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Syndrome myélodysplasique

Par Michael E. Rytting, MD, Professor;Professor, Department of Leukemia, University of Texas MD Anderson Cancer Center;Department of Pediatrics, University of Texas MD Anderson Cancer

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Les syndromes myélodysplasiques sont un groupe d'affections hématologiques caractérisées par la présence de cytopénies périphériques, de signes de dysplasie des progéniteurs hématopoïétiques dans une moelle osseuse hypercellulaire et un risque élevé de transformation en leucémie myéloïde aiguë (LMA). Les symptômes sont rattachés aux lignées cellulaires atteintes et comprennent fatigue, asthénie, pâleur (secondaire à l'anémie), infections et fièvre (secondaires à la neutropénie) et hémorragies et ecchymoses (secondaires à une thrombopénie). Le diagnostic repose sur la NFS, le frottis sanguin et le myélogramme. Un traitement par azacytidine peut être utile; en cas de transformation en leucémie myéloïde aiguë (LMA), le traitement repose sur les protocoles habituels.

Physiopathologie

Les syndromes myélodysplasiques sont un groupe de troubles parfois appelé préleucémies, résultant d'une mutation somatique des précurseurs hématopoïétiques. Les syndromes myélodysplasiques sont similaires à, mais non synonymes, de leucémie myéloïde chronique à chromosome Philadelphie négatif, de leucémie myélomonocytique chronique et de métaplasie myéloïde agnogénique. L'étiologie est souvent inconnue, mais le risque augmente en cas d'exposition au benzène, de radiothérapie et de traitement par des agents chimiothérapiques (en particulier chimiothérapies intensives ou comprenant des agents alkylants ou des épipodophyllotoxines).

Les syndromes myélodysplasiques sont caractérisés par une prolifération clonale de cellules hématopoïétiques, incluant les lignées érythroïdes, granulocytaire et megacaryocytaire. La moelle osseuse est normale ou hypercellulaire, et une hématopoïèse inefficace peut causer une anémie (le plus souvent), une neutropénie, une thrombopénie, ou une association de ces troubles. La production cellulaire anormale est également associée à des anomalies morphologiques de toutes les lignées aussi bien au niveau de la moelle osseuse que du sang. Une hématopoïèse extramédullaire peut parfois être observée conduisant à une hépatomégalie et/ou une splénomégalie. Une myélofibrose est parfois présente au diagnostic ou peut apparaître pendant l'évolution du syndrome myélodysplasique. La classification est basée sur les caractéristiques sanguines et médullaires ( Caractéristiques médullaires des syndromes myélodysplasiques et survie). Le clone myélodysplasique est instable et peut progresser vers la leucémie myéloïde aiguë (LMA).

Caractéristiques médullaires des syndromes myélodysplasiques et survie

Classification

Critères

Survie médiane (années)

Anémie réfractaire

Anémie avec réticulocytopénie

Moelle normale ou hypercellulaire avec hyperplasie érythroïde et dysérythropoïèse

Blastes 5% des cellules médullaires nucléées

5

Anémie réfractaire avec sidéroblastes

Même que l'anémie réfractaire mais avec sidéroblastes en couronne > 15% des cellules médullaires nucléées

5

Anémie réfractaire avec excès de blastes

Certaines cytopénies de 2 lignées cellulaires avec des anomalies morphologiques des cellules sanguines

Hypercellularité médullaire avec dysérythropoïèse et dysgranulopoïèse

Blastes 5–20% des cellules médullaires nucléées

1,5

Leucémie myélomonocytaire chronique

Identique à l'anémie réfractaire avec excès de blastes et monocytose absolue dans le sang

Augmentation significative des précurseurs monocytaires médullaires

1,5

Anémie réfractaire avec excès de blastes en transformation

Anémie réfractaire avec excès de blastes et 1 des caractéristiques suivantes:

  • 5% de blastes dans le sang,

  • 20–30% de blastes dans la moelle,

  • Présence de bâtonnets d'Auer dans les précurseurs des granulocytes

0,5

Symptomatologie

Les symptômes reflètent la lignée cellulaire la plus atteinte et peuvent comprendre une pâleur, une asthénie et une fatigue (en cas d’anémie); une fièvre et des infections (en cas de neutropénie); des hématomes, des pétéchies, des épistaxis et des saignements des muqueuses (en cas de thrombopénie). Une splénomégalie et une hépatomégalie sont fréquentes. Ces symptômes peuvent parfois être rattachés à des pathologies sous-jacentes; p. ex., chez les sujets âgés, des troubles cardiovasculaires préexistants, anémie liée à un syndrome myélodysplasique peuvent exacerber des douleurs angineuses.

Diagnostic

  • NFS

  • Frottis de sang périphérique

  • Examen de la moelle osseuse

Un syndrome myélodysplasique est suspecté chez les patients (notamment les personnes âgées) présentant une anémie réfractaire, une leucopénie ou une thrombopénie. Les cytopénies secondaires à des troubles congénitaux, à des carences vitaminiques ou aux effets indésirables de certains médicaments doivent être exclues. Le diagnostic repose sur l’examen du frottis sanguin et de la moelle osseuse et l’identification d’anomalies morphologiques dans 10 à 20% des cellules d’une lignée.

L'anémie est le signe le plus fréquent, habituellement associé à une macrocytose et une anisocytose. Avec les compteurs automatiques de cellules, ces anomalies se traduisent par une augmentation du VGM et une courbe de distribution des volumes des globules rouges élargie. La thrombopénie est aussi habituelle; avec sur le frottis sanguin, les plaquettes de dimensions variables dont certaines apparaissent hypogranulaires. La numération des globules blancs peut être normale, augmentée ou diminuée. Les granulations du cytoplasme des neutrophiles sont anormales, avec une variabilité en taille et en nombre. Les éosinophiles peuvent également avoir des granulations anormales. Les cellules de Pelger-Huët (neutrophiles hyposegmentées) peuvent aussi être observées. La monocytose est caractéristique des leucémies myélomonocytaires chroniques et on peut observer des cellules myéloïdes immatures dans les sous-groupes les moins différenciés. Le caryotype est généralement anormal, avec une ou plusieurs anomalies cytogénétiques clonales impliquant fréquemment les chromosomes 5 ou 7.

Pronostic

Le pronostic dépend largement de la classification et des pathologies associées. Les patients présentant une anémie réfractaire ou une anémie réfractaire avec sidéroblastes en anneau ont une probabilité moins élevée d'évoluer vers une forme agressive. Le décès est souvent lie à une cause intercurrente.

Traitement

  • Traitement symptomatique

  • Soins de support

  • Éventuellement transplantation de cellules-souches

L'azacitidine améliore les symptômes, diminue le taux de transformation en leucémie aiguë et les besoins transfusionnels, et améliore ainsi probablement la survie. Les autres traitements sont de support, avec notamment des transfusions de globules rouges si indiquées, de plaquettes en cas de saignements et des traitements antibiotiques en cas d'infections bactériennes. La déoxyazacitidine, un agent hypométhylant, peut parfois se révéler efficace, même chez les patients qui ne répondent pas à l'azacitidine. Chez certains patients, l'érythropoïétine peut permettre de diminuer les besoins en globules rouges, le G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor) peut permettre de traiter une granulopénie symptomatique, et, si disponible, la thrombopoïétine peut servir en cas de thrombopénies sévères. Cependant, ces traitements n'ont pas démontré d'efficacité prouvée sur la survie.

La transplantation de cellules souches allogéniques est le traitement de choix chez les patients, jeunes et des transplantations de moelle osseuse allogénique non ablatives sont actuellement à l'étude chez les patients de > 50 ans. La réponse des syndromes myélodysplasiques à la chimiothérapie, des protocoles généralement semblables à ceux utilisés pour les leucémies myéloïdes aiguës, est similaire à celle de la leucémie myéloïde aiguë (LMA) après que l'âge et le caryotype aient été pris en compte.

Points clés

  • Le syndrome myélodysplasique est un trouble de la production de cellules hématopoïétiques impliquant une prolifération clonale d'une cellule précurseur anormale.

  • Les patients présentent habituellement une carence en globules rouges (les plus courantes), des globules blancs, et/ou des plaquettes.

  • La transformation en leucémie myéloïde aiguë est fréquente.

  • L'azacitidine peut améliorer les symptômes et réduire le taux de transformation en leucémie aiguë.

  • La transplantation de cellules souches est le traitement de choix chez les patients jeunes.

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