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Maladies des chaînes lourdes

Par James R. Berenson, MD, Institute for Myeloma and Bone Cancer Research, West Hollywood

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Les maladies des chaînes lourdes sont des affections plasmocytaires caractérisées par un excès de production de chaînes lourdes monoclonales. La symptomatologie, le diagnostic et le traitement varient en fonction du type de l'affection en cause.

Ce sont habituellement des affections plasmocytaires malignes. Dans la plupart des maladies plasmocytaires, les protéines M ont une structure identique à celle des molécules Ac normales. Dans les maladies des chaînes lourdes, les Ig monoclonales sont incomplètes (paraprotéines vraies). Elles sont constituées par des chaînes lourdes (α, γ, μ, ou δ) sans chaînes légères (la maladie des chaînes lourdes ε n'a pas été décrite). La plupart des chaînes lourdes sont des fragments de leurs homologues normaux avec des délétions internes de longueur variable; ces délétions sont secondaires à des mutations structurales. Le tableau clinique est plus proche d'un lymphome que d'un myélome multiple. Le diagnostic est envisagé en cas de manifestations cliniques proches de celles d'un syndrome lymphoprolifératif.

Maladie des chaînes lourdes à IgA

(Maladie des chaînes )

La maladie des chaînes lourdes IgA est la plus fréquente des maladies des chaînes lourdes; elle correspond au lymphome méditerranéen (maladie immunoproliférative de l’intestin grêle).

La maladie des chaînes lourdes IgA est habituellement observée chez des personnes de 10 à 30 ans, originaires du Moyen-Orient. Son étiologie pourrait être liée à une réponse auto-immune aberrante secondaire à une exposition prolongée à un stimulus parasitaire ou bactérien. Une atrophie des villosités intestinales avec infiltration plasmocytaire de la muqueuse jéjunale peut être présente et associée à la présence d'une hypertrophie des ganglions mésentériques. Il n'existe habituellement pas d'atteinte des ganglions périphériques, de l'os, du foie et de la rate. L'atteinte respiratoire a été rarement rapportée. Il n'existe pas de lésions ostéolytiques.

Presque tous les patients présentent initialement un lymphome abdominal diffus et une malabsorption. La NFS peut montrer une anémie, une leucopénie, une thrombopénie, une hyperéosinophilie et des lymphocytes ou des plasmocytes circulants atypiques. L’électrophorèse des protéines sériques est normale dans la moitié des cas; avec souvent une augmentation de la fraction α2 et β et une diminution de la fraction γ. Le diagnostic nécessite la détection d'une chaîne α d'Ac monoclonal sur l'électrophorèse par immunofixation. Elle est parfois identifiée après concentration des urines. Si elle n'est pas détectée dans le sérum ou les urines, une biopsie est alors nécessaire. Il est possible de détecter l'IgA monoclonale dans les sécrétions intestinales. L'infiltrat cellulaire intestinal est alors pléomorphe, sans signes évidents de malignité. Il n'y a pas de protéinurie de Bence Jones.

L'évolution est extrêmement variable: le décès survient chez certains patients 1 à 2 ans après le diagnostic, alors que d'autres patients ont des rémissions pendant plusieurs années, notamment après un traitement par corticostéroïdes, cytotoxiques et antibiotiques à large spectre.

Maladie des chaînes lourdes à IgG

(Maladie des chaînes )

La maladie des chaînes lourdes à IgG se présente habituellement comme un lymphome malin agressif, mais elle peut être parfois asymptomatique et d'évolution bénigne.

La maladie à chaîne lourde d'IgG est principalement observée chez les hommes âgés, mais peut survenir chez les enfants. Les maladies chroniques associées comprennent la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome de Sjögren, le lupus érythémateux disséminé, la tuberculose, la myasthénie, le syndrome hyperéosinophilique, l'anémie hémolytique et les thyroïdites auto-immunes. Le taux des autres Ig est abaissé. Les lésions ostéolytiques restent rares. Une amylose se développe parfois.

Le tableau clinique habituel associe des adénopathies, une hépatosplénomégalie, de la fièvre et des infections récurrentes. Un œdème du palais est présent dans près d'un quart des cas.

La NFS peut montrer une anémie, une leucopénie, une thrombopénie, une hyperéosinophilie et des lymphocytes ou des plasmocytes circulants atypiques. Le diagnostic est basé sur la mise en évidence par immunofixation de fragments monoclonaux libres de chaînes lourdes d'IgG dans le sérum ou les urines. La moitié des patients a un composant monoclonal sérique avec un taux > 1 g/dL (souvent présence d'un pic à base large, hétérogène) et l'autre moitié une protéinurie > 1 g/24 h. La sous-classe IgG3 est plus fréquemment impliquée, comparée aux autres sous-classes d'IgG. La biopsie médullaire ou ganglionnaire est effectuée en cas de doute. Les aspects histopathologiques sont variables.

La médiane de survie est d'environ 1 an dans les formes agressives. Le décès est habituellement secondaire à une infection bactérienne ou à l'évolution de la tumeur. Le traitement par agents alkylants, vincristine ou corticostéroïdes et la radiothérapie permettent des rémissions transitoires.

Maladie des chaînes lourdes à IgM

(Maladie des chaînes )

La maladie des chaînes lourdes à IgM est rare; elle se présente comme une leucémie lymphoïde chronique ou un autre syndrome lymphoprolifératif chronique.

Elle touche le plus souvent des adultes > 50 ans. L'atteinte viscérale (rate, foie, adénopathies abdominales profondes) est fréquente alors qu'il n'existe pas d'adénopathies périphériques. Des fractures pathologiques et une amylose peuvent être observés. L'électrophorèse des protéines sériques est habituellement normale ou montre une hypogammaglobulinémie. Une protéinurie de Bence Jones (type κ) est présente chez 10 à 15% des patients. La NFS peut montrer une anémie, une leucopénie, une thrombopénie, une hyperéosinophilie et des lymphocytes ou des plasmocytes circulants atypiques.

Le diagnostic nécessite souvent un examen de moelle osseuse; des plasmocytes vacuolisés sont présents chez 2/3 des patients et, lorsqu’ils sont présents, sont pratiquement pathognomoniques. Le décès est observé après quelques mois ou plusieurs années d'évolution. La cause habituelle de la mort est une prolifération incontrôlée de cellules leucémiques chroniques.

Le traitement associe les agents alkylants et les corticostéroïdes. Il se rapproche de celui des syndromes lymphoprolifératifs B matures du fait de leur similitude clinique.