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Modalités de traitement du cancer

Par Bruce A. Chabner, MD, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital Cancer Center ; Elizabeth Chabner Thompson, MD, MPH, New York Group for Plastic Surgery

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Le traitement du cancer peut faire appel à plusieurs modalités:

  • Chirurgie

  • Radiothérapie

  • Chimiothérapie

  • Traitement hormonal

  • Immunothérapie

Les traitements sont le plus souvent associés et le parcours thérapeutique du patient est basé sur les caractéristiques de la tumeur et ses préférences.

Les taux de survie des patients traités suivant les différents principes (association ou non) sont précisés pour certains cancers (v. 5 Années de survie sans maladie en fonction du type de traitement du cancer).

Chirurgie

La chirurgie est utilisée depuis de nombreuses années et elle est efficace dans le traitement de certains cancers. Elle peut être utilisée seule ou en association. La taille, le type et l'emplacement de la tumeur primitive peuvent déterminer l'opérabilité et le pronostic. La présence de métastases peut imposer d'exclure une approche agressive chirurgicale de la tumeur primitive.

Les facteurs qui augmentent le risque opératoire sont

  • Âge

  • La présence de comorbidités

  • Affaiblissement dû à un cancer

  • Syndromes paranéoplasiques (moins fréquents, Syndromes paranéoplasiques)

Les patients atteints de cancer présentent souvent une dénutrition secondaire à une anorexie et au catabolisme important de la tumeur, empêchant ou ralentissant la guérison après chirurgie. Les patients peuvent être neutropéniques, thrombopéniques ou présenter des troubles de la coagulation; tous ces états augmentent le risque de sepsis et d'hémorragie. L'évaluation préopératoire est donc fondamentale ( Bilan préopératoire).

5 Années de survie sans maladie en fonction du type de traitement du cancer

Site ou type

Stade

Pourcentage de patients en rémission à 5 ans suivant le type du cancer (%)

Chirurgie seule

Vessie

0, A

81

B1

66

Col

I

94

Colon

I, II

81

Endomètre

I

74

Rein

I, II

67

Larynx

I, II

76

Poumon (non à petites cellules)

I

50–70

II

37

Cavité buccale

I, II

67–76

Ovaire

I, II

72

Prostate

I

80

Testicule (non séminomateux)

I

65

Radiothérapie seule

Col

II, III

60

Œsophage

10

Lymphome d'Hodgkin

Stade pathologique IA

80

Larynx

I, II

76

Poumon (non à petites cellules)

III M0 (à l'exclusion du syndrome de Pancoast)

9

Sinus

I, II, III

35

Nasopharynx

I, II, III

35

Lymphome non hodgkinien

Stade I

60

Prostate

I, II

80

Testicule (séminome)

II, III

84

Chimiothérapie (plus parfois radiothérapie)

Lymphome de Burkitt

I, II, III

60

Choriocarcinome (chez la femme)

Tous les stades

95

Lymphome d'Hodgkin

IIIB, IVA, B

74

Leucémie (de l'enfant, leucémie aiguë lymphoblastique, LAL)

I, II, III

85

Leucémie (chez l'enfant, leucémie aiguë non lymphocytaire)

50

Leucémie (chez les patients 45 ans, leucémie aiguë non lymphocytaire)

40–50

Leucémie (chez les patients de 45–65 ans, leucémie aiguë non lymphocytaire)

25

Leucémie (chez les patients de > 65 ans, leucémie aiguë non lymphocytaire)

5

Poumon (à petites cellules)

Limité

25

Lymphome (diffus à grandes cellules)

II, III, IV

60

Testicule (non séminomateux)

III

88

Chirurgie et radiothérapie

Vessie

B2, C

54

Endomètre

II

62

Hypopharynx

II, III

33

Poumon (tumeur de Pancoast)

III M 0

32

Cavité buccale

III

36

Testicule (séminome)

I

94

Chirurgie plus chimiothérapie

Colon

III

70

Ovaire (cancer)

III, IV

15

Radiothérapie plus chimiothérapie

Anus (carcinome malpighien)

70

SNC (médulloblastome)

70–80

Sarcome d'Ewing

Tous les stades

70

Poumon (à petites cellules)

Limité

25

Chirurgie, radiothérapie, plus chimiothérapie

Sein (radiothérapie et/ou traitements hormonaux)

I, II

70–90

Rhabdomyosarcome embryonnaire

Tous les stades

80

Rein (tumeur de Wilms)

Tous les stades

80

Cavité orale ou hypopharynx

III, IV

20–40

Rectum

II, III

50–70

LAL = leucémie aiguë lymphoblastique; ANLL = leucémie aiguë non lymphocytaire.

Résection de la tumeur

Si une tumeur primitive n'a pas métastasé, la chirurgie peut permettre une guérison. Pour que la résection tumorale soit correcte et afin de prévenir la récidive, il est capital de délimiter une zone complète de tissu sain autour de la tumeur primitive (comme dans le cas d'une chirurgie du cancer du sein). L'examen extemporané par un anatomopathologiste peut être nécessaire. Une résection immédiate de tissu supplémentaire est effectuée si les marges sont positives pour les cellules tumorales. Cependant, l'examen d'un tissu congelé n'est pas aussi fiable que l'examen du tissu frais traité et coloré. Une résection plus large peut être souhaitable si l'examen de la zone autour de la tumeur s'avère positif.

La résection chirurgicale d'une tumeur primitive avec extension locale peut nécessiter un curage ganglionnaire, la résection d'un organe adjacent envahi ou une résection en bloc. La survie des patients traités par chirurgie seule est mentionnée ci-dessous pour certains cancers (v. 5 Années de survie sans maladie en fonction du type de traitement du cancer).

Quand la tumeur primitive est étendue aux tissus sains adjacents, l'intervention chirurgicale peut être retardée et d'autres modalités thérapeutiques (p. ex., chimiothérapie, radiothérapie) peuvent être utilisées afin de limiter l'étendue de la résection.

Résection des métastases

Lorsque le cancer a métastasé vers des ganglions lymphatiques régionaux, l'approche non chirurgicale peut être le meilleur traitement initial, comme dans le cancer du poumon à un stade localement avancé ou les cancers de la tête et du cou. Une métastase unique, notamment au poumon ou au foie, peut bénéficier d'une résection et permettre dans certains cas une guérison.

Les patients qui ont un nombre limité de métastases, en particulier au foie, au cerveau ou aux poumons, peuvent bénéficier d'une résection chirurgicale de la tumeur primitive et métastatique. Par exemple, dans le cancer du côlon avec métastases hépatiques, la chirurgie permet une survie à 5 ans de 30 à 40% s'il y a < 4 lésions hépatiques et si des zones saines suffisamment à distance de la tumeur ont été obtenues.

Cytoréduction

La cytoréduction (résection chirurgicale visant à réduire la masse tumorale), est une possibilité si la résection complète est impossible, comme c'est le cas pour la plupart des cancers de l'ovaire. La cytoréduction chirurgicale peut augmenter la sensibilité des tissus restants aux autres traitements, sans que pour autant les raisons en soient connues très précisément. Les carcinomes à cellules rénales et les cancers de l'ovaire doivent être réséqués, si cela est possible, même en présence de métastases. La cytoréduction a permis également l'obtention de bons résultats dans les tumeurs solides pédiatriques.

Chirurgie palliative

La chirurgie palliative réduit les symptômes liés à la tumeur en préservant la qualité de vie; c’est une solution raisonnable quand la guérison est improbable ou quand le traitement curatif entraîne des effets indésirables inacceptables pour le patient. Une résection tumorale peut être indiquée afin de contrôler la douleur, réduire le risque hémorragique ou éviter l'occlusion d'un organe vital (p. ex., intestins, voies urinaires). L'apport nutritionnel par sonde de gastrostomie ou de jéjunostomie peut être nécessaire en cas d'occlusion proximale.

Chirurgie reconstructive

La chirurgie de reconstruction peut améliorer le confort ou la qualité de vie du patient après la résection de la tumeur (p. ex., reconstruction du sein après mastectomie).

Radiothérapie

La radiothérapie permet la guérison de nombreux cancers (v. 5 Années de survie sans maladie en fonction du type de traitement du cancer), en particulier, les cancers localisés ou ceux que l'on peut traiter dans les champs d'irradiation. La radiothérapie associée à la chirurgie (cancers ORL ou de l'utérus) ou associées à la chimiothérapie et la chirurgie (sarcomes, cancers du sein, de l'œsophage, du poumon ou du rectum) améliore le taux de guérison et permet une exérèse plus limitée comparée à la résection chirurgicale classique.

La radiothérapie est palliative en cas de guérison impossible:

  • Pour les tumeurs cérébrales: elle prolonge l'autonomie du patient et prévient les complications neurologiques

  • Dans le cas des cancers comprimant la moelle épinière: elle empêche la progression d'un déficit neurologique

  • Pour les syndromes de la veine cave supérieure: elle lève l'obstruction veineuse

  • En cas de lésions osseuses douloureuses: elle est antalgique

Les rayonnements ne peuvent détruire les cellules malignes sans détruire aussi certaines cellules normales. Le risque pour les tissus sains doit donc être évalué et comparé aux bénéfices attendus du traitement des cellules tumorales. L'efficacité d'une dose de radiation dépend de nombreux facteurs, dont

  • Nature des rayons délivrés (mode, calendrier, volume, dose)

  • Propriétés de la tumeur (phase du cycle cellulaire, oxygénation, propriétés moléculaires et sensibilité inhérente à la radiothérapie)

Les cellules cancéreuses sont généralement lésées de manière sélective du fait de leur activité métabolique et de leur prolifération élevées. Les tissus sains régénèrent mieux et de ce fait la réduction tumorale est la plus importante.

Les éléments aux USA à prendre en considération pour utiliser la radiothérapie sont les suivantes:

  • Calendrier du traitement (critique)

  • Fractionnement des doses (critique)

  • Tissus normaux dans ou adjacents au champ d'irradiation

  • Volume cible

  • Configuration des faisceaux de rayonnement

  • Distribution de la dose

  • Modalité et énergie à adapter au mieux à la situation du patient

Le traitement est adapté de manière à tirer parti de la cinétique cellulaire de la tumeur. Il faut avoir des lésions au maximum au niveau de la tumeur et réduire au minimum les lésions au niveau des tissus sains.

Les séances de radiothérapie débutent par une mise en position du patient. Des moules en mousse ou des masques en plastique sont fabriqués pour conserver la même positionnement à chaque séance. On utilise des capteurs à guidage laser. Un protocole habituel consiste en de fortes doses journalières administrées sur 3 semaines en traitement palliatif ou de plus petites doses administrées 1 fois/j 5 j/semaine pendant 6 à 8 semaines en traitement curatif.

Types de radiothérapie

Il en existe plusieurs types.

Radiothérapie externe réalisée avec des photons (des rayons gamma), des électrons ou des protons. Les rayons gamma délivrés par un accélérateur linéaire sont le plus fréquemment utilisés. L’irradiation des tissus sains adjacents peut être limitée grâce aux " techniques de conformation ", qui limitent la dispersion en bordure de champ. La radiothérapie par faisceau d’électrons a une pénétration tissulaire réduite; elle est plus adaptée aux tumeurs cutanées et aux cancers superficiels. Des électrons de différente énergie peuvent être utilisés selon le taux de pénétration souhaité et le type de la tumeur. La protonthérapie, bien que limitée en disponibilité, présente des avantages par rapport aux rayonnement gamma en ce qu'elle délivre l'énergie en profondeur à partir de la surface, alors que les rayonnements gamma lèsent tous les tissus le long du trajet du faisceau. La protonthérapie permet également de délimiter une zone précise, ce qui peut permettre de moins léser le tissu adjacent et elle est ainsi particulièrement intéressante pour le traitement des tumeurs de l'œil, de la base du crâne et du rachis.

La radiochirurgie est une irradiation stéréotaxique permettant une localisation précise de la tumeur dans les 3 dimensions et qui permet de délivrer sur une petite cible intracrânienne ou non une dose unique élevée ou de multiples doses fractionnées. Elle est fréquemment utilisée pour traiter les tumeurs métastatiques du SNC. Un des avantages de cette technique est la possibilité de détruire complètement la tumeur quand le traitement chirurgical conventionnel est impossible ou présente des effets indésirables. Les limites de la technique sont représentées par la petite taille de la lésion pouvant être traitée et le danger potentiel sur les tissus adjacents du fait des fortes doses. En outre, elle ne peut pas être employée n'importe où. Le patient doit être complètement immobilisé, et la zone traitée aussi.

La curiethérapie consiste à introduire des sources radioactives, sous contrôle de la TDM ou d'un guidage échographique, à l'intérieur même du foyer tumoral (p. ex., dans la prostate ou le col de l'utérus). Le positionnement de la source est guidé par la TDM ou l'échographie. Comparée à l'irradiation externe fractionnée, la curiethérapie permet d'administrer des doses plus élevées et sur une plus longue période.

Les radiations des radio-isotopes injectés par voie systémique peuvent être dirigés vers le cancer d'organes possédant des récepteurs spécifiques de l'isotope (c.-à-d., l'iode radioactif dans le cancer de la thyroïde) ou bien par fixation du radio-isotope est lié à des Ac monoclonaux comme vecteurs de l'isotope (p. ex., iode-131 plus tositumomab dans les lymphomes malins non-hodgkiniens). Les isotopes sont aussi utilisés dans le traitement palliatif des métastases osseuses généralisées (c.-à-d., strontium radioactif dans le cancer de la prostate).

D'autres produits ou d'autres stratégies, en particulier la chimiothérapie, peuvent sensibiliser les tissus tumoraux à la radiothérapie et ainsi augmenter son efficacité.

Effets indésirables

L'irradiation provoque des lésions des tissus sains adjacents.

Les effets indésirables aigus dépendent de la région recevant les rayons et comprennent les suivants

  • Léthargie

  • Fatigue

  • Mucite

  • Manifestations cutanées (notamment érythème, prurit et parfois vésicules)

  • Œsophagite

  • Pneumonie

  • Hépatite

  • Signes digestifs (nausées, vomissements, diarrhée, ténesme)

  • Signes génito urinaires (pollakiurie, rétention, dysurie)

  • Cytopénies

Il est important de dépister et de prendre en charge au plus tôt ces effets indésirables pour améliorer le confort du patient et sa qualité de vie mais aussi pour pouvoir assurer la continuité du traitement; une interruption prolongée peut permettre une repousse de la tumeur.

Les complications tardives peuvent comprendre une cataracte, une kératite et des lésions rétiniennes si l’œil s’est trouvé dans le champ d’irradiation. D'autres complications tardives sont l'hypopituitarisme, la xérostomie, l'hypothyroïdie, la pneumonie, la péricardite, le rétrécissement œsophagien, l'hépatite, les ulcères, la gastrite, la néphrite, la stérilité, et les rétractions musculaires. L'irradiation dse tissus sains peut retarder la cicatrisation et gêner des traitements ultérieurs ou une intervention chirurgicale. L'irradiation de la tête et du cou entrave les soins dentaires (p. ex., réparation, extraction) qui doivent être réalisés au préalable.

La radiothérapie peut augmenter le risque de développer des cancers secondaires, en particulier des leucémies, des sarcomes sur le trajet des radiations et des cancers de la thyroïde ou du sein. Ils surviennent 5 à 20 ans après l'exposition et dépendent de l'âge du patient au moment du traitement. Par exemple, les femmes traitées par irradiation thoracique dans le cadre du traitement d'un lymphome malin (lymphome d'Hodgkin) présentent un risque plus élevé de cancer du sein si elles ont été traitées pendant l'adolescence comparé à un traitement après l'adolescence.

Chimiothérapie

Une chimiothérapie optimale est celle qui détruit de façon sélective les cellules tumorales. De tels médicaments n'existent pas. Les principaux types de chimiothérapie et leurs effets indésirables sont décrits ci-après (v. Médicaments antinéoplasiques fréquemment utilisés).

Médicaments antinéoplasiques fréquemment utilisés

Médicament

Mécanisme d'action

Réponse tumorale habituelle

Toxicité et commentaires

Antimétabolites: antagonistes des folates

Méthotrexate

Qui se lie à la dihydrofolate réductase et perturbe la synthèse du thymidilate

Leucémie aiguë lymphoblastique

Choriocarcinome (femmes)

Cancer de la tête et du cou

Lymphome malin

Sarcome ostéogénique

Cancer de l'ovaire

Ulcérations des muqueuses

Aplasie médullaire

Augmentation des toxicités en cas d'altération de la fonction rénale ou en cas d'ascite (accumulation des médicaments)

Réversion des toxicités après rescue à l'acide folinique à 24 h (10–20 mg q 6 h pour un total de 10 doses)

Pemetrexed

Inhibe la thymidilate synthétase

Cancer du poumon

Mésothéliome

Cancer de l'ovaire

Aplasie médullaire

Ulcérations des muqueuses

Antimétabolites: antagonistes des purines

Cladribine

Inhibe la ribonucléotide réductase

Leucémie

Lymphome

Myélosuppression

Immunodépression

Clofarabine

Inhibe la synthèse de l'ADN

Leucémie aiguë lymphoblastique réfractaire à au moins 2 types de chimiothérapie antérieure

Myélosuppression

Immunosuppression

Nausées

Diarrhée

Fludarabine

Termine la synthèse de l'ADN et inhibe la ribonucléotide réductase

Leucémie

Lymphome

Myélosuppression

Immunosuppression

Réactions auto-immunes

6-Mercaptopurine

Bloque la synthèse de novo des purines

Leucémie aiguë

Myélosuppression

Immunosuppression

Nélarabine

Inhibe la synthèse de l'ADN

Leucémie

Lymphome

Myélosuppression

Immunodépression

Pentostatine

Inhibe la synthèse de l'ADN

Leucémie

Myélosuppression

Immunodépression

Nausées

Vomissements

Antimétabolites: antagonistes de la pyrimidine

Capécitabine

Inhibe la thymidylate synthétase

Cancer du sein

Tumeurs gastro-intestinales

Mucite

Alopécie

Myélosuppression

Diarrhée

Vomissements

Douleur de la main ou du pied

Ulcération

Cytarabine

Termine la chaîne quand elle est incorporée dans l'ADN

Leucémie aiguë (en particulier non lymphocytaire)

Lymphome

Myélosuppression

Nausées

Vomissements

Toxicité cérébelleuse (à forte dose)

Toxicité conjonctivale (à forte dose)

Exanthème

5-fluorouracile

Inhibe la thymidylate synthétase

Cancer du sein

Tumeurs gastro-intestinales

Mucite

Alopécie

Myélosuppression

Diarrhée

Vomissements

Gemcitabine

Termine la chaîne lorsqu'elle est incorporée dans l'ADN et inhibe la ribonucléotide réductase

Cancer de la vessie

Cancer du poumon

Cancer du pancréas

Myélosuppression

Syndrome hémolytique et urémique

Hydroxyurée

Inhibe la ribonucléotide réductase

Leucémie myéloïde chronique

Myélosuppression

Modificateurs de la réponse biologique

Interféron alpha

Avec un effet antiprolifératif

Leucémie myéloïde chronique

Leucémie à tricholeucocytes

Sarcome de Kaposi

Lymphomes

Mélanome

Cancer du rein

Fatigue

Fièvre

Myalgies

Arthralgies

Myélosuppression

Syndrome néphrotique (rare)

Bléomycines

Bléomycine

Provoque des cassures des brins d'ADN

Lymphome

Carcinome malpighien

Cancer du testicule

Anaphylaxie

Frissons et fièvre

Exanthème

Fibrose pulmonaire à une dose > 200 mg/m2

Nécessite une excrétion rénale

Agents alkylants l'ADN: nitroso-urées

Carmustine

Alkylant de l'ADN avec débobinage limité et réplication des brins

Tumeurs cérébrales

Lymphome

Myélosuppression

Toxicité pulmonaire (fibrose)

Toxicité rénale

Lomustine

Alkylant de l'ADN avec débobinage limité et réplication des brins

Tumeurs cérébrales (astrocytome, glioblastome)

Myélosuppression

Toxicité pulmonaire (retardée)

Toxicité rénale

Agents de réticulation et d'alkylation de l'ADN

Bendamustine

Chlorambucil

Cyclophosphamide

Ifosfamide

Méchloréthamine (moutarde azotée)

Melphalan

Provoque des adduits avec l'ADN et cause des cassures d'ADN

Cancer du sein

Leucémie lymphoïde chronique

Gliomes

Lymphome d'Hodgkin

Lymphome

Myélome multiple

Cancer du poumon à petites cellules

Cancer du testicule

Alopécie avec des fortes doses IV

Nausées

Vomissements

Myélosuppression

Cystite hémorragique (en particulier avec le cyclophosphamide et l'ifosfamide), pouvant être prévenue par l'utilisation de mesna

Mutagenèse

Leucémies secondaires

Aspermie

Stérilité permanente (possible)

Dacarbazine

Témozolomide

Forment des adduits avec l'ADN

Mélanome

Gliome malin

Neutropénie

Nausées

Vomissements

Leucémies secondaires

Procarbazine

Non clair

Lymphome d'Hodgkin

Neutropénie

Nausées

Vomissements

Leucémies secondaires

Enzymes

Asparaginase

Epuise le stock en asparagine, dont dépendent les cellules leucémiques

Leucémie aiguë lymphoblastique

Anaphylaxie aiguë

Hyperthermie

Pancréatite

Hyperglycémie

Hypofibrinogénémie

Hormones

Bicalutamide

Flutamide

Se lie au récepteur des androgènes

Cancer de la prostate

Diminution de la libido

Bouffées de chaleur

Gynécomastie

Fulvestrant

Se lie à des récepteurs des œstrogènes

Cancer du sein métastasé

Nausées

Vomissements

Constipation

Diarrhée

Douleur abdominale

Céphalée

Douleurs dorsales

Bouffées de chaleur

Pharyngite

Leuprolide acétate

Inhibe la sécrétion des gonadotrophines

Cancer de la prostate

Bouffées de chaleur

Diminution de la libido

Irritation au point d'injection

Acétate de mégestrol

Agoniste de la progestérone

Cancer du sein

Cancer de l'endomètre

Prise de poids

Rétention liquidienne

Tamoxifène

Se lie à des récepteurs des œstrogènes

Cancer du sein

Bouffées de chaleur

Hypercalcémie

Thrombose veineuse profonde

Hormones: inhibiteurs de l'aromatase

Anastrozole

Exémestane

Létrozole

Bloque la conversion des androgènes en œstrogènes

Cancer du sein

Ostéoporose

Bouffées de chaleur

Anticorps monoclonaux

Alemtuzumab

Se fixe aux lymphocytes B et T

Lymphomes

Immunodépression

Bévacizumab

Se lie au facteur de croissance vasculaire endothélial

Cancer du côlon

Cancer du rein

Hypersensibilité

Hémorragies

HTA

Brentuximab vedotin (lié à l'agent antimitotique auristatine E)

Se lie au CD20 des cellules lymphoïdes

Lymphomes

Leucoencéphalopathie multifocale progressive

L'association avec la bléomycine est contre-indiquée en raison d'une toxicité pulmonaire

Gemtuzumab

Se lie au CD33 des cellules leucémiques

Leucémie myéloïde aiguë

Myélosuppression

Ibritumomab tiuxétan

Se lie au CD20 des cellules lymphoïdes

Lymphomes

Délivre des radiations aux cellules cancéreuses

Ipilimumab

Anti-CTLA-4

Mélanome métastatique en stade avancé ou inopérable

Colite

Hépatite

Nécrolyse épidermique toxique

Iode-131 tositumomab

Se lie au CD20 des cellules lymphoïdes

Lymphomes

Myélosuppression

Fièvre

Exanthème

Ofatumumab

Se lie au CD20 des cellules lymphoïdes

LLC réfractaire à la fludarabine et à l'alemtuzumab

Myélosuppression

Rituximab

Se lie aux CD20 des lymphocytes B

Lymphomes B

Hypersensibilité

Immunodépression

Trastuzumab

Se lie au récepteur HER2/neu

Cancer du sein

Hypersensibilité

Toxicité cardiaque

Autres antibiotiques

Mitomycine

Inhibe la synthèse de l'ADN en agissant comme un alkylateur bi fonctionnel

Cancer du sein

Cancer du côlon

Adénocarcinome gastrique

Cancer du poumon

Formes de transition des cancers de la vessie

Extravasation locale, cause de nécrose tissulaire

Myélosuppression, avec leucopénie et thrombopénie 4 à 6 semaines après le traitement

Alopécie

Léthargie

Fièvre

Syndrome hémolytique et urémique

Complexes de platine

Carboplatine

Provoque une réticulation dans et entre les brins d'ADN

Cancer du sein

Cancer du poumon

Cancer de l'ovaire

Myélosuppression

Neuropathie périphérique

Cisplatine

Provoque une réticulation dans et entre les brins d'ADN

Cancer de la vessie

Cancer du sein

Cancer de la tête et du cou

Cancer gastrique

Cancer du poumon (en particulier à petites cellules)

Cancer du testicule

Anémie

Ototoxicité

Nausées

Vomissements

Neuropathie périphérique

Myélosuppression

Oxaliplatine

Provoque une réticulation dans et entre les brins d'ADN

Cancer du côlon

Myélosuppression

Douleur neuropathique de la gorge

Neuropathie périphérique

Inhibiteurs du protéosome

Bortézomib

Carfilzomib

Inhibe les fonctions du protéosome

Myélome multiple

Myélosuppression

Diarrhée

Nausées

Constipation

Neuropathie périphérique

Poison du fuseau (extraits de plantes): taxanes

Docétaxel

Provoque l'assemblage des microtubules

Cancer du sein

Cancer de la tête et du cou

Cancer du poumon

Cancer de l'ovaire

Myélosuppression

Alopécie

Exanthème

Rétention liquidienne

Carbezitaxel

Paclitaxel (en solution ou sous forme de microsphères liées à de l'albumine)

Provoque l'assemblage des microtubules

Cancer de la vessie

Cancer du sein

Cancer de la tête et du cou

Cancer du poumon

Cancer de l'ovaire

Myélosuppression

Alopécie

Myalgies

Arthralgies

Neuropathie

Poison du fuseau (extraits de plantes): vincas

Vinblastine

Arrêt de la mitose en inhibant la polymérisation des microtubules

Cancer du sein

Sarcome d'Ewing

Leucémie

Lymphomes

Cancer du testicule

Alopécie

Myélosuppression

Neuropathie périphérique

Vincristine

Arrêt de la mitose en inhibant la polymérisation des microtubules

Leucémie aiguë

Lymphome

Neuropathie périphérique

Iléus

Syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique

Vinorelbine

Arrêt de la mitose en inhibant la polymérisation des microtubules

Cancer du sein

Cancer du poumon

Myélosuppression

Neuropathie

Inhibiteurs de la topoisomérase: anthracyclines

Daunorubicine (daunomycine)

Idarubicine

Inhibe la topoisomérase II et provoque des cassures des brins d'ADN

Leucémie

Myélosuppression

Toxicité cardiaque quand les doses cumulées sont > 1000 mg/m2

Doxorubicine

Inhibe la topoisomérase II et provoque des cassures des brins d'ADN

Leucémie aiguë

Cancer du sein

Cancer du poumon

Lymphome

Nausées

Vomissements

Alopécie

Myélosuppression

Toxicité cardiaque quand les doses cumulées sont > 550 mg/m2

Epirubicine

Inhibe la topoisomérase II et provoque des cassures des brins d'ADN

Leucémie myéloïde aiguë

Cancer du sein

Cancer gastrique

Myélosuppression

Toxicité cardiaque quand les doses cumulées sont > 1000 mg/m2

Inhibiteurs de la topoisomérase: camptothécines

Irinotecan

Inhibe la topoisomérase I

Cancer du côlon

Cancer du poumon

Cancers rectaux

Diarrhée

Myélosuppression

Alopécie

Topotécan

Inhibe la topo-isomérase I

Cancer de l'ovaire

Cancer du poumon à petites cellules

Myélosuppression

Inhibiteurs de la topoisomérase: podophyllotoxins

Etoposide

Téniposide

Inhibent la topoisomérase II et provoquent des cassures des brins d'ADN

Leucémie aiguë

Lymphome d'Hodgkin

Lymphome

Cancer du poumon (en particulier à petites cellules)

Cancer du testicule

Nausées

Vomissements

Myélosuppression

Neuropathie périphérique

Augmentation de la toxicité en cas d'insuffisance rénale

Neutropénie

éliminés par le foie et les reins

Mitoxantrone

Inhibe la topoisomérase II et provoque des cassures des brins d'ADN

Leucémie aiguë

Lymphome

Neutropénie

Nausées

Vomissements

Inhibiteurs des tyrosines kinases

Bosutinib

Desatinib

Imatinib

Nilotinib

Ponantinib

Inhibe la kinase BCR-ABL et la kinase C-kit

Leucémie myéloïde chronique

Tumeurs stromales gastro-intestinales

Leucopénie

Ttoxicité hépatocellulaire

Œdème

Crizotinib

Inhibe l'EML-4/ALK kinase

Cancer du poumon non à petites cellules

Diarrhée

Ttoxicité hépatocellulaire

Erlotinib

Gefitinib

Inhibent le facteur de croissance épidermique

Cancer du poumon non à petites cellules

Acné

Diarrhée

Pneumonie

Lapatinib

Inhibe l'activité de HER2/neu

Bloque le facteur de croissance épidermique

Cancer du sein

Diarrhée

Nausées

Exanthème

Vomissements

Fatigue

Pazopanib

Inhibe le facteur de croissance vasculaire endothélial

Sarcomes

HTA

Protéinurie

Ttoxicité hépatocellulaire

Allongement de l'intervalle QT

Sorafenib

Inhibe les kinases intracellulaires et de surface (p. ex., récepteurs du facteur de croissance vasculaire endothélial)

Carcinome hépatocellulaire

Cancer du rein

HTA

Protéinurie

Sunitinib

Inhibe les récepteurs des tyrosines kinases (C-kit)

Bloque le facteur de croissance vasculaire endothélial

Tumeurs stromales gastro-intestinales

Cancer du rein

HTA

Protéinurie

Mauvaise cicatrisation

Perforations intestinales

Vandetanib

Bloque le facteur de croissance vasculaire endothélial

Récepteur du facteur de croissance épidermique

Cancer de la thyroïde

Torsades de pointes

Vemurafenib

B-Raf tyrosine kinase

Mélanome

Diarrhée

Hépatotoxicité

Les voies d'administration les plus fréquentes sont les voies IV pour les médicaments cytotoxiques et les voies orales pour les médicaments ciblés. Les administrations fréquentes sur des périodes prolongées peuvent nécessiter l'emploi de dispositifs veineux implantables (centraux ou périphériques), de cathéters externes multilumière ou de cathéters centraux insérés en périphérie.

Une résistance à la chimiothérapie peut être observée. Les mécanismes en cause comprennent une surexpression des gènes cibles, le développement de voies alternatives, l'inactivation des médicaments par les cellules tumorales, une apoptose défectueuse des cellules tumorales et enfin une perte des récepteurs des agents hormonaux. Dans le cas des médicaments cytotoxiques, l'un des mécanismes les mieux caractérisés est la surexpression du gène MDR-1 un transporteur de la membrane cellulaire qui entraîne un efflux de certains médicaments (p. ex., vinca alcaloïdes, taxanes, anthracyclines). Les tentatives visant à modifier la fonction MDR-1 et ainsi éviter la résistance aux médicaments sont restées inefficaces.

Médicaments cytotoxiques

La chimiothérapie classique provoque des lésions de l'ADN, tue de nombreuses cellules saines outre les cellules cancéreuses. Les antimétabolites, tels que le 5-fluorouracile ou le méthotrexate, sont spécifiques du cycle cellulaire et il n'existe pas de relation linéaire entre la dose administrée et la réponse. En revanche, d'autres médicaments chimiothérapiques (p. ex., les agents alkylants [qui provoquent une réticulation, un cross-linking de l’ADN]), ont une relation linéaire dose-réponse entraînant une destruction préférentielle des cellules tumorales mais en étant aussi plus toxiques à forte dose. Aux doses maximales, les agents alkylants provoquent une réticulation (cross-linking) de l'ADN qui entraîne une aplasie pouvant nécessiter une greffe de moelle/de cellules souches pour restaurer la fonction médullaire.

La monochimiothérapie permet la guérison de certains cancers (p. ex., choriocarcinome, leucémie à tricholeucocytes). Le recours à une association de plusieurs médicaments ayant des mécanismes d’action et des niveaux de toxicité différents est plus fréquent; il permet d'augmenter la destruction cellulaire tumorale et de diminuer la toxicité dépendante de la dose et la probabilité de chimiorésistance. Ces protocoles permettent d'obtenir des taux de guérison importants (p. ex., leucémie aiguë, cancer du testicule, lymphome d’Hodgkin, lymphomes non hodgkiniens et plus rarement les tumeurs solides telles que le cancer du poumon à petites cellules et le cancer du nasopharynx). Ces polychimiothérapies sont habituellement administrées par cycles répétés. L'intervalle entre chaque cycle doit être le plus court possible et permettre la récupération des tissus sains. La perfusion continue peut accroître la destruction tumorale avec des médicaments spécifiques du cycle cellulaire (p. ex., 5-fluorouracile).

Pour chaque patient, il faut évaluer le risque de toxicité par rapport aux bénéfices potentiels. La fonction de l'organe doit être évaluée avant le traitement, notamment si des médicaments sont toxiques de façon spécifique pour l'organe concerné (p. ex., échocardiographie avant l'administration de doxorubicine). La modification de la posologie ou l'arrêt définitif de certains médicaments peut s'avérer nécessaire en cas de pneumopathie chronique (p. ex., bléomycine), d'insuffisance rénale (p. ex., méthotrexate) ou d'insuffisance hépatique (p. ex., taxanes).

En dépit de ces précautions, des effets indésirables sont souvent dus à une chimiothérapie cytotoxique. Les tissus normaux le plus souvent touchés sont ceux qui ont le turnover intrinsèque le plus élevé: la moelle osseuse, les follicules pileux, et l'épithélium gastro-intestinal.

Une imagerie (p. ex., TDM, IRM ou PET) est réalisée après 2 ou 3 cycles de traitement afin d'évaluer la réponse. Le traitement est poursuivi en cas de réponse. Si la tumeur évolue malgré le traitement, le protocole est alors souvent interrompu ou arrêté. Si la maladie reste stable et si le patient supporte le traitement, il est raisonnable de le continuer, en sachant que la maladie finira par évoluer.

Traitement hormonal

Dans un traitement hormonal, on utilise des agonistes ou des antagonistes des récepteurs hormonaux pour modifier l'évolution du cancer. Le traitement hormonal est utilisé seul ou en association.

Le traitement hormonal est particulièrement intéressant dans le cancer de la prostate, qui est dépendant des androgènes. D'autres tumeurs, dont les cellules expriment des récepteurs (p. ex., sein, utérus) peuvent être traitées de façon palliative par des antagonistes ou par suppression hormonale. Des agents hormonaux peuvent bloquer la sécrétion des hormones hypophysaires (hormone lutéinisante-agonistes de la GnRH), bloquer l'androgène (bicalutamide, enzalutamide) ou le récepteur de l'œstrogène (tamoxifène), supprimer la conversion des androgènes en œstrogènes par l'aromatase (létrozole), ou inhiber la synthèse des androgènes surrénaliens (abiratérone). Tous les bloqueurs hormonaux provoquent des symptômes liés à une carence hormonale, tels que des bouffées de chaleur, et les antagonistes des androgènes induisent également un syndrome métabolique qui augmente le risque de diabète et de maladie cardiaque.

L'administration de prednisone, un glucocorticoïde, est considérée comme un traitement hormonal. Cetet dernière est fréquemment utilisée dans le traitement des tumeurs du système immunitaire (lymphomes, leucémies lymphoïdes, myélome multiple).

Modificateurs de la réponse biologique

Les interférons sont des protéines synthétisées par les cellules du système immunitaire suite à une réponse immunitaire physiologique et qui vise à protéger l’organisme des Ag étrangers (virus, bactéries, autres cellules étrangères). Aux concentrations pharmacologiques, ils peuvent avoir un effet palliatif dans certains cancers, p. ex., la leucémie à tricholeucocytes, la leucémie myéloïde chronique, le mélanome à un stade avancé, le cancer du rein à cellules claires métastasé et le sarcome de Kaposi. Les effets toxiques les plus importants de l'interféron comprennent l'asthénie, le syndrome dépressif, les nausées, la leucopénie, la fièvre avec frissons et les myalgies.

Les interleukines, en premier lieu l'IL-2 produite par les lymphocytes T activés, sont utilisées dans les métastases de mélanome et elles ont un effet palliatif modeste dans le cancer du rein à cellules claires.

L'ipilimumab, qui a effet promoteur sur les réponses auto-immunes, active la réponse anti-tumorale contre le mélanome et d'autres tumeurs.

Médicaments différenciants

Ces médicaments induisent la différenciation des cellules cancéreuses. L'acide tout-trans-rétinoïque s'est révélé très efficace dans le traitement de la leucémie aiguë promyélocytaire. D'autres médicaments de cette classe comprennent les composés arsenicaux et les agents hypométhylants azacytidine et déoxyazacytidine. Utilisés seuls ces médicaments ont des effets transitoires mais leur rôle préventif et thérapeutique en association avec les cytotoxiques est prometteur.

Médicaments anti-angiogéniques

Les tumeurs solides génèrent des facteurs de croissance, qui induisent la formation de nouveaux vaisseaux sanguins nécessaires au maintien de la croissance tumorale. Plusieurs médicaments inhibant ce processus sont actuellement disponibles. Le thalidomide a parmi ses nombreux effets, un effet anti-angiogénique. Le bevacizumab est un Ac monoclonal, qui se lie au vascular endothelial growth factor (VEGF) est efficace dans les cancers du rein et du côlon. Les inhibiteurs des récepteurs du VEGF, comme le sorafénib et le sunitinib, sont aussi efficaces dans le cancer du rein, les cancers hépatocellulaires et autres tumeurs.

Inhibiteurs des signaux de transduction

De nombreuses tumeurs épithéliales présentent des mutations, qui activent les voies de signalisation permettant leur prolifération continue et empêchant leur différenciation. Ces gènes mutés intéressent les facteurs de croissance et les protéines d'aval qui transmettent les messages à la surface des cellules. Trois de ces médicaments, l'imatinib (un inhibiteur de la tyrosine kinase BCR-ABL dans la leucémie myéloïde chronique) et l'erlotinib et le gefitinib (des inhibiteurs du récepteur du facteur de croissance épidermique), sont actuellement en utilisation clinique de routine. D'autres inhibiteurs de ces voies de signalisation sont aussi en cours d'évaluation.

Anticorps monoclonaux

Les Ac monoclonaux dirigés contre des Ag tumoraux spécifiques ont aussi une efficacité anti-tumorale ( Immunothérapie du cancer : Immunothérapie humorale passive). Le trastuzumab, un Ac dirigé contre une protéine appelée HER-2 ou Erb-B2, associé à la chimiothérapie, est montré dans le traitement du cancer du sein métastatique qui exprie HER-2. Les Ac dirigés contre les Ag CD exprimés sur les cellules tumorales, tels que CD20 et CD33, sont utilisés chez les patients présentant un lymphome non hodgkinien (rituximab, Ac anti-CD20) et dans la leucémie myéloïde aiguë (gemtuzumab, un Ac lié à une toxine très puissante).

L’efficacité des Ac monoclonaux est augmentée quand ils sont associés à un nucléide radioactif. Un de ces médicaments, l'ibritumomab, est ainsi utilisé pour traiter les lymphomes non hodgkiniens.

Vaccins

Les vaccins conçus pour déclencher ou renforcer la réponse du système immunitaire aux cellules cancéreuses ont été largement étudiés et ont généralement apporté peu de bénéfices thérapeutiques. Cependant, récemment, le sipuleucel-T, une immunothérapie dérivée des cellules dendritiques autologues, a démontré un léger allongement de la vie en cas de cancer de la prostate métastatique.

Une nouvelle modalité en cours d'étude modifie les cellules T du patient afin qu'elles reconnaissent et ciblent les antigènes associés à la tumeur (p. ex., CD19). Les premiers rapports montrent une amélioration en cas de leucémie lymphoïde chronique et de certains types de leucémie aiguë qui sont devenues résistantes à la chimiothérapie.

Chimiothérapie adjuvante et traitements combinés

Pour certaines tumeurs avec une forte probabilité de rechute malgré une intervention chirurgicale ou une radiothérapie initiale optimale la rechute peut être évitée en associant une chimiothérapie adjuvante. Les traitements combinés (p. ex., radiothérapie, chimiothérapie, chirurgie) sont de plus en plus fréquemment utilisés. Ils permettent d'avoir recours à des techniques conservatrices préservant les organes et leurs fonctions.

Traitement adjuvant

Le traitement adjuvant est une chimiothérapie systémique ou une radiothérapie administrée après une intervention chirurgicale initiale cherchant à éradiquer la tumeur résiduelle après chirurgie initiale. Les patients à haut risque de récidive peuvent en tirer bénéfice. Son utilisation est basée sur l'importance de l'extension locale de la tumeur primitive, la présence de ganglions positifs et certaines caractéristiques morphologiques ou biologiques des cellules tumorales. La chimiothérapie adjuvante a augmenté la survie sans maladie et la guérison dans le cancer du sein et le cancer colorectal.

Traitement néo-adjuvant

Le traitement néoadjuvant consiste en une chimiothérapie et/ou une radiothérapie administrée avant une résection chirurgicale. Il permet d'augmenter la résécabilité et de préserver la fonction de l'organe. Par exemple, dans les cancers de la tête et du cou, de l'œsophage ou du rectum, ce traitement néoadjuvant permet une résection de moindre importance dans un second temps. Un autre avantage de ce traitement est d’évaluer la réponse au traitement; si la tumeur primitive ne répond pas, les micrométastases ont peu de chances d'être éradiquées et un autre protocole thérapeutique devra être envisagé. Le traitement néoadjuvant peut modifier le stade de la maladie en modifiant la taille et les marges de la tumeur et en convertissant des ganglions histologiquement positifs en négatifs, modifiant ainsi le stade du cancer. Le recours à la thérapie néoadjuvante a amélioré la survie du cancer du sein inflammatoire et localement avancé, le stade IIIa du cancer du poumon et les cancers du nasopharynx et de la vessie.

Greffe de moelle osseuse/de cellules souches

La greffe de moelle osseuse ou des cellules-souches est importante dans le traitement des lymphomes, des leucémies et du myélome multiple réfractaire (voir discussions spécifiques e Greffe de cellules-souches hématopoïétiques).

Traitement génétique

La modulation génique fait l'objet de recherches poussées. Les stratégies font appel à la thérapie antisens, aux transfections par vecteur viral, à l'injection d'ADN dans les tumeurs, à la modulation génétique des cellules tumorales réséquées visant à augmenter leur immunogénicité et à l'altération des cellules du système immunitaire pour améliorer la réponse antitumorale.

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