souches pourrait être utile chez les patients qui ne répondent pas au traitement et chez les patients jeunes.

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