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Revue générale des leucémies aiguës

Par Michael E. Rytting, MD, Department of Leukemia, University of Texas MD Anderson Cancer Center;Department of Pediatrics, University of Texas MD Anderson Cancer

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La leucémie aiguë correspond à la transformation maligne d'une cellule-souche hématopoïétique conduisant à la prolifération de cellules indifférenciées avec une durée de vie prolongée.

Ces cellules lymphocytaires (leucémie aiguë lymphoblastique [LAL], Leucémie aiguë lymphoblastique (LAL)) ou myélocytaires (leucémie myéloïde aiguë [LMA], Leucémie myéloïde aiguë (LMA)) prolifèrent, remplacent le tissu médullaire normal et les cellules hématopoïétiques normales et induisent une anémie, une thrombopénie et une granulopénie. Ces cellules peuvent passer dans le sang et infiltrer différents organes, dont le foie, la rate, les ganglions, le SNC, les reins et les gonades.

Symptomatologie

Les symptômes peuvent n'être présents que seulement quelques jours ou semaines avant le diagnostic. L’insuffisance médullaire est souvent à l’origine des premiers symptômes (anémie, infection, ecchymoses et hémorragies). La symptomatologie initiale n'est généralement pas spécifique (p. ex., pâleur, fatigue, fièvre, sensation de malaise, perte de poids, tachycardie, douleur thoracique) et peut souvent être rattachée à l'anémie et à un état hypermétabolique. L'étiologie de la fièvre n'est souvent pas retrouvée, bien que la sévérité de la neutropénie puisse être responsable d'une infection bactérienne de développement rapide, pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Le syndrome hémorragique se manifeste habituellement par des pétéchies, des ecchymoses, des hémorragies gingivales ou des irrégularités menstruelles. Les hématuries et les hémorragies gastro-intestinales sont plus rares. L'infiltration de la moelle osseuse et du périoste peut entraîner des douleurs osseuses et des douleurs articulaires, en particulier chez l'enfant présentant une leucémie aiguë lymphoblastique. L'atteinte initiale du SNC (méningite blastique) (qui peut se manifester sous la forme de céphalées, vomissements, irritabilité, paralysies de nerfs crâniens, convulsions ou œdème papillaire) est rare. L'infiltration extramédullaire par des cellules leucémiques peut se traduire par des adénopathies, une splénomégalie, une hépatomégalie ou des leucémides (une éruption non prurigineuse, surélevée). L'hyperplasie gingivale peut être importante, en particulier dans la leucémie myéloïde aiguë (LMA).

Diagnostic

  • NFS et frottis de sang périphérique

  • Examen de la moelle osseuse

  • Études cytochimiques, cytogénétiques, immunophénotypiques et en biologie moléculaire

  • Imagerie

Une NFS et un frottis sanguin sont les premiers examens pratiqués; la présence d’une pancytopénie et de blastes périphériques évoque une leucémie aiguë. Le nombre de cellules blastiques sur le frottis sanguin peut avoisiner les 90% du nombre de GB.

L'examen de la moelle osseuse (aspiration ou biopsie à l'aiguille) se faite en routine, mais le diagnostic peut généralement être établi à partir du frottis périphérique. Les cellules blastiques dans la moelle osseuse représentent classiquement entre 25 et 95% des cellules. L'aplasie médullaire, les infections virales telles que la mononucléose infectieuse et la carence en vitamine B12 et en folate doivent être évoquées comme diagnostic différentiel devant une pancytopénie sévère. Une réaction leucémoïde liée à une maladie infectieuse (telles que la tuberculose) peut rarement se manifester par la présence d'une myélémie.

Les études cytochimiques, cytogénétiques, immunophénotypiques et biologiques moléculaires aident à distinguer les blastes des leucémie aiguë lymphoblastique de ceux des leucémies myéloïdes aiguës (LMA) ou d'autres processus pathologiques. Les Ac monoclonaux spécifiques des cellules B, T, et des Ag myéloïdes, ainsi que la cytométrie de flux, sont essentiels pour classer les leucémies aiguës, ce qui est fondamental pour le traitement.

D'autres anomalies biologiques peuvent être retrouvées telles qu'une hyperuricémie, une hyperphosphatémie, une hyperkaliémie ou une hypokaliémie, une hypocalcémie, une élévation sérique des transaminases hépatiques ou des LDH, une hypoglycémie ou une hypoxie.

TDM de la tête est effectuée chez les patients présentant des symptômes du système nerveux central. Une rx thorax doit être effectuée pour détecter des masses médiastinales, en particulier avant que le patient ne soit anesthésié. La TDM, l'IRM ou l'échographie abdominales permettent de mettre en évidence une splénomégalie ou une infiltration leucémique d'un autre organe.

Pronostic

Le traitement est à visée curative pour les leucémie aiguë lymphoblastique et les leucémie myéloïde aiguë (LMA), en particulier chez les patients les plus jeunes. Le pronostic est plus défavorable chez le nourrisson et chez les personnes âgées et en cas d'insuffisance hépatique ou rénale, d'atteinte du SNC, d'atteinte testiculaire, d'antécédents de myélodysplasie, ou si le nombre de globules blancs est élevé (> 25 000/μL). En l'absence de traitement, la survie dans les leucémies aiguës n'est généralement que de 3 à 6 mois. Le pronostic varie en fonction de plusieurs variables, dont l'âge, le caryotype, la réponse au traitement et l'état général du patient.

Traitement

  • Chimiothérapie

  • Soins de support

Le premier objectif du traitement est l'obtention d'une rémission complète, c.-à-d., la disparition de toutes les anomalies cliniques, la normalisation de la NFS et de l'hématopoïèse médullaire avec < 5% de blastes dans la moelle correspondant a l'élimination du clone leucémique. Bien que les bases thérapeutiques des leucémies aiguës lymphoblastiques et myéloïdes aiguës soient comparables, les produits de chimiothérapie diffèrent. Le caractere complexe de la situation clinique et le besoin de pratiques thérapeutiques protocolaires nécessitent le recours d'une équipe soignante expérimentée. Les patients doivent donc être traités dans des centres spécialisés, en particulier au cours de la phase critique (p. ex., d'induction).

Soins de support

Les soins de support sont similaires pour tous les types de leucémies et peuvent comprendre

  • Transfusions

  • Antibiotiques ou antimycosiques

  • Hydratation et alcalinisation des urines

  • Aide psychologique

Les transfusions des plaquettes, de globules rouges (voire de granulocytes) peuvent être administrées selon les besoins aux patients présentant respectivement des saignements, une anémie ou une neutropénie sévère à l'origine d'une infection sévère. Une transfusion plaquettaire préventive est effectuée quand les plaquettes sont < 10 000/μL; un seuil plus élevé (20 000/μL) peut être utilisé chez les patients présentant la triade fièvre, coagulation intravasculaire disséminée, ou mucite sévère secondaire à la chimiothérapie. L'anémie (Hb < 8 g/dL) est traitée par des transfusions de concentrés globulaires. Les transfusions de GB permettent d'obtenir des résultats chez les patients neutropéniques avec des infections sévères à Gram négatif ou d'autres infections graves. Cependant, le bénéfice de ce type de traitement en prophylaxie n'a jamais été prouvé.

Les antimicrobiens sont souvent nécessaires chez le patient neutropénique et immunodéprimé; dans ce cas, les infections peuvent évoluer rapidement avec peu de prodromes cliniques. Après avoir effectué les examens et les cultures appropriés, le patient fébrile qui a un nombre de neutrophiles < 500/μL doit recevoir un traitement antibiotique bactéricide à large spectre couvrant les bactéries Gram positives et négatives (p. ex., ceftazidime, imipénème, aminoside). Les infections mycosiques, en particulier les pneumonies, sont de plus en plus fréquentes et leur diagnostic est difficile; c'est pourquoi une TDM thoracique doit être effectuée de façon précoce (c.-à-d. < 72 h, en fonction du degré de suspicion) pour détecter une pneumonie mycosique. Les traitements antifongiques empiriques doivent être administrés si la thérapie antibactérienne n'est pas efficace dans les 72 h. En cas de pneumopathie réfractaire au traitement antibiotique habituel, on suspectera une infection à Pneumocystis jirovecii ou une infection virale qui seront confirmées par une bronchoscopie avec lavage bronchoalvéolaire et traitées de façon appropriée. Un traitement empirique associant triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX), amphotéricine B et acyclovir ou des substances analogues est souvent nécessaire, éventuellement associé à des transfusions de granulocytes. En cas de déficit immunitaire induit par la chimiothérapie avec risque d'infection opportuniste, un traitement par le TMP/SMX peut être administré pour prévenir la pneumopathie à P. jirovecii.

L'hydratation (2 fois le volume habituel quotidien), alcalinisation des urines (pH 7 à 8), et surveillance électrolytique permettront d'éviter une hyperuricémie, une hyperphosphatémie, une hypocalcémie et une hyperkaliémie (syndrome de lyse tumorale, Gestion des effets indésirables du traitement du cancer : Syndrome de lyse tumorale) provoqué par la lyse rapide des cellules leucémiques au cours du traitement initial (en particulier dans les leucémies aiguës lymphoblastiques). L'hyperuricémie peut être diminuée en réduisant la conversion de la xanthine en acide urique en administrant de l'allopurinol (un inhibiteur de la xanthineoxydase) ou la rasburicase (une urate-oxydase recombinante) avant de commencer la chimiothérapie.

Une aide psychologique permettra au patient et à sa famille de supporter le choc de la maladie et les difficultés occasionnées par le traitement dans cette affection mettant potentiellement en jeu le pronostic vital.

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