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Granulomatose chronique

Par James Fernandez, MD, PhD, RJ Fasenmyer Center for Clinical Immunology

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La granulomatose chronique est caractérisée par un taux de globules blancs qui ne peut entraîner la production de composés O2 activés et par des anomalies fonctionnelles des phagocytes à fonction microbicide. Les manifestations comprennent des infections récidivantes; de multiples lésions granulomateuses des poumons, du foie, des ganglions, et du tractus urogénital et digestif; abcès; lymphadénite; hypergammaglobulinémie; augmentation de la VS; et anémie. Le diagnostic repose sur la mesure de la production des radicaux O2 dans les globules blancs par cytométrie en flux des niveaux de stress oxydatif. Le traitement repose sur les antibiotiques, les antifongiques et l'interféron-γ; des transfusions de granulocytes peuvent être nécessaires.

Plus de 50% des cas de maladie granulomateuse chronique sont hérités comme un trait récessif lié à l’X et ainsi n’être observées que chez l’homme; dans les autres cas, l’hérédité est autosomique récessive. Les mutations courantes responsables de la maladie granulomateuse chronique affectent les gènes GP91phox (forme liée à l'X), p22phox, p47phox et p67phox. Les globules blancs d'un patient qui a une maladie granulomateuse chronique ne produisent pas de peroxyde d'hydrogène (eau oxygénée), de superoxyde, ni d'autres composés activés de l'O2, à cause d'un déficit de l'activité oxydase dépendante du nicotinamide adénine dinucléotide phosphate. La fonction phagocytaire microbicide est défectueuse; si bien que les bactéries et les champignons ne sont pas tués malgré une phagocytose normale.

Symptomatologie

La maladie granulomateuse chronique débute habituellement par des abcès récidivants au cours de la petite enfance, mais chez quelques patients, le début peut être retardé aux premières années d'adolescence. Les pathogènes typiques sont des micro-organismes producteurs de catalase (p. ex., Staphylococcus aureus; Escherichia coli; Serratia, Klebsiella; et Pseudomonas sp; champignons). Les infections à Aspergillus sont la principale cause de décès.

De multiples lésions granulomateuses se développent dans les poumons, le foie, les ganglions et le tractus gastro-intestinal et génito-urinaire (entraînant une occlusion). Une lymphadénite suppurée, une hépatosplénomégalie, une pneumopathie et des signes hématologiques en faveur d'infection chronique sont fréquents. Abcès cutanés, lymphatiques, pulmonaires, hépatiques et péri-anaux; stomatite; et ostéomyélite peuvent également se produire. La croissance peut être retardée.

Diagnostic

  • Analyse de la production d'espèces réactives de l'oxygène (" respiratory burst ") par cytométrie de flux

Le diagnostic repose sur la mesure de la production d'espèces réactives de l'O2 par cytométrie de flux ("respiratory burst assay") en utilisant la dihydrorhodamine 123 (DHR) ou le nitrobleu de tétrazolium (NBT). Le test peut également identifier des patients de sexe féminin porteurs de la forme liée à l'X de la maladie et des formes récessives. Les tests génétiques ne se pratiquent qu'en recherche et pas pour poser un diagnostic. Les frères et sœurs sont généralement dépistés à l'aide du test à la dihydrorhodamine 123 (DHR) peu de temps après le diagnostic.

Une hypergammaglobulinémie et une anémie peuvent apparaître; la VS est élevée.

Traitement

  • Antibiotiques prophylactiques, et habituellement antifongiques

  • Habituellement interféron gamma

  • Dans les infections graves, transfusions de granulocytes

  • Greffe de moelle osseuse

Le traitement repose sur une antibiothérapie continue, en particulier le triméthoprime/sulfaméthoxazole 160/800 mg po bid. Les antimycosiques oraux sont administrés en prévention primaire ou sont ajoutés si des infections mycosiques sont observées, même une seule fois; très utiles sont l'itraconazole po q 12 h (100 mg chez les patients < 13 ans; 200 mg chez les patients de 13 ans ou pesant > 50 kg), voriconazole po q 12 h (100 mg chez ceux pesant < 40 kg; 200 mg chez ceux pesant 40 kg), ou posaconazole (400 mg bid). L'interféron gamma peut atténuer la gravité et la fréquence des infections et est généralement compris dans un protocole de traitement. La dose habituelle est de 50 mcg/m2 sc 3 fois/semaine.

Les transfusions de granulocytes peuvent sauver la vie en cas d'infection grave. Précédée par une chimiothérapie, la greffe de moelle osseuse HLA-identique issue de la fratrie est habituellement efficace.

La thérapie génique est en cours d'étude.

Points clés

  • Suspecter une maladie granulomateuse chronique si le patient présente des abcès récidivants pendant l'enfance (parfois seulement à l'époque de la pré-adolescence), en particulier si le pathogène est un micro-organisme producteur de catalase (p. ex., Staphylococcus aureus; Escherichia coli; Serratia, Klebsiella ou Pseudomonas sp; des champignons).

  • Utilisation de la cytométrie en flux des niveaux de stress oxydatif diagnostiquer la maladie granulomateuse chronique et identifier les porteurs.

  • Traiter la plupart des patients par des antibiotiques, des antifongiques prophylactiques et de l'interféron gamma.

  • Dans les infections graves, effectuer des transfusions de granulocytes.

  • Évoquer une greffe de moelle osseuse