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Bilan de l'anémie

Par Alan E. Lichtin, MD, Cleveland Clinic;Cleveland Clinic Lerner College of Medicine

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L’anémie n’est pas un diagnostic; c’est la manifestation d’une pathologie sous-jacente. Ainsi, même une anémie modérée et asymptomatique doit être explorée, afin que le problème princeps puisse être diagnostiqué et traité.

La perte de sang aiguë ou chronique est la première considération. Ce diagnostic repose habituellement sur l'anamnèse, l'examen clinique et un examen des selles recherchant une hémorragie occulte. Des examens complémentaires, en cas d'hémorragie occulte, sont parfois nécessaires.

Si aucune perte sanguine n’est détectée, des tests biologiques sont habituellement réalisés pour déterminer si l’anémie est due à un déficit de la production de globules rouges ou à une hémolyse excessive.

Anamnèse

L'anamnèse doit relever des facteurs de risque d'anémies particulières, les symptômes de l'anémie elle-même et les symptômes de la maladie sous-jacente.

L'anémie a de nombreux facteurs de risque. Par exemple, un régime alimentaire végétalien prédispose à une anémie par carence en vitamine B12, alors que l'alcoolisme augmente le risque d'anémie par déficit en folates. Un grand nombre d'hémoglobinopathies sont héréditaires, et certains médicaments prédisposent à une hémolyse. Des cancers, des troubles rhumatologiques et des pathologies inflammatoires chroniques peuvent entraîner une baisse d'activité de la moelle osseuse ou une splénomégalie.

Les symptômes de l'anémie ne sont ni sensibles ni spécifiques et ne permettent pas de différencier les types d'anémie. Les symptômes reflètent les réponses compensatoires à l’hypoxie tissulaire et se développent habituellement lorsque le taux d’Hb baisse à < 7 g/dL. Cependant, ils peuvent se développer à des niveaux plus élevés d'Hb en cas de réserve cardio-pulmonaire limitée ou si l'anémie s'est développée très rapidement. Les symptômes tels que l'asthénie, les myodésopsies, la fatigue, la somnolence, l'angor, la syncope, la dyspnée d'effort peuvent indiquer une anémie. Des vertiges, des céphalées, des acouphènes pulsatiles, une aménorrhée, une perte de la libido, des troubles gastro-intestinaux peuvent également apparaître. L'insuffisance cardiaque et un choc peuvent compliquer une hypoxie tissulaire ou une hypovolémie sévères.

Certains symptômes peuvent suggérer la cause de l'anémie. Ainsi, un méléna, une épistaxis, une rectorragie, une hématochésie, une hématémèse, une ménorragie indiquent une hémorragie. Un ictère et des urines foncées en l'absence de maladie hépatique évoquent une hémolyse. Un amaigrissement peut suggérer un cancer. Des douleurs osseuses diffuses ou thoraciques peuvent évoquer une drépanocytose et des paresthésies en chaussette ou en gant peut évoquer une carence en vitamine B12 ou en folates.

Examen clinique

Un examen clinique complet est nécessaire. Les signes de l’anémie elle-même ne sont ni sensibles ni spécifiques; cependant, la pâleur cutanée et surtout muqueuse est fréquente dans l'anémie sévère.

Les signes des maladies sous-jacentes sont souvent plus précis que ceux de l'anémie. La recherche de sang dans les selles peut permettre de déceler un saignement digestif occulte. Un choc hémorragique (p. ex., hypotension, tachycardie, pâleur, tachypnée, transpiration, confusion, Choc) peut être dû à une hémorragie aiguë. L'ictère peut évoquer une hémolyse. Une splénomégalie peut être observée en cas d'hémolyse, d'hémoglobinopathies, de connectivites, de syndrome myéloprolifératif, d'infections, de cancers. Une neuropathie périphérique évoque, une carence en vitamine B12. Une distension abdominale chez un patient victime d'un traumatisme pénétrant évoque une hémorragie aiguë. Des pétéchies apparaissent en cas de thrombopénie ou de dysfonctionnement plaquettaire. Une fièvre et un souffle cardiaque évoquent une endocardite infectieuse, cause possible d'hémolyse. Rarement, une insuffisance cardiaque à haut débit est observée comme mécanisme compensatoire de l'hypoxie tissulaire induite par l'anémie.

Examens complémentaires

  • NFS plaquettes

  • Paramètres et morphologie des globules rouges

  • Numération des réticulocytes

  • Frottis de sang périphérique

  • Myélogramme et biopsie de moelle osseuse sont parfois pratiqués

Le bilan biologique débute par une NFS, avec numération des globules blancs et des plaquettes, les indices et la morphologie érythrocytaire et un frottis sanguin (VGM, TCMH, CCMH, largeur de la courbe de distribution du volume des globules rouges) et l’examen des frottis périphériques. La numération des réticulocytes permet d'apprécier la compensation de l'anémie par la moelle osseuse. Des examens sont ensuite demandés en fonction de ces résultats et de la présentation clinique. La reconnaissance des schémas diagnostiques généraux permet un diagnostic rapide (v. Caractéristiques des anémies fréquentes).

Caractéristiques des anémies fréquentes

Étiologie ou type

Anomalies morphologiques

Signes particuliers

Perte de sang, aiguë

Normochrome-normocytaire, avec polychromatophilie

Moelle hyperplasique

Si grave, possibles globules rouges nucléés et décalage à gauche de GB

Leucocytose

Thrombocytose

Perte de sang, chronique

Même que la carence en fer

Même que la carence en fer

Déficit en folates

Même que la carence en vitamine B12

Folate sérique < 5 ng/mL (< 11 nmol/L)

Folate des globules rouges < 225 ng/mLglobules rouges (< 510 nmol/L)

Carence nutritionnelle et malabsorption (dans la sprue, la grossesse, la petite enfance ou en cas d'alcoolisme)

Sphérocytose héréditaire

Microcytes sphéroïdaux

Hyperplasie érythroïde normoblastique

Augmentation de l'Hb moyenne des globules rouges

Augmentation de la fragilité des globules rouges

Réduction de durée de vie des globules rouges marqués

Augmentation de la radioactivité splénique (supérieure à celle du foie)

Hémolyse, aiguë

Normochrome normocytaire

Réticulocytose

Hyperplasie érythroïde de la moelle

Augmentation de la bilirubine et de la LDH

Augmentation de l'urobilinogène des selles et urinaire

Hémoglobinurie dans les cas fulminants

Hémosidérinurie

Hémolyse, chronique

Normochrome normocytaire

Réticulocytose

Hyperplasie érythroïde de la moelle

Granulation des basophiles (principalement dans l'intoxication par le plomb)

Augmentation de la bilirubine et de la LDH

Réduction de la durée de vie des globules rouges

Augmentation du turnover du fer

Hémosidérinurie

Infection ou inflammation chronique

Normochrome-normocytaire au début, puis microcytaire

Moelle normoblastique

Réserves de fer normales

Fer sérique diminué

Diminution de la capacité totale de saturation du fer

Ferritine sérique normale

Contenu médullaire en fer normal

Carence en fer

Microcytaire, avec anisocytose et poïkilocytose

Réticulocytopénie

Moelle hyperplasique, avec hémagglutination retardée

Possible achlorhydrie, langue lisse et ongles en forme de cuillère

Absence de fer colorable dans la moelle

Fer sérique bas

Augmentation de la capacité de liaison du fer

Taux bas de ferritine

Insuffisance médullaire

Normochrome-normocytaire (peut être macrocytaire)

Réticulocytopénie

Échec de l'aspiration médullaire (souvent) ou évidente hypoplasie de la lignée érythroïde ou de tous les éléments

Idiopathique (> 50%) ou secondaire à une exposition à des médicaments toxiques ou de produits chimiques (p. ex., chloramphénicol, quinacrine, hydantoïnes, insecticides)

Remplacement médullaire (myélophtisie)

Anisocytose et poïkilocytose

globules rouges nucléés

Précurseurs précoces des granulocytes

Myélogramme éventuellement montrant une aplasie ou une leucémie, un myélome, ou des cellules métastatiques

Infiltration de la moelle par des granulomes infectieux, des tumeurs, une fibrose ou une histiocytose lipidique

Possible hépatomégalie et splénomégalie

Modifications osseuses possibles

Augmentation de la captation du fer radioactif au niveau de la rate et du foie par rapport au sacrum

Hémoglobinurie paroxystique a frigore

Normochrome normocytaire

Fait suite à une exposition au froid

Conséquence d'une agglutinine froide ou d'une hémolysine

Souvent associée à la syphilis ou à d'autres infections

Hémoglobinurie paroxystique nocturne

Normocytaire (peut être hypochrome du fait d'une carence en fer)

La moelle peut être hyper- ou hypocellulaire

Urine du matin foncée

Hémosidérinurie

Hémolyse en milieu acide positive (test de Ham) et test au saccharose (la plupart du temps remplacés par des tests en cytométrie de flux)

Drépanocytose

Anisocytose et poïkilocytose

Quelques cellules en faucille (falciformes) se retrouvent sur le frottis

Falciformation de tous les globules rouges sur les préparations avec exposition à l'hypoxie ou à un milieu hyperosmolaire

Touche essentiellement les sujets Noirs

Isosthénurie urinaire

Hb S détectée à l'électrophorèse

Risque de crises vaso-occlusives douloureuses, d'ulcères de jambes

Modifications de l'os à la rx

Anémie sidéroblastique

Généralement hypochrome mais avec dimorphisme avec des normocytes et des macrocytes

Moelle hyperplasique, avec hémagglutination retardée

Sidéroblastes en couronne

Trouble métabolique inné ou acquis

Fer médullaire colorable (abondant)

Réponse à l'administration de vitamine B6 (rares)

S'intègre souvent à un syndrome myélodysplasique

Thalassémie

Microcytaire

Cellules minces

Cellules cibles

Granulations basophiles

Anisocytose et poïkilocytose

Globules rouges nucléés chez les homozygotes

Diminution de la fragilité des globules rouges

Hb A2 et d'Hb F (souvent élevés)

Origine méditerranéenne (fréquente)

Chez les homozygotes, anémie depuis la petite enfance

Splénomégalie

Modifications de l'os à la rx

Carence en vitamine B12

Macrocytes ovales

Anisocytose

Réticulocytopénie

Gobules blancs hypersegmentés

Moelle osseuse mégaloblastique

B12 sérique < 180 pg/mL (< 130 pmol/L)

Atteinte gastro-intestinale et du SNC, fréquentes

Test de Schilling positif (mais ne se pratique plus)

Bilirubine sérique élevée

Augmentation de la LDH

Présence d'un Ac antifacteur intrinsèque dans le sérum (fréquent)

Parfois absence de sécrétion du facteur intrinsèque

La NFS automatisée mesure directement l'Hb, le taux de globules rouges et le VGM (mesure du volume des globules rouges). L'hématocrite (mesure du pourcentage du volume total des globules rouges dans le volume sanguin total), le TCMH (teneur en Hb de chaque globules rouges) et la CCMH (concentration en Hb du globule rouge) sont des valeurs calculées. Les critères diagnostiques de l'anémie chez l'homme sont une Hb < 14 g/dL, une hématocrite < 42% ou des globules rouges < 4,5 millions/L; chez la femme, Hb < 12 g/dL, hématocrite < 37% ou globules rouges < 4 millions/μL. Chez les nourrissons, les valeurs normales varient avec l'âge et nécessitent l'utilisation d'abaques. Les globules rouges sont dits microcytaires (petites cellules) si VGM < 80 fL et macrocytaire (grandes cellules) si VGM > 100 fL. Cependant, comme les réticulocytes sont également plus grands que les globules rouges matures, un taux élevé de réticulocytes peut augmenter le VGM sans être le signe d'une altération de la production de globules rouges. Les techniques automatisées peuvent également déterminer le degré de variation de la taille des globules rouges, exprimé comme la largeur de la courbe de distribution des volumes des globules rouges. Une largeur de la courbe de distribution du volume des GR élevée peut être la seule indication de troubles microcytaires et macrocytaires simultanés (ou microcytose et réticulocytose simultanées); un tel schéma peut induire un VGM normal, qui ne reflète qu’une valeur moyenne. Le terme d'hypochromie s'applique aux globules rouges dont le TCMH est < 27 pg/globule rouge ou le CCMH est < 30%. Les globules rouges qui ont un TCMH et une CCMH normaux sont normochromes.

Les indices érythrocytaires sont utiles pour indiquer le mécanisme d'une anémie et déterminer le nombre de causes possibles. Les indices microcytaires sont observés en cas de troubles de la synthèse de l’hème ou de la globine. Les causes les plus fréquentes sont la carence martiale, la thalassémie et les anomalies de la synthèse de l'Hb. Chez certains patients anémiés par des maladies chroniques, le VGM est microcytaire ou limite microcytaire. Les indices macrocytaires surviennent en cas d'altérations de la synthèse de l'ADN (p. ex., dues à des carences en vitamine B12 ou en folates, à des chimiothérapies, telles que l'hydroxyurée et les agents antifoliques et, en cas d'alcoolisme), du fait d'anomalies de la membrane cellulaire. Une hémorragie aiguë peut brièvement entraîner des indices macrocytaires par relargage de grands réticulocytes jeunes. Les indices normocytaires correspondent à des anémies par carence en érythropoïétine (EPO) ou par réponse inadaptée à l'EPO (anémies hypoprolifératives). L'hémorragie, avant l'apparition d'une carence martiale, entraîne habituellement une anémie normocytaire et normochrome, sauf si les grands réticulocytes sont en excès.

Le frottis sanguin périphérique est hautement sensible pour la production excessive de globules rouges et l'hémolyse. Il est plus précis que les techniques automatisées de détection de globules rouges à structure altérée, de thrombopénie, de globules rouges nucléés ou de granulocytes immatures et peut détecter d'autres anomalies (p. ex., paludisme et autres parasites, globules rouges intracellulaires ou inclusions granulocytaires), qui peuvent être présentes malgré une numération globulaire automatisée normale. Les lésions érythrocytaires sont indiquées par la présence de globules rouges fragmentés (schizocytes), d'altérations membranaires, de cellules de forme ovale (ovalocytes) ou sphérique. Les cellules en cible (globules rouges fins avec zone centrale d'Hb) sont des globules rouges déficitaires en Hb ou qui ont un excès de membrane cellulaire (p. ex., en cas d'hémoglobinopathie ou de troubles hépatiques). Le frottis sanguin peut également révéler des variations de la forme (poïkilocytose) et de la taille (anisocytose) des globules rouges.

La numération des réticulocytes est exprimée en pourcentage de réticulocytes (normale, 0,5 à 1,5%) ou en nombre absolu du nombre de réticulocytes (normale, 50 000 à 150 000/μL). Des valeurs plus élevées indiquent une production excessive ou une réticulocytose; en cas d’anémie, une réticulocytose évoque une destruction excessive des globules rouges. Des réticulocytes bas indiquent une anémie par baisse de la production des globules rouges. La réponse réticulocytaire peut habituellement être estimée par le nombre de cellules teintées en bleu observées sur le frottis sanguin préparé avec un colorant supra vital; cette estimation rend inutile la numération des réticulocytes, qui nécessite une cytométrie de flux ou beaucoup de temps.

Le myélogramme et la biopsie ostéomédullaire permettent l'observation directe et l'évaluation des précurseurs des globules rouges. Une maturation anormale (dyspoïèse) des cellules sanguines et la quantité, la distribution et le schéma cellulaire du contenu en fer peuvent être précisés. Un myélogramme et une biopsie de moelle osseuse sont souvent pratiqués pour diagnostiquer les troubles suivants:

  • Anémies inexpliquées

  • Autres cytopénies

  • Leucocytose inexpliquée

  • Thrombocytose

  • Suspicion de leucémie, de myélome multiple ou de myélophtisie

Des analyses cytogénétiques et moléculaires peuvent être effectuées sur le matériel médullaire aspiré, dans les néoplasies hématopoïétiques ou autres, ou, en cas de suspicion de lésions congénitales des précurseurs des globules rouges (p. ex., anémie de Fanconi). La cytométrie de flux peut être réalisée en cas de suspicion de syndrome lymphoprolifératif ou myéloprolifératif, pour établir l'immunophénotype. Le myélogramme et la biopsie ne sont pas difficiles techniquement et n'ont pas une morbidité importante. Ces procédures sont sûres et utiles quand une maladie hématologique est suspectée. Toutes deux peuvent généralement être effectuées comme une procédure unique. La biopsie devant porter sur un os d'épaisseur suffisante, elle est réalisée habituellement au niveau de l'épine iliaque postérieure (ou plus rarement sur l'épine iliaque antérieure). Si seul le myélogramme est nécessaire, on peut ponctionner le sternum.

La bilirubine et la LDH sériques peuvent parfois permettre de différencier hémolyse et perte sanguine; les deux sont élevés dans l’hémolyse et normales en cas de perte de sang. D'autres examens sont discutés pour certaines anémies ou troubles hémorragiques spécifiques ( Bilan de l'anémie : Examens complémentaires).

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