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Purpura thrombotique thrombopénique et syndrome hémolytique-urémique

Par David J. Kuter, MD, DPhil, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital Cancer Center

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Le purpura thrombotique thrombopénique et le syndrome hémolytique-urémique sont des troubles aigus, fulminants, caractérisés par une thrombopénie, une anémie hémolytique et une microangiopathie. Les autres manifestations peuvent être des troubles de conscience et une insuffisance rénale. Le diagnostic requiert la mise en évidence d'anomalies biologiques caractéristiques, dont une anémie hémolytique à Coombs négatif. Le traitement est les échanges plasmatiques et les corticostéroïdes chez l'adulte ainsi que des soins de support (avec hémodialyse parfois) chez l'enfant; l'eculizumab est rarement indiqué.

Physiopathologie

Le purpura thrombotique thrombopénique et le syndrome hémolytique-urémique impliquent une destruction des plaquettes par un mécanisme non immunologique. Des chaînes de plaquettes et de fibrine se déposent dans de multiples petits vaisseaux, ce qui endommage les plaquettes et les globules rouges circulants, provoquant une thrombopénie et une anémie. Les plaquettes sont également consommées dans les multiples petits thrombi. De multiples organes développent des thrombi composés de plaquettes et de facteur von Willebrand (sans infiltration granulocytaire des parois vasculaires caractéristique des vascularites) localisés principalement aux jonctions artériolocapillaires, décrits comme une microangiopathie thrombotique. Le cerveau, le cœur et les reins sont particulièrement susceptibles d'être affectés.

Le purpura thrombotique thrombopénique et le syndrome hémolytique-urémique ne diffèrent que par la sévérité de l'insuffisance rénale. Typiquement, les troubles chez l'adulte sont décrits comme un purpura thrombotique thrombopénique et sont moins souvent associés à une insuffisance rénale. Le terme syndrome hémolytique-urémique est utilisé pour décrire le trouble chez l'enfant, ce qui implique généralement une insuffisance rénale.

Étiologie

Enfants

La plupart des cas font suite à une colite hémorragique aiguë provoquée par des bactéries productrices de toxine Shiga (p. ex., Escherichia coli O157:H7, certaines souches de Shigella dysenteriae, Infection par Escherichia coli O157:H7 et autres E. coli entérohémorragiques (EHEC)).

Adultes

Nombre de cas sont idiopathiques. Les causes connues et les associations comprennent

  • Médicaments immunosuppresseurs (p. ex., cyclosporine) et médicaments de chimiothérapie du cancer (p. ex., mitomycine C)

  • La grossesse (compliquée d'une prééclampsie ou d'une éclampsie sévères)

  • Colite hémorrhagique due à Escherichia coli O157:H7 ou E. coli O104:H4

Un facteur prédisposant chez de nombreux patients est un déficit congénital ou acquis en enzymes plasmatiques ADAMTS13, qui clivent le facteur von Willebrand et éliminent ainsi les multimères de facteur von Willebrand anormalement grands qui peuvent provoquer des thrombus plaquettaires;

Symptomatologie

Les manifestations ischémiques se développent avec une gravité variable dans de multiples organes. Ces manifestations consistent en une faiblesse, un syndrome confusionnel ou un coma, des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée et des troubles du rythme causés par une atteinte myocardique. Une fièvre, des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales sont fréquentes ainsi qu'une diarrhée (souvent hémorragique). Une fièvre peut être observée, mais une fièvre élevée avec frissons ne se produit pas dans les purpuras thrombotiques thrombopéniques ou les syndromes hémolytiques-urémiques et évoque un sepsis. La symptomatologie du purpura thrombotique thrombopénique et du syndrome hémolytique-urémique sont indiscernables, si ce n'est que les symptômes neurologiques sont moins fréquents dans les syndromes hémolytiques-urémiques.

Diagnostic

  • NFS avec plaquettes, frottis sanguin périphérique, test de Coombs, LDH, PT, TCA, fibrinogène

  • L'exclusion des autres causes de maladies granulomateuses

Le syndrome purpura thrombotique thrombopénique-syndrome hémolytique-urémique est suspecté en cas de symptômes évocateurs, de thrombopénie et d'anémie. Si la maladie est suspectée, on réalise une bandelette urinaire, un frottis sanguin périphérique, une numération des réticulocytes, le dosage des LDH sériques et des bilirubinémies (libres et conjuguées), des tests de fonction rénale et un test de Coombs. Le diagnostic est évoqué par la présence de

  • Thrombopénie et anémie

  • Globules rouges fragmentés sur le frottis sanguin indicatifs d'hémolyse microangiopathique (schistocytes: cellules en casque, globules rouges triangulaires, globules rouges distordus)

  • Des éléments en faveur d'une hémolyse (chute du taux d'Hb, polychromatophilie, réticulocytose élevée, LDH et biluribine sériques élevées, haptoglobine réduite)

  • Test direct à l'antiglobuline négatif (de Coombs)

Dans tous les cas une thrombopénie inexpliquée et une anémie hémolytique microangiopathique sont des arguments suffisants pour établir le diagnostic.

Causes

Bien que les étiologies (p. ex., cyclosporine), ou les associations (p. ex., grossesse) soient évidentes chez certains patients, dans la plupart des cas, le purpura thrombotique thrombopénique-syndrome hémolytique-urémique apparaît soudainement, spontanément et sans cause apparente. Le purpura thrombotique thrombopénique-syndrome hémolytique-urémique est souvent indiscernable, même avec une biopsie, de certains syndromes pouvant entraîner une microangiopathie thrombotique identique (p. ex., prééclampsie, sclérodermie, HTA maligne, rejet aigu d'allogreffe rénale).

Il est indiqué de tester l'activité ADAMTS13 en cas de suspicion de purpura thrombotique thrombopénique-syndrome hémolytique-urémique, excepté chez l'enfant présentant un syndrome hémolytique-urémique associé à une diarrhée. Bien que résultats des études d'ADAMTS13 n'aient pas d'incidence sur les traitements initiaux, les résultats sont importants pour le pronostic.

Les examens des selles (test ELISA pour la toxine Shiga ou culture sur milieu spécifique pour E. coli O157:H7) sont réalisés chez l'enfant et chez l'adulte qui présentent une diarrhée sanglante; cependant, la toxine et le micro-organisme peuvent avoir disparu au moment de l'examen.

Traitement

  • En cas de purpura thrombotique thrombopénique de l'adulte, des échanges plasmatiques et les corticostéroïdes

  • Chez l'enfant atteint de syndrome hémolytique et urémique, soins de soutien, souvent hémodialyse

  • Dans le syndrome hémolytique et urémique atypique réfractaire, eculizumab

Le syndrome hémolytique-urémique épidémique de l’enfant, associé une diarrhée et à une infection entérohémorragique, guérit habituellement spontanément et est traité par des soins de support, sans plasmaphérèse ni échanges plasmatiques; plus de la moitié des patients ont besoin de dialyse rénale. Non traité, un purpura thrombotique thrombopénique est presque toujours fatal. Avec les échanges plasmatiques, cependant, > 85% des patients guérissent complètement.

Les échanges plasmatiques sont poursuivis chaque jour jusqu'à ce que les signes d'activité de la maladie aient disparu, en suivant l'évolution par une numération des plaquettes normales, ce qui peut prendre quelques jours à plusieurs semaines. On administre également des corticostéroïdes aux adultes qui présentent un purpura thrombotique thrombopénique. En cas de récidive à l'arrêt des échanges plasmatiques ou en cas de rechute, une immunosuppression plus intense par le rituximab peut être efficace. La plupart des patients ne présentent qu'un épisode unique de purpura thrombotique thrombopénique-syndrome hémolytique-urémique. Cependant, des rechutes se produisent chez environ 40% des patients qui ont un déficit sévère en activité ADAMTS13 provoqué par un auto-Ac inhibiteur. Les patients doivent être examinés rapidement si des signes de rechute apparaissent.

Chez les patients qui ont un syndrome hémolytique-urémique réfractaire aux échanges plasmatiques et/ou aux corticostéroïdes et une aggravation de l'insuffisance rénale, l'inhibition du complément par l'éculizumab peut parfois inverser l'insuffisance rénale. Les enfants présentant un déficit connu ou présumé héréditaire en protéines régulatrices du complément telles que le facteur H sont particulièrement susceptibles de répondre à l'eculizumab.

Points clés

  • Les plaquettes et les globules rouges sont détruits de manière non immunologique, induisant une thrombopénie et une anémie; l'insuffisance rénale est fréquente chez les enfants.

  • Chez l'enfant, la cause est généralement une colite hémorragique due à des bactéries produisant des toxines Shiga.

  • La cause chez l'adulte est souvent associée à un anticorps dirigé contre la protéase ADAMTS13, mais peut aussi être due à certains médicaments, à la grossesse et à la colite infectieuse.

  • Le syndrome hémolytique-urémique épidémique typique de l’enfant associé à une diarrhée guérit habituellement de façon spontanée avec des soins de support, même si plus de la moitié des enfants atteints doivent être dyalisés.

  • Les adultes ont besoin d'échanges plasmatiques et souvent de corticostéroïdes.

  • Rarement, une aggravation de l'insuffisance rénale réfractaire aux autres traitements peut répondre à l'éculizumab.

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