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Produits sanguins

Par Ravindra Sarode, MD, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

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Le sang total permet d'améliorer la capacité du transport d'O2, favorise l'expansion du volume sanguin circulante et le remplacement des facteurs de la coagulation. Il était auparavant recommandé pour les transfusions massives en cas de syndrome hémorragique important. Cependant, comme le traitement par les différents composants du sang est tout aussi efficace et plus facile à mettre en œuvre le recours au sang total n'est plus d'usage aux USA.

Globules rouges

Les concentrés de globules rouges sont les composants de choix pour augmenter l'Hb. Les indications dépendent du patient. La capacité de transport de l'O2 peut être adéquate même avec des taux d'Hb faibles, tels que 7 g/L chez les patients par ailleurs en bonne santé, mais une transfusion peut être indiquée malgré des taux d'hémoglobine plus élevés en cas de pathologie cardio-pulmonaire ou d'hémorragie en cours. Un concentré de globules rouges augmente le taux d’Hb moyen d’un homme adulte d’environ 1 g/dL et son hématocrite d’environ 3% de sa valeur prétransfusionnelle. Lorsqu'une expansion volémique est nécessaire, d'autres substituts peuvent être utilisés simultanément ou séparément. Chez les patients qui présentent de multiples Ac anti-globules rouges ou qui ont des Ac contre des Ag publics (très fréquents), on utilise des globules rouges de groupes rares congelés.

Les globules rouges lavés sont débarrassés de pratiquement toute trace de plasma et de la majorité des globules blancs et des plaquettes. Ils sont en général administrés aux patients qui font des réactions graves aux transfusions de plasma (p. ex., allergies sévères, hémoglobinurie paroxystique nocturne, immunisation anti-IgA). Chez les patients immunisés contre les IgA, la transfusion de sang de donneurs déficitaires en IgA peut être préférable.

Les concentrés globulaires sont déleucocytés avec des filtres spéciaux qui enlèvent 99,99% des GB. Ils sont indiqués en cas de réaction fébrile non hémolytique lors d'une transfusion, lors d'exsanguinotransfusions, chez le patient qui a besoin de sang négatif pour le cytomégalovirus s'il n'est pas disponible et, parfois, dans la prévention de l'alloimmunisation HLA pour permettre d'éviter une réfractivité à la transfusion de plaquettes (incapacité à atteindre le niveau de plaquettes désiré après une transfusion de plaquettes).

Plasma frais congelé

Le plasma frais congelé (PFC) apporte tous les facteurs de la coagulation sous forme non concentrée et il est dépourvu de plaquettes. Ses indications comprennent la correction d'un syndrome hémorragique lié à une carence en facteur pour lequel le traitement substitutif par le facteur spécifique n'est pas disponible, les déficits multifactoriels (p. ex., transfusion massive, coagulation intravasculaire disséminée [CIVD], insuffisance hépatique), et l'antagonisation en urgence de la warfarine, bien que le concentré de complexe prothrombinique représente le premier choix s'il est disponible. Le plasma frais congelé peut supplémenter les globules rouges quand le sang total n'est pas disponible pour une exsanguinotransfusion néonatale. Le plasma frais congelé ne doit pas être utilisé pour la seule indication d'expansion volémique.

Cryoprécipité

Le cryoprécipité est un concentré préparé à partir de plasma frais congelé. Chaque concentré contient habituellement environ 80 unités de facteur VIII et de facteur de von Willebrand ainsi qu'environ 250 mg de fibrinogène. Il contient également de l'ADAMTS13 (une enzyme qui est déficiente en cas de purpura thrombocytopénique thrombotique congénital), de la fibronectine et du facteur XIII. Bien que généralement utilisé dans l'hémophilie et la maladie de von Willebrand, le cryoprécipité est actuellement utilisé comme source de fibrinogène dans la CIVD aiguë avec hémorragie, le traitement des hémorragies urémiques, la chirurgie cardiothoracique (colle fibrine), dans les urgences obstétricales telles que le décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire) et le syndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count) et le déficit (rare) en facteur XIII lorsque le facteur VIII de coagulation humain concentré n'est pas disponible. Il ne doit pas, en général, être utilisé dans d'autres indications.

GB

Les concentrés de granulocytes peuvent être transfusés en cas de sepsis grave avec agranulocytose profonde persistante (neurophiles < 500/μL) qui ne répond pas aux antibiotiques ( Neutropénie). Les granulocytes doivent être administrés dans les 24 h de leur récolte; cependant, les tests pour le VIH, les hépatites, l’HTLV (human T-cell lymphotropic virus) et la syphilis peuvent ne pas être réalisés avant l’injection. Du fait de l'amélioration de l'antibiothérapie et des médicaments qui stimulent la production de granulocytes au décours d'une chimiothérapie, les granulocytes sont rarement utilisés.

Immunoglobulines

L'immunoglobuline anti-Rh (RhIg ou sérum anti-D), administrée en IM ou IV, prévient le développement d'Ac maternels anti-Rh qui peuvent résulter d'une hémorragie fœto-maternelle. La dose standard d'Ig Rh IM (300 mcg) doit être administrée à toute mère Rh négative immédiatement après un avortement ou un accouchement (que l'enfant soit vivant ou mort-né), à moins que le nourrisson soit Rh0(D) et Du négatif, ou que le sérum de la mère contienne déjà un Ac anti-Rh0(D). Si le passage de sang du fœtus vers la mère est > 30 mL, une dose plus importante est nécessaire. Si une hémorragie de cette importance est suspectée, l'évaluation du volume de l'hémorragie fœto-maternelle débute par le test de dépistage des rosettes, qui, s'il est positif, est suivi d'un test quantitatif (p. ex., test de Kleihauer-Betke). L'immunoglobuline anti-Rh est également utilisée pour traiter la thrombopénie immunitaire, auquel cas elle est administrée IV.

D'autres immunoglobulines sont disponibles pour la prophylaxie post-exposition chez les patients exposés à de nombreuses maladies infectieuses, dont les infections par le cytomégalovirus, l'hépatite A et B, la rougeole, la rage, le virus respiratoire syncytial, la rubéole, le tétanos, la variole et la varicelle (pour l'utilisation, v. la maladie spécifique).

Plaquettes

Des concentrés plaquettaires sont utilisés

  • Pour prévenir les saignements en cas de thrombopénie sévère asymptomatique (numération plaquettaire < 10 000/μL

  • En cas de saignements chez des patients qui ont une thrombopénie moins sévère (numération plaquettaire < 50 000/μL)

  • Pour les patients qui saignent et qui ont une dysfonction plaquettaire due à des médicaments antiplaquettaires mais avec une numération plaquettaire normale

  • Dans le cas de patients recevant une transfusion massive qui provoque une thrombopénie de dilution

Ces concentrés de plaquettes sont aussi parfois utilisés avant une chirurgie invasive, en particulier en cas de circulation extracorporelle durant > 2 h (ce qui rend souvent les plaquettes dysfonctionnelles). Une unité de concentré plaquettaire augmente le nombre de plaquettes d'environ 10 000/μL, et une hémostase suffisante est obtenue avec un nombre de plaquettes de l'ordre de 10 000/μL chez un patient ne présentant pas de complication et environ 50 000/μL chez ceux qui doivent subir une intervention chirurgicale. Ainsi, 4 à 6 unités de concentrés de plaquettes provenant de donneurs aléatoires sont habituellement utilisés chez l'adulte.

De plus en plus, les concentrés plaquettaires sont extraits avec des appareils automatiques qui recueillent les plaquettes (ou d'autres cellules) et rendent les éléments non nécessaires (p. ex., globules rouges, plasma) au donneur. Cette procédure, appelée cytaphérèse, fournit suffisamment de plaquettes issues d'un seul don (équivalent à 4 à 6 unités de plaquettes prélevées aléatoirement [concentrés plaquettaires d'aphérèse]) pour la transfusion d'un adulte, qui parce qu'elle minimise les risques infectieux et immunogènes, est préférée à des transfusions de donneurs multiples.

Certains patients peuvent ne pas répondre aux transfusions plaquettaires (appelé réfractivité), peut-être du fait d'une séquestration splénique, d'une consommation des plaquettes transfusées due à une coagulation intravasculaire disséminée ou à une destruction par allo-immunisation contre des antigènes spécifiques du groupe HLA ou plaquettaires (et par une destruction à médiation immunitaire). Si les patients sont réfractaires à la transfusion, ils sont testés pour rechercher une allo-immunisation, si possible. En cas de destruction à médiation immunitaire, le patient peut répondre à une transfusion de plaquettes issues d'un groupe de donneurs aléatoires (du fait d'une probabilité plus élevée que certaines unités soient HLA compatibles), à des plaquettes provenant d'un don intrafamilial ou des plaquettes ABO ou HLA compatibles. Les risques d'allo-immunisation HLA peuvent être réduits par l'utilisation de concentrés de globules rouges et de plaquettes déleucocytés.

Autres produits

Les produits sanguins irradiés sont utilisés pour éviter la maladie du greffon contre l'hôte chez les patients à risque ( Complications des transfusions : Maladie du greffon contre l'hôte (GVHD [graft-vs-host disease])). De nombreuses tentatives ont été faites pour développer des substituts sanguins chimiques inertes (p. ex., des perfluorocarbones) ou des solutions d'Hb pour transporter et fournir de l'O2 aux tissus. Bien que ces substituts de l'Hb aient une capacité prometteuse de délivrance de l'O2 aux tissus en cas d'urgence, plusieurs essais cliniques ont échoué en raison d'une mortalité accrue et de toxicités cardiovasculaires graves (p. ex., hypotension). Actuellement, des tentatives pour régénérer les plaquettes et les globules rouges à partir de différentes sources de cellules souches sont en cours.

Les cellules-souches hématopoïétiques provenant de donneurs autologues ou allogéniques peuvent être transfusées pour reconstituer la fonction hématopoïétique (en particulier la fonction immunitaire) chez les patients qui ont subi une thérapie myéloablative ou myélotoxique ( Greffe de cellules-souches hématopoïétiques).