La télangiectasie hémorragique héréditaire est une anomalie vasculaire héréditaire transmise sur le mode autosomique dominant, touchant l'homme et la femme.
(Voir aussi Revue générale des troubles hémorragiques d'origine vasculaire.)
Plus de 80% des patients présentent des mutations dans l’un des gènes suivants (1):
Gène de l'endogline (ENG), le gène qui code pour un récepteur du facteur de croissance transformant bêta-1 (TGF-bêta-1), le transforming growth factor-bêta-3 et le TGF-bêta-3
Le gène Activin A receptor-like type 1 (ACVRL1), qui code pour l'activine receptor-like kinase (ALK1)
Gène SMADH4 (MADH4) codant pour SMAD4, une protéine active dans la voie de signalisation du TGF bêta
Références générales
1. Kritharis A, Al-Samkari H, Kuter D: Hereditary hemorrhagic telangiectasia: Diagnosis and management from the hematologist’s perspective. Haematologica 103:1433–1443, 2018. doi: 10.3324/haematol.2018.193003
Symptomatologie de la télangiectasie hémorragique héréditaire
La plupart des lésions caractéristiques des télangiectasies hémorragiques héréditaires sont de petites lésions télangiectasiques, de coloration rouge à violet, siégeant sur le visage, les lèvres, les muqueuses nasales et buccales et au bout des doigts et des orteils. Des lésions similaires peuvent être présentes au niveau de la muqueuse de tout le tube digestif, avec risque d'hémorragies gastro-intestinales récidivantes. Le patient présente souvent des épistaxis abondantes et répétées.
Certains patients ont des malformations artérioveineuses pulmonaires. Ces malformations artérioveineuses peuvent entraîner des shunts droit-gauche et causer dyspnée, fatigue, cyanose ou érythrocytose. Cependant, le premier signe de présence d'une malformation artérioveineuse peut être un abcès cérébral, un accident ischémique transitoire ou un accident vasculaire cérébral qui est la conséquence d'un embole infecté ou non. Des malformations artérioveineuses cérébrales ou spinales surviennent dans certaines familles et peuvent être à l'origine d'hémorragies sous-arachnoïdiennes, d'accès épileptiques ou de paraplégies. Les malformations artérioveineuses hépatiques peuvent induire une insuffisance hépatique et une insuffisance cardiaque à haut débit.
Un déficit en fer chronique est souvent présent.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
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Diagnostic des télangiectasies hémorragiques héréditaires
Bilan clinique
Parfois, endoscopie ou angiographie
Parfois, tests génétiques
Le diagnostic de télangiectasie hémorragique héréditaire repose sur la découverte des malformations artérioveineuses caractéristiques sur le visage, la bouche, le nez, les paumes et les doigts, et/ou des organes internes dans un contexte d'épistaxis et d'antécédents familiaux de télangiectasie. Les critères de Curaçao sont les suivants:
Épistaxis spontanée récidivante
Plusieurs télangiectasies dans des sites typiques
Malformations artérioveineuses viscérales documentées (p. ex., dans les poumons, le foie, le cerveau et la colonne vertébrale)
Membre de la famille au premier degré atteint de télangiectasie hémorragique héréditaire
La télangiectasie hémorragique héréditaire est définie si 3 de ces critères sont remplis et possible si 2 sont remplis (1, 2).
Parfois, une endoscopie et/ou une angiographie sont nécessaires. Les examens de laboratoire sont habituellement normaux, sauf pour l'anémie ferriprive observée chez de nombreux patients.
La recherche des mutations ENG,ACVRL1 et SMADH4 (MADH4) et peut être utile en cas de caractéristiques atypiques ou pour le dépistage des membres asymptomatiques de la famille.
Références pour le diagnostic
1. Shovlin CL, Guttmacher AE, Buscarini E, et al: Diagnostic criteria for hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber syndrome). Am J Med Genet 91(1):66–67, 2000. doi: 10.1002/(sici)1096-8628(20000306)91:1<66::aid-ajmg12>3.0.co;2-p
2. Faughnan ME, Mager JJ, Hetts SW, et al: Second international guidelines for the diagnosis and management of hereditary hemorrhagic telangiectasia. Ann Intern Med 173(12):989–1001, 2020. doi: 10.7326/M20-1443
Dépistage de la télangiectasie hémorragique héréditaire
En cas d'antécédents familiaux de malformations artérioveineuses pulmonaires, hépatiques ou cérébrales, il est recommandé de pratiquer une TDM pulmonaire, hépatique ou une IRM cérébrale à la puberté et à la fin de l'adolescence. Le dépistage consiste également à rechercher une anémie ferriprive due à une perte de sang chronique. Le dépistage peut également comprendre des examens sanguins pour rechercher des mutations génétiques mentionnées ci-dessus.
Traitement de la télangiectasie hémorragique héréditaire
Parfois, ablation au laser, résection chirurgicale ou embolisation des malformations artérioveineuses symptomatiques
Supplémentation en fer par voie orale ou intraveineuse
Éventuellement transfusions sanguines
Parfois, des médicaments antifibrinolytiques (p. ex., acide aminocaproïque, acide tranexamique)
Parfois, des inhibiteurs de l'angiogenèse (p. ex., bevacizumab, pomalidomide, thalidomide)
Dans la majeure partie des cas, le traitement est un traitement de support, mais les télangiectasies accessibles (p. ex., le nez ou le tube digestif par endoscopie) peuvent être traitées par laser. Les malformations artério-veineuses des poumons peuvent être traitées par résection chirurgicale ou embolisation de microspires (coils).
Les lésions hépatiques peuvent ne pas être traitables par un traitement chirurgical ou endovasculaire. La mesure du taux d'ammoniac sérique permet d'évaluer le degré de dérivation hépatique du sang (1).
Des transfusions sanguines à répétition peuvent être nécessaires.
Un traitement martial oral continu est nécessaire pour de nombreux patients, pour compenser les pertes en fer dues aux hémorragies des muqueuses répétées (voir traitement de l'anémie ferriprive). De nombreux patients ont également besoin de fer parentéral (IV) et parfois l'érythropoïétine recombinante est nécessaire.
Le traitement par des médicaments qui inhibent la fibrinolyse, tels que l'acide aminocaproïque ou l'acide tranexamique, peut être bénéfique.
Le traitement par des médicaments qui inhibent l'angiogenèse, tels que le bevacizumab, la pomalidomide, la thalidomide ou le pazopanib, peut réduire le nombre et la densité de la croissance des vaisseaux anormaux (2). De plus, il a été démontré que le bevacizumab permettait une réduction de l'incidence des saignements digestifs et des épistaxis (3, 4, 5).
Pour éviter une embolisation paradoxale de particules au cerveau par des malformations artérioveineuses pulmonaires, tous les liquides IV doivent être administrés à travers un filtre.
Références pour le traitement
1. Bloom PP, Rodriguez-Lopez J, Witkin AS, et al: Ammonia predicts hepatic involvement and pulmonary hypertension in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Clin Transl Gastroenterol 11(1):e00118, 2020. doi:10.14309/ctg.0000000000000118
2. Al-Samkari H: Hereditary hemorrhagic telangiectasia: systemic therapies, guidelines, and an evolving standard of care. Blood 137 (7): 888–895, 2021.
3. Al-Samkari H, Kasthuri RS, Parambil JG, et al: An international, multicenter study of intravenous bevacizumab for bleeding in hereditary hemorrhagic telangiectasia: the InHIBIT-Bleed study. Haematologica 106(8):2161–2169, 2021. doi: 10.3324/haematol.2020.261859
4. Al-Samkari H, Kritharis A, Rodriguez-Lopez JM, Kuter D: Systemic bevacizumab for the treatment of chronic bleeding in hereditary haemorrhagic telangiectasia. J Intern Med 285(2):223–231, 2019. doi: 10.1111/joim.12832
5. Faughnan ME, Mager JJ, Hetts SW, et al: Second international guidelines for the diagnosis and management of hereditary hemorrhagic telangiectasia. Ann Intern Med 173(12):989–1001, 2020. doi: 10.7326/M20-1443
Points clés
Les télangiectasies nasales et GI peuvent causer une hémorragie externe importante en cas de télangiectasie hémorragique héréditaire.
Les malformations vasculaires dans le système nerveux central, les poumons et le foie peuvent saigner; les malformations hépatiques et pulmonaires peuvent provoquer une dérivation significative.
Les télangiectasies muqueuses accessibles et les malformations artério-veineuses peuvent être traitées par ablation laser; une embolisation de microspires (coils) ou une résection chirurgicale peuvent être nécessaires pour les malformations vasculaires pulmonaires.
Les médicaments antifibrinolytiques et les inhibiteurs de l’angiogenèse peuvent réduire l’incidence des saignements.
De nombreux patients ont besoin de compléments en fer par voie parentérale en raison de pertes de sang chroniques.
Toutes les solutions IV doivent être administrées à travers un filtre pour éviter une embolisation paradoxale de particules dans le cerveau par des malformations artérioveineuses pulmonaires.
