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Histiocytose à cellules de Langerhans

Par Jeffrey M. Lipton, MD, PhD, Professor of Pediatrics and Molecular Medicine;Professor;Chief, Hematology/Oncology and Stem Cell Transplantation, Hofstra Northwell School of Medicine, Hempstead, NY;The Center for Autoimmune and Musculoskeletal Disease, Feinstein Institute for Medical Research;Cohen Children’s Medical Center of New York

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L'histiocytose à cellules de Langerhans est une prolifération de cellules dendritiques mononucléaires qui infiltrent les organes de manière localisée ou diffuse. La plupart des cas surviennent chez l'enfant. Le tableau clinique peut comprendre des infiltrats pulmonaires; lésions osseuses; éruptions cutanées; et un dysfonctionnement hépatique, hématopoïétique et endocrinien. Le diagnostic repose sur la biopsie. Les facteurs prédictifs d'un mauvais pronostic sont un âge < 2 ans et la dissémination, en particulier au système hématopoïétique, au foie, aux poumons, ou plusieurs de ces organes. Les traitements comprennent des mesures de support et une chimiothérapie ou un traitement local chirurgical ou radiothérapique, selon l'extension de la maladie.

L'histiocytose à cellules de Langerhans est une pathologie des cellules dendritiques. Elle peut provoquer des syndromes cliniques distincts qui ont été historiquement décrits comme un granulome éosinophile, la maladie d'Hand-Schüller-Christian et la maladie de Letterer-Siwe. Ces syndromes peuvent avoir des manifestations variables de la même maladie sous-jacente et parce que la plupart des patients atteints d'histiocytose à cellules de Langerhans ont des manifestations de plus d'un de ces syndromes, les désignations des syndromes distincts (à l'exception du granulome éosinophile) sont à présent la plupart du temps d'une importance historique. Les estimations de la prévalence de l’histiocytose à cellules de Langerhans varient largement (p. ex., de 1:50 000 à 1:200 000).

Dans l'histiocytose à cellules de Langerhans, la prolifération anormale de cellules dendritiques infiltre un ou plusieurs organes. Les os, la peau, les dents, les gencives, les oreilles, les glandes endocrines, le poumon, le foie, la rate, les ganglions et la moelle osseuse peuvent être atteints. Le dysfonctionnement d'un organe est favorisé directement par l'infiltration ou par la compression d'un organe voisin hypertrophié. Chez la moitié des cas environ, plus d'un organe est atteint.

Symptomatologie

La symptomatologie varie considérablement en fonction de l'organe atteint. Ici, les syndromes sont décrits selon leur désignation historique, mais peu de patient se présentent avec un tableau clinique caractéristique, et en dehors du granulome éosinophile, ces désignations ne sont plus utilisées.

Granulome éosinophile

Le granulome éosinophile solitaire ou multifocal (60 à 80% des cas d’histiocytose à cellules de Langerhans) atteint préférentiellement le grand enfant et l’adulte jeune en général autour de 30 ans; les pics d’incidence sont entre les âges de 5 et 10 ans. L'atteinte osseuse est très fréquente, elle entraîne des douleurs et/ou une incapacité à porter du poids et (parfois, une tuméfaction chaude et douloureuse) en regard de la lésion.

Maladie d'Hand-Schüller-Christian

Ce syndrome (15 à 40% des cas d’histiocytose à cellules de Langerhans) se manifeste chez l’enfant âgé de 2 à 5 ans et, plus rarement, chez le grand enfant et l’adulte. Les signes classiques de ce trouble systémique comprennent l'atteinte des os plats du crâne, les côtes, le pelvis, l'omoplate ou plusieurs de ces éléments. Les os longs et les vertèbres lombosacrées sont moins souvent en cause; les poignets, les mains, les genoux, les pieds et les vertèbres cervicales sont rarement atteints. Dans les cas classiques, le patient présente une exophtalmie due à une masse tumorale orbitaire. On observe rarement une perte de la vision ou un strabisme dû à l'atteinte du nerf optique ou du muscle orbitaire. La perte de dents induite par une infiltration apicale et gingivale est fréquente chez le patient âgé.

Les otites moyenne et externe chroniques, par atteinte de la mastoïde et de la partie pétreuse de l'os temporal avec subocclusion partielle du canal auditif sont assez fréquentes. Le diabète insipide, dernier composant de la triade classique, qui comprend l’atteinte des os plats et une proptose, affecte de 5 à 50% des patients. Le pourcentage est plus élevé chez l'enfant atteint d'une forme systémique de la maladie et qui présente une infiltration de l'orbite et du crâne. Jusqu’à 40% des enfants atteints d’une forme systémique de la maladie sont de petite taille. L'infiltration de l'hypothalamus peut entraîner une hyperprolactinémie et un hypogonadisme.

Maladie de Letterer-Siwe

Ce syndrome (10% des cas d’histiocytose à cellules de Langerhans), un trouble systémique, est la forme la plus sévère d’histiocytose à cellules de Langerhans. Habituellement, il s'agit d'un enfant < 2 ans qui a une éruption squameuse, eczématiforme, séborrhéique, parfois purpurique, du cuir chevelu, des conduits auditifs externes, de l'abdomen, des plis du cou et du visage. Les lésions cutanées facilitent l'envahissement microbien et peuvent entraîner un sepsis. On observe fréquemment, un écoulement auriculaire, des adénopathies, une hépatosplénomégalie et, dans les cas sévères, une atteinte hépatique avec hypoprotidémie et diminution de la synthèse des facteurs de la coagulation. On peut également observer une anorexie, une irritabilité, un retard de croissance et des symptômes pulmonaires (p. ex., toux, tachypnée, pneumothorax). Une anémie importante et parfois une neutropénie peuvent survenir; la thrombopénie est un facteur de mauvais pronostic. Les parents rapportent fréquemment une poussée dentaire précoce, alors qu'il s'agit en fait d'une rétraction des gencives, exposant ainsi la dentition de lait. L'enfant semble maltraité ou négligé.

Diagnostic

  • Biopsie

Le diagnostic d’histiocytose à cellules de Langerhans est suspecté chez le patient (en particulier le jeune patient) qui présente des infiltrats pulmonaires inexpliqués, des lésions osseuses ou des anomalies craniofaciales ou oculaires; et chez l’enfant de < 2 ans qui a des éruptions cutanées typiques ou une maladie multiviscérale sévère inexpliquée.

Des rx sont souvent effectuées en raison des symptômes initiaux. Les lésions osseuses sont habituellement nettement soulignées, arrondies ou ovales, leur bordure en biseau donne une impression de profondeur. Cependant, certaines lésions ne peuvent pas être distinguées radiologiquement des lésions observées dans le sarcome d'Ewing et le sarcome ostéogénique, ainsi que dans d'autres maladies bénignes ou malignes et dans l'ostéomyélite.

Le diagnostic repose sur la biopsie. Les cellules de Langerhans sont habituellement volumineuses, sauf dans les lésions anciennes. L'identification de ces cellules par un anatomopathologiste spécialisé dans le domaine des hystiocytoses à cellules de Langerhans est facilitée par les marquages immunohistochimiques en particulier le CD1a et la protéine S-100. Une fois le diagnostic établi, l'extension de la maladie est déterminée par une imagerie médicale et des examens de laboratoire appropriés.

Pronostic

Le pronostic est favorable en présence des deux paramètres suivants:

  • Une maladie limitée à la peau, aux ganglions ou à l'os

  • Âge > 2 ans

Grâce au traitement presque tous les patients survivent.

La morbidité et la mortalité sont importantes chez le jeune patient atteint de maladies touchant plusieurs organes, en particulier ceux

  • Âge < 2 ans

  • Atteinte du système hématopoïétique, du foie, des poumons ou de la rate

Avec le traitement, le taux de survie globale des patients qui ont une maladie multiviscérale est d’environ 80%. La mort est plus fréquente chez le patient à haut risque qui ne répond pas au traitement initial. La récidive de la maladie est fréquente. Une évolution chronique par poussées est parfois observée, en particulier chez l'adulte.

Traitement

  • Soins de support

  • Parfois, un traitement hormonal substitutif pour un hypopituitarisme, le plus souvent un diabète indipide

  • Chimiothérapie en cas d'atteinte multiviscérale

  • Parfois, chirurgie ou radiothérapie (habituellement dans les cas de lésion osseuse unique)

Ces syndromes étant rares et complexes, les patients sont généralement adressés à des institutions expérimentées dans le traitement de l'hystiocytose à cellules de Langerhans. La majorité des patients doivent être traités par des protocoles développés par l'Histiocyte Society (voir le site Internet de l'Histiocyte Society). Les soins de support généraux, en particulier une hygiène rigoureuse, sont essentiels pour limiter les lésions auriculaires, cutanées et dentaires. Le débridement ou la résection des zones sévèrement touchées du tissu gingival limitent l'atteinte buccale. La dermite séborrhéique du cuir chevelu est améliorée par l'utilisation 2 fois/semaine de shampooing à base de sélénium. Lorsque le shampooing est inefficace, une corticothérapie locale de courte durée sera appliquée en petite quantité sur des zones peu étendues.

La prise en charge d'éventuels handicaps chroniques est nécessaire chez le patient présentant une maladie systémique, avec, en particulier, des troubles orthopédiques et cutanés, qu'ils soient fonctionnels ou esthétiques, des signes de neurotoxicité, ainsi que des problèmes psychologiques, qui peuvent bénéficier d'un soutien psychosociologique.

Une hormonothérapie de substitution est nécessaire chez nombre de patients pour corriger le diabète insipide ou d'autres conséquences de l'hypopituitarisme.

La chimiothérapie est indiquée en cas d'atteinte multifocale. Les protocoles de l'Histiocyte Society sont utilisés; les protocoles thérapeutiques varient selon la catégorie de risque. Pratiquement tous les patients présentant une bonne réponse au traitement peuvent arrêter celui-ci. Des protocoles pour le mauvais répondeur sont en cours d'étude.

La chirurgie ou la radiothérapie locales sont utilisées en cas de lésion d'un seul os et rarement, en cas de lésions multiples sur un seul os ou d'atteinte de plusieurs os. Les lésions d'accès facile et de topographie non critique sont l'objet d'un curetage chirurgical. La chirurgie est évitée lorsqu'elle risque d'avoir pour conséquence des dégâts esthétiques et/ou orthopédiques importants avec perte fonctionnelle. La radiothérapie à forte dose est proposée au patient à risque élevé de déformations du squelette, de baisse de l'acuité visuelle secondaire due à une exophtalmie, de fractures pathologiques, de tassements vertébraux, de lésions de la moelle épinière ou au patient qui se plaint de douleurs intenses. Les doses d'irradiation sont nettement inférieures à celles qui sont utilisées dans le traitement du cancer. La chirurgie et la radiothérapie doivent être assurées par des spécialistes du traitement des hystiocytoses à cellules de Langerhans.

Le patient atteint d'une maladie multifocale, qui évolue malgré le traitement standard, répond habituellement à une chimiothérapie plus agressive. Le patient qui ne répond pas à la chimiothérapie de rattrapage peut bénéficier d'une transplantation de moelle osseuse, de chimiothérapie expérimentale ou d'un traitement à base d'immunosuppresseurs ou d'immunomodulateurs.

Points clés

  • L'histiocytose à cellules de Langerhans implique une prolifération de cellules dendritiques mononucléaires qui infiltrent un ou plusieurs organes.

  • Les manifestations varient énormément selon les organes atteints.

  • Les lésions osseuses causent des douleurs; les lésions de la base du crâne peuvent affecter la vision, l'audition et les fonctions hypophysaires (qui causent en particulier un diabète insipide).

  • Les poumons, le foie, la rate, les ganglions lymphatiques et la moelle osseuse peuvent être affectés, ce qui entraîne un pronostic moins favorable.

  • Utiliser la chirurgie ou la radiothérapie (seulement dans les cas de lésion osseuse unique).

  • Chimiothérapie en cas d'atteinte multiviscérale.

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