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Thrombocytopénie immunitaire

Par David J. Kuter, MD, DPhil, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital Cancer Center

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(Purpura thrombopénique idiopathique; purpura thrombopénique immunitaire)

La thrombopénie immunitaire est une maladie hémorragique déclenchée par une thrombopénie non associée à une maladie systémique. Il est habituellement chronique chez l'adulte, mais habituellement aigu et de régression spontanée chez l'enfant. La taille de la rate est normale en l'absence d'une autre maladie sous-jacente. Le diagnostic nécessite que d'autres affections soient éliminées par des tests sélectifs. Le traitement comprend les corticostéroïdes, la splénectomie, les immunosuppresseurs et les médicaments agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine. En cas d'hémorragie engageant le pronostic vital, la transfusion de plaquettes, les corticostéroïdes IV, les IgIV anti-D ou les IgIV peuvent être utilisés de façon individuelle ou en association.

Le purpura thrombopénique idiopathique est habituellement lié à l'apparition d'un Ac dirigé contre un Ag plaquettaire de structure (un auto-Ac). Dans le purpura thrombopénique immunitaire de l'enfant, l'auto-Ac peut être déclenché par un Ag viral. Le déclencheur chez les adultes est inconnu. Le purpura thrombopénique immunitaire a tendance à s'aggraver pendant la grossesse et augmente la morbidité maternelle ( Thrombocytopénie immunitaire au cours de la grossesse).

Symptomatologie

La symptomatologie comprend des pétéchies, un purpura et des hémorragies muqueuses. Une hémorragie gastro-intestinale massive et une hématurie sont des complications moins fréquentes. La rate est de taille normale, elle augmente en cas de coexistence d'une infection virale ou d'anémie hémolytique auto-immune. Comme pour les autres troubles qui comportent une destruction accrue des plaquettes, la thrombocytopénie immunitaire est également associée à un risque accru de thrombose.

Diagnostic

  • NFS, plaquettes, frottis de sang périphérique

  • Rarement, myélogramme

  • L'exclusion des autres causes de maladies granulomateuses

Le purpura thrombopénique immunitaire est suspecté en cas de thrombopénie isolée (c.-à-d., de NFS et frottis de sang périphérique normaux). Les manifestations du purpura thrombopénique immunitaire étant non spécifiques, d'autres causes de thrombopénie isolée (p. ex., médicaments, alcool, troubles lymphoprolifératifs, autres maladies autoimmunes, infections virales) doivent être exclues par le bilan clinique et des tests appropriés. Habituellement, on pratique une étude de coagulation, un bilan hépatique, et des examens diagnostiques de l'infection par le virus de l'hépatite C et le VIH. Le dépistage des Ac antiplaquettaires n'aide habituellement pas au diagnostic ou au traitement.

L’examen de la moelle osseuse n’est pas nécessaire au diagnostic mais est effectué si la numération sanguine ou le frottis sanguin révèle des anomalies en plus de la thrombopénie, ou si les caractéristiques cliniques ne sont pas typiques ou si le patient ne répond pas aux traitements standards. Dans le purpura thrombopénique immunitaire, le myélogramme montre un nombre normal ou éventuellement augmenté de mégacaryocytes dans une moelle par ailleurs normale.

Pronostic

Chez l'enfant, le traitement est généralement symptomatique, car la plupart des enfants guérissent spontanément d'une thrombopénie sévère en plusieurs jours ou semaines.

Chez l'adulte, une rémission spontanée peut se produire, mais elle est rare après la première année de la maladie. Cependant, de nombreux patients ont une maladie bénigne et stable (c.-à-d., numération plaquettaire > 30 000/μL) avec peu ou pas saignements; de tels cas pourraient être plus fréquents qu'on ne le pensait, bon nombre d'entre eux étant découverts par la numération automatisée des plaquettes, désormais systématiquement effectuée avec la NFS. D'autres patients ont d'importantes thrombopénies symptomatiques bien que les hémorragies mortelles et la mort soient rares.

Traitement

  • Corticostéroïdes oraux

  • IgIV

  • IgIV anti D

  • Splénectomie

  • Médicaments agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine

  • Rituximab

  • Autres immunosuppresseurs

  • En cas de saignements sévères, IgIV, IgIV anti-D, corticostéroïdes IV et/ou transfusions de plaquettes

Généralement, on administre initialement à l'adulte qui saigne et a une numération plaquettaire < 30 000/µL, une corticothérapie orale (p. ex., prednisone 1 mg/kg 1 fois/j). Une autre possibilité, mais probablement moins efficace, est un protocole corticostéroïde dexaméthasone 40 mg po 1 fois/j pendant 4 j. En cas d'hémorragie sévère concomitante ou de besoin d'augmenter rapidement le nombre de plaquettes, les IgIV ou les immunoglobulines IV anti-D peuvent être ajoutées aux corticostéroïdes. La plupart des patients réagissent par une augmentation de la numération plaquettaire dans les 2 à 4 semaines; cependant, lorsque le corticostéroïde est diminué après la réaction, la plupart des patients adultes rechutent. Les traitements corticostéroïdiens répétés peuvent être efficaces, mais ils augmentent le risque d'effets indésirables. Généralement, les corticostéroïdes ne doivent pas être poursuivis au-delà des premiers mois; d'autres médicaments peuvent être essayés pour éviter la splénectomie.

La splénectomie peut obtenir une rémission complète chez environ deux tiers des patients qui rechutent après corticothérapie initiale, mais elle est habituellement réservée aux patients qui ont une thrombopénie et/ou un saignement sévères. La splénectomie peut ne pas être appropriée chez les patients présentant une forme modérée de la maladie. Si la thrombopénie peut être contrôlée par les traitements médicaux, la splénectomie est souvent reportée de 6 à 12 mois pour permettre une éventuelle rémission spontanée. La splénectomie induit un risque accru de thrombose et d'infection (en particulier par des bactéries encapsulées telles que le pneumocoque); les patients doivent être vaccinés contre Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, et Neisseria meningitidis (idéalement > 2 semaines avant la procédure).

Des thérapies médicales de deuxième ligne sont disponibles dans le cas de patients qui désirent différer une splénectomie dans l'espoir d'une rémission spontanée, de ceux qui n'y sont pas candidats ou qui refusent la splénectomie, et dans le cas de ceux chez qui splénectomie n'a pas été efficace. Ces patients ont généralement des numérations plaquettaires < 10 000 à 20 000/μL (et sont donc à risque de saignement). Les traitements médicaux de deuxième ligne comprennent les agonistes du récepteur de la thrombopoïétine, le rituximab, et d'autres agents immunosuppresseurs. Les médicaments agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine, tels le romiplostim 1 à 10 mcg/kg sc 1 fois/semaine et l'eltrombopag 25 à 75 mg po 1 fois/j, ont des taux de réponse > 85%. Cependant, les médicaments agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine doivent être administrés de façon continue afin de maintenir la numération plaquettaire > 50 000/μL. Le rituximab (375 mg/m2 IV 1 fois/semaine pendant 4 semaines) a un taux de réponse de 57%, mais seulement 21% des patients adultes restent en rémission à 5 ans. Un traitement immunosuppresseur plus intensif peut être nécessaire avec des médicaments, tels que le cyclophosphamide et l'azathioprine chez les patients qui ne répondent pas à d'autres médicaments et qui ont une thrombopénie sévère et symptomatique.

Chez l'enfant, le traitement est habituellement de support, car la plupart guérissent spontanément. Même après une thrombopénie persistant plusieurs mois ou années, la plupart des enfants ont des rémissions spontanées. Si une hémorragie muqueuse se produit, les corticostéroïdes ou les IgIV peuvent être administrées. L'utilisation des corticostéroïdes et des IgIV est controversée car l'augmentation du taux de plaquettes n'améliore pas toujours l'état clinique. La splénectomie est rarement réalisée chez l'enfant. Cependant, si une thrombopénie sévère et symptomatique persiste > 6 mois, alors la splénectomie est envisagée.

Chez un enfant ou un adulte qui a un purpura thrombopénique immunitaire et une hémorragie potentiellement mortelle, il faut tenter un blocage phagocytaire rapide en administrant des IgIV 1 g/kg 1 fois/j pendant 1 à 2 j ou une dose unique d'immunoglobulines anti-D de 75 mcg/kg. Ce traitement entraîne habituellement une augmentation du taux de plaquettes dans les 2 à 4 j, mais durant seulement 2 à 4 semaines. La méthylprednisolone à haute dose (1 g IV 1 fois/j pendant 3 j) est moins chère que les IgIV ou les IgIV anti-D et est plus facile à administrer mais peut ne pas être aussi efficace. Un patient présentant un purpura thrombopénique immunitaire avec des hémorragies engageant le pronostic vital doit également recevoir des concentrés plaquettaires. Les transfusions de plaquettes ne sont pas utilisées de façon prophylactique.

Les corticostéroïdes oraux ou les IgIV ou Ug anti-D peuvent également être administrés quand une augmentation transitoire du taux de plaquettes est nécessaire à une extraction dentaire, un accouchement, une intervention chirurgicale ou d'autres gestes invasifs.

Points clés

  • Le système immunitaire détruit les plaquettes dans la circulation et en même temps attaque les mégacaryocytes de la moelle osseuse, ce qui réduit la production de plaquettes.

  • Les autres causes de thrombopénie isolée (p. ex., médicaments, alcool, troubles lymphoprolifératifs, autres maladies auto-immunes, infections virales) doivent être exclues.

  • Les enfants bénéficient généralement d'une rémission spontanée; chez l'adulte, une rémission spontanée peut se produire au cours de la première année, mais elle est rare par la suite.

  • Les corticostéroïdes (et parfois les IgIV ou les anti Ig-D IV) sont des traitements de première ligne des saignements ou des thrombopénie sévère.

  • La splénectomie est souvent efficace, mais elle est réservée aux patients chez lesquels le traitement médical est inefficace ou chez ceux dont la maladie persiste après 12 mois.

  • La transfusion plaquettaire n'est effectuée qu'en cas d'hémorragie engageant le pronostic vital.

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