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Aphérèse thérapeutique

Par Ravindra Sarode, MD, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

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L'aphérèse thérapeutique comprend les échanges plasmatiques et les cytaphérèses, qui sont généralement tolérées par les donneurs en bonne santé. Il existe cependant de nombreux risques mineurs et quelques risques majeurs. L'insertion des grands cathéters IV nécessaires pour effectuer l'aphérèse peut entraîner des complications (p. ex., hémorragie, infection, pneumothorax). L'anticoagulant citrate peut abaisser les concentrations sériques de Ca ionisé. Le remplacement du plasma par une solution non colloïdale (p. ex., sérum physiologique) entraîne une extravasation de liquide de l'espace intravasculaire vers le secteur extravasculaire. Les solutions de remplacement colloïdales ne remplacent pas les IgG et les facteurs de la coagulation.

La plupart des complications sont contrôlées par une surveillance attentive et la maîtrise de la technique, mais quelques réactions sévères ont été observées ainsi qu'un nombre réduit de cas létaux.

Échanges plasmatiques

Les échanges plasmatiques thérapeutiques éliminent les composants du plasma du sang. Un séparateur de cellules sanguines extrait le plasma du patient et réinjecte les globules rouges et les plaquettes dans le plasma ou un liquide de substitution du plasma; dans ce but, l’albumine à 5% est préférée au plasma frais congelé (sauf en cas de purpura thrombotique thrombopénique), car elle entraîne moins de réactions et ne transmet pas d’infections. Les échanges plasmatiques ressemblent à la dialyse, mais peuvent en plus éliminer les substances toxiques liées aux protéines. Un échange d’1 volume élimine 66% de ces composants.

Pour être bénéfiques, les échanges plasmatiques doivent être utilisés dans les situations où la substance pathologique est connue et doivent pouvoir l'éliminer plus rapidement que la vitesse à laquelle elle est produite. Par exemple, dans les maladies auto-immunes rapidement évolutives, les échanges plasmatiques peuvent être utilisés pour éliminer les composants plasmatiques nocifs existants (p. ex., cryoglobulines, Ac anti-membrane basale glomérulaire) pendant que des immunosuppresseurs ou des médicaments cytotoxiques suppriment leur production future.

Il existe de nombreuses indications ( Indications des échanges plasmatiques selon l'American Society for Apheresis). (V. aussi Guidelines on the Use of Therapeutic Plasma Exchange.) La fréquence des échanges plasmatiques, le volume à éliminer, le liquide de remplacement et d'autres variables sont décidées en fonction de chaque patient. Le LDL (low density lipoprotein) cholestérol peut être éliminé de façon sélective du plasma par adsorption sur une colonne (appelée aphérèse des LDL). Dans la photophérèse, les cellules mononucléaires sont sélectivement éliminées par centrifugation et traitées par des médicaments photoactivables (p. ex., le 8-méthoxypsoralène) qui sont ensuite activés par la lumière ultraviolette; c'est une forme de chimiothérapie. Dans l'immunoadsorption, un anticorps ou un antigène est éliminé du plasma par association à l'aide d'un antigène ou d'un anticorps choisi pour se lier à l'anticorps ou à l'antigène cible sur une colonne. Les complications des échanges plasmatiques sont semblables à celles de la cytaphérèse thérapeutique.

Indications des échanges plasmatiques selon l'American Society for Apheresis

Catégorie

Échanges plasmatiques

Cytaphérèse

I. Accepté comme traitement de 1ère ligne, seul ou associé à un autre traitement

Glomérulonéphrite rapidement progressive à ANCA (granulomatose avec polyangéïte [anciennement appelée granulomatose de Wegener]), chez les patients sous dialyse ou qui ont une hémorragie alvéolaire diffuse

Maladie des Ac antimembrane basale glomérulaire (syndrome de Goodpasture), chez un patient sous dialyse ou qui a une hémorragie alvéolaire diffuse

Polyradiculonévrite démyélinisante inflammatoire chronique

Cryoglobulinémie, sévère

Glomérulosclérose segmentaire et focale récidivante

Syndrome de Guillain-Barré

Syndrome hémolytique et urémique atypique dû à des auto-anticorps contre le facteur H

Hyperviscosité dans les gammapathies monoclonales

Transplantation hépatique, pour la désensibilisation, donneur vivant en cas d'incompatibilité ABO

Myasthénie

Aggravation d'un PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections, pour troubles neuropsychatriques pédiatriques auto-immuns associés à des infections streptococciques)

Polyneuropathie à IgM paraprotéinémique (avec ou sans macroglobulinémie [macroglobulinémie de Waldenström])

Transplantation rénale, rejet médié par les anticorps (avec donneur ABO compatible) ou pour la désensibilisation avec donneur vivant avec incompatibilité ABO ou HLA spécifique du donneur

chorée de Sydenham

Microangiopathie thrombotique, associée à la ticlopidine

Purpura thrombotique thrombopénique

Maladie de Wilson, fulminante

Babésiose, sévère: érythraphérèse

Lymphome cutané à cellules T, érythrodermique avec mycosis fongoïde ou syndrome de Sézary: photophérèse

Hypercholestérolémie familiale (homozygotes): aphérèse des LDL

Hémochromatose héréditaire: déplétion des globules rouges

Hyperleucocytose ayec syndrome leucocytosique: déleucocytation

Polyglobulie primitive: déplétion des globules rouges

Maladie drépanocytaire: échange de globules rouges

II. Accepté comme thérapie de 2e ligne, seul ou associé à un autre traitement

Syndrome des antiphospholipides, catastrophique

Anémie hémolytique autoimmune, maladie des agglutinines froides (peut être mortelle)

Encéphalomyélite aiguë disséminée

Hypercholestérolémie familiale (homozygotes avec volume sanguin faible)

La transplantation de cellules souches hématopoïétiques dans laquelle le receveur a des anticorps anti-A ou anti-B incompatibles avec ceux du donneur (cellules souches osseuses ou du sang périphérique)

Syndrome hémolytique et urémique, dû à complément la mutation du gène du facteur

Syndrome de Lambert-Eaton

Intoxication par les champignons, grave (p. ex., empoisonnement par l'Amanita phalloides)

Sclérose en plaques, inflammatoire aiguë

Myélome (rein myélomateux)

Neuromyélite optique, aiguë

Maladie de surcharge en acide phytanique (maladie de Refsum)

Transplantation rénale, ABO incompatible avec rejet humoral

Lupus érythémateux s'il est grave (p. ex., cérébrite, hémorragie alvéolaire diffuse)

Anticorps contre les canaux voltage-dépendants du K+ (p. ex., neuromyotonie, encéphalite limbique, syndrome de Morvan)

Babésiose chez les patients à haut risque (p. ex., immunodéprimés, âge > 50 ans): érythraphérèse

Cardiomyopathie dilatée (classe NYHA II à IV): immunoadsorption

Cryoglobulinémie, sévère ou symptomatique: immunoadsorption

Hypercholestérolémie familiale (hétérozygotes): aphérèse des LDL

Maladie du greffon contre l'hôte, peau (aiguë ou chronique): photophérèse

Rejet de transplantation cardiaque (traitement ou prophylaxie): photophérèse

Hyperlipoprotéinémie à lipoprotéine A: aphérèse des LDL

Greffe du poumon, rejet d'allogreffe (syndrome de bronchiolite oblitérante): photophérèse

Paludisme, sévère: érythraphérèse

Maladie de surcharge en acide phytanique (maladie de Refsum): aphérèse des LDL

La drépanocytose avec un syndrome thoracique aigu, pour la prophylaxie des accidents vasculaires cérébraux (primaire ou secondaire), ou pour la prévention de la surcharge transfusionnelle en fer: érythraphérèse

Thrombocytose, symptomatique: thrombopénie

Rectocolite hémorragique: cytaphérèse par adsorption

III. Le rôle optimal de l'aphérèse n'est pas établi; la décision doit être individualisée (approbation de l'IRB [institutional review board] souhaitable)

Glomérulonéphrite rapidement progressive à ANCA (granulomatose avec polyangéïte, anciennement appelée granulomatose de Wegener) indépendante de la dialyse et sans hémorragie alvéolaire diffuse

Anémie, aplasie pure des globules rouges

Aplasie médullaire

Anémie hémolytique auto-immune, chaude

Réanimation du choc des brûlés

Cardiomyopathie idiopathique dilatée (classe NYHA II à IV)

Facteurs inhibiteurs de la coagulation, auto-Ac

Encéphalite chronique focale (encéphalite de Rasmussen)

Envenimations

Syndrome de Guillain-Barré (après administration d'immunoglobulines IV)

Transplantation cardiaque, rejet (médié par les Ac) ou désensibilisation en cas d'incompatibilité due à un anticorps HLA spécifique du donneur

Syndrome hémolytique et urémique (associé à Streptococcus pneumoniae)

Vascularite à immunoglobulines A, (anciennement appelée, purpura rhumatoïde), maladie rénale à croissants ou extra-rénale sévère

Thrombopénie induite par l'héparine (avec thrombose ou avant une circulation extracorporelle cardio-pulmonaire)

Pancréatite hypertriglycéridémique

Glomérulonéphrite rapidement progressive due à des complexes immuns

Néphropathie à immunoglobulines A, (à croissants ou chronique progressive)

Insuffisance hépatique aiguë

La transplantation hépatique, ABO incompatible (rejet humoral ou pour désensibilisation avec un donneur décédé)

Transplantation pulmonaire avec rejet médié par les anticorps

Myélome multiple avec polyneuropathie

Sclérose en plaques (chronique évolutive)

Fibrose systémique néphrogénique

Neuromyélite optique, traitement d'entretien

Syndromes neurologiques paranéoplasiques

Pemphigus vulgaire, grave

Purpura post-transfusionnel

Leucoencéphalopathie multifocale progressive associée au natalizumab

Sclérodermie systémique évolutive

Allo-immunisation érythrocytaire au cours de la grossesse (avant que la transfusion intra-utérine ne soit possible)

Transplantation rénale avec compatibilité ABO (pour désensibilisation, donneur décédé avec anticorps réactif élevé)

Surdité neurosensorielle soudaine

Sepsis plus insuffisance organique multiple

Syndrome de l'homme raide

Microangiopathie thrombotique associée au clopidogrel, à la cyclosporine ou au tacrolimus

Microangiopathie thrombotique, réfractaire, associée à une transplantation de cellules-souches hématopoïétiques.

Crise thyrotoxique

Nécrolyse épidermique toxique, réfractaire

Inhibiteurs des facteurs de coagulation (auto-anticorps ou allo-anticorps): immunoadsorption

Maladie de Crohn: photophérèse

Lymphome cutané à cellules T, non érythrodermique avec mycosis fongoïde ou syndrome de Sézary: photophérèse

Encéphalite chronique focale (encéphalite de Rasmussen): immunoadsorption

Érythrocytose secondaire: déplétion des globules rouges

Hyperleucocytose, prophylaxie de la leucostase: déleucocytation

Purpura thrombopénique immunitaire, réfractaire: immunoadsorption

Maladie intestinale inflammatoire (rectocolite hémorragique): cytaphérèse par adsorption

Sclérose en plaques, inflammatoire aiguë: immunoadsorption

Maladie du greffon contre l'hôte, non cutanée: photophérèse

Transplantation de cellules hématopoïétiques souches périphériques avec incompatibilité ABO mineure (donneur Ac anti-A ou anti-B): érythraphérèse

Fibrose systémique néphrogénique: photophérèse

Syndromes neurologiques paranéoplasiques: immunoadsorption

Polyneuropathie paraprotéinémique avec IgG/IgA, IgM (avec ou sans macroglobuliménie): immunoadsorption

Pemphigus vulgaire, sévère: photophorèse et/ou immuno-adsorption

Maladie vasculaire périphérique: aphérèses des lipoprotéines de basse densité

Psoriasis: photophérèse et/ou déplétion lymphocytaire

Psoriasis pustuleux disséminé: cytaphérèse adsorptive

Sclérodermie systémique évolutive: photophérèse

Surdité de perception, soudaine: aphérèse des LDL

La drépanocytose avec séquestration hépatique ou splénique, cholestase intrahépatique, défaillance multiviscérale, priapisme, douloureux, épisode vaso-occlusif douloureux ou avant la chirurgie: érythraphérèse

Intoxication par le tacrolimus: érythraphérèse

IV. Des publications démontrent ou suggèrent que l'aphérèse est inefficace ou dangereuse.

Amylose systémique

Sclérose latérale amyotrophique

Inhibiteurs des facteurs de la coagulation (alloanticorps)

Dermatomyosite ou polymyosite

Syndrome hémolytique et urémique atypique dû à des mutations du CD64 ou associé à la toxine Shiga (diarrhée)

Thrombopénie immunitaire, réfractaire

Myosite à inclusions

Syndrome POEMS (plasma cell dyscrasia with polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal protein, and skin changes)

Psoriasis

RA

La transplantation rénale, ABO incompatible avec groupe A2/A2b en B, donneur décédé

Schizophrénie

Néphrite du lupus éryhtémateux disséminé

Microangiopathie thrombotique associée à la gemcitabine ou à la quinine

Dermatomyosite ou polymyosite: leucophorérèse

Myosite à inclusions: leucophérèse

ANCA = antineutrophil cytoplasmic antibody; IRB = institutional review board; LDL = low density lipoprotein cholesterol; NYHA = New York Heart Association.

D'après les données de Schwartz J, Winters JL, Padmanabhan A, et al: Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice—evidence-based approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: the sixth special issue. Journal of Clinical Apheresis Jul;28(3):145–284, 2013. doi: 10.1002/jca.21276.

Cytaphérèse

La cytaphérèse thérapeutique élimine les composants cellulaires du sang et réadministre le plasma. Elle est plus souvent utilisée pour éliminer des globules rouges défectueux et les remplacer par des globules rouges normaux chez les patients souffrant de drépanocytose dans les situations suivantes: syndrome thoracique aigu, accident vasculaire cérébral, grossesse, ou en cas de fréquentes et sévères crises de falciformation. L'érythraphérèse permet d'obtenir un taux d'Hb S < 30% sans risque d'hyperviscosité qui pourrait se présenter en raison d'une augmentation de l'hématocrite lors d'une simple transfusion.

La cytaphérèse thérapeutique peut également être utilisée en vue de réduire une thrombocytose ou une leucocytose (cytoréduction) sévères dans les leucémies aiguës ou en phase accélérée ou en crise blastique en cas de leucémie myéloïde, en cas de risque hémorragique, de thrombose ou de complications pulmonaires ou cérébrales dans les situations de leucocytose très importante (leucostase). La cytaphérèse est efficace dans la thrombocytose, car les plaquettes ne sont pas réformées aussi vite que les GB. Une ou 2 séances peuvent réduire le taux de plaquettes à des niveaux sûrs. L'élimination thérapeutique des globules blancs (leucophérèse) peut éliminer des kilogrammes de concentrés leucocytaires en quelques séances et souvent diminuer la leucostase. Cependant, la réduction de la leucocytose peut être modeste et temporaire.

Les autres utilisations de la cytaphérèse concernent le recueil de cellules-souches périphériques pour une reconstitution autologue ou allogénique de la moelle osseuse (alternative à la transplantation de moelle) et le recueil de lymphocytes pour le traitement immunomodulateur de certains cancers (immunothérapie adoptive).

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