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Prise en charge du patient suspect de déficit immunitaire

Par James Fernandez, MD, PhD, RJ Fasenmyer Center for Clinical Immunology

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Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. Cependant, les expositions répétées aux infections à la crèche ou à l'école (les nourrissons et les enfants peuvent normalement développer jusqu'à 10 infections respiratoires/an), une durée de traitement antibiotique inadéquate, des micro-organismes résistants et d'autres pathologies qui prédisposent à l'infection (p. ex., malformations cardiaques congénitales, rhinite allergique, sténoses urétérale ou urétrale, syndrome de dyskinésie ciliaire, asthme, mucoviscidose, dermatite sévère) constituent des causes plus fréquentes chez les enfants et les adultes.

Un déficit immunitaire doit être suspecté lorsque les infections récidivantes sont sévères, compliquées, résistantes au traitement ou liées à des micro-organismes inhabituels:

  • Grave

  • Compliquée

  • À localisations multiples

  • Résistant au traitement

  • Provoquées par des micro-organismes inhabituels

  • Présent chez des membres de la famille

Au début, les infections dues aux déficits immunitaires sont typiquement des infections des voies respiratoires (p. ex., sinusite, bronchite, pneumonie) et des gastro-entérites, mais il peut également s'agir d'infections bactériennes graves (p. ex., méningite, sepsis).

Un déficit immunitaire doit également être suspecté chez le nourrisson et chez les jeunes enfants présentant une diarrhée chronique et un retard de croissance, en particulier lorsque la diarrhée est due à des virus inhabituels (p. ex., adénovirus) ou des champignons (p. ex., Cryptosporidium sp). Les autres symptômes comprennent les lésions cutanées (p. ex., eczéma, verrues, abcès, pyodermite, alopécie), une candidose (muguet) orale ou œsophagienne, des ulcérations buccales et la parodontite.

Les manifestations moins fréquentes comprennent une infection virale sévère à herpes simplex ou au virus de la varicelle et des troubles du SNC (p. ex., encéphalite chronique, retard de développement, crises épileptiques). L'utilisation fréquente d'antibiotiques peut masquer de nombreux symptômes et signes habituels. Un déficit immunitaire doit être évoqué en particulier en cas d'infection associée à un trouble auto-immun (p. ex., anémie hémolytique, thrombopénie).

Bilan

Un examen clinique et une anamnèse sont utiles mais doivent être complétés par une exploration de la fonction immunitaire. Un test prénatal existe pour nombre de troubles et est indiqué en cas d'antécédents familiaux de déficit immunitaire ou si la mutation a été identifiée chez certains membres de la famille.

Anamnèse

On détermine si le patient a des antécédents de facteurs de risque d'infection, ainsi que des symptômes et des facteurs de risque de déficits immunitaires secondaires. L'anamnèse familiale est très importante.

L'âge auquel les infections récidivantes ont débuté est important.

  • Un début avant l'âge de 6 mois suggère une anomalie des cellules T car les Ac maternels protègent généralement pendant les premiers 6 à 9 mois.

  • Une apparition entre 6 et 12 mois peut évoquer des anomalies combinées des lymphocytes B et T ou une anomalie des lymphocytes B, qui deviennent évidentes lorsque les Ac maternels disparaissent (vers l'âge de 6 mois).

  • Une apparition dans un délai supérieur à 12 mois suggère habituellement un déficit en lymphocytes B ou un déficit immunitaire secondaire.

En règle générale, plus l'âge auquel apparaît le déficit est précoce chez l'enfant, plus sévère est le déficit immunitaire. Souvent, certains autres déficits immunitaires primitifs (p. ex., déficit immunitaire commun à expression variable) ne se manifeste pas avant l’âge adulte.

Certaines infections suggèrent certains déficits immunitaires ( Quelques indices dans l'anamnèse pour typer le déficit immunitaire); cependant, aucune infection n'est spécifique d'un trouble et certaines infections courantes (p. ex., les infections respiratoires virales ou bactériennes) se produisent dans de nombreux cas.

Quelques indices dans l'anamnèse pour typer le déficit immunitaire

Signe

Déficit immunitaire

Infections récurrentes à Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae

Déficit en Ig, C2 ou IRAK-4

Infections récidivantes à Giardia intestinalis (lamblia)

Syndromes de déficit en Ac

Terrain familial de maladies auto-immunes (p. ex., lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, anémie pernicieuse)

Déficit immunitaire commun à expression variable ou déficit sélectif en IgA

Pneumocystis, cryptosporidiose ou toxoplasmose

Troubles des lymphocytes T ou parfois carence en Ig

Infections virales, mycosiques ou mycobactériennes (opportunistes)

Troubles lymphocytaires T

Infection clinique secondaire aux vaccins vivants atténués (p. ex., varicelle, polio, BCG)

Troubles lymphocytaires T

Certains développent la maladie du greffon contre l'hôte du fait de transfusions sanguines

Troubles lymphocytaires T

Infections staphylococciques, infections à Gram négatifs (p. ex., Serratia ou Klebsiella sp) ou infections mycosiques (p. ex., aspergillose)

Syndrome de déficit des cellules phagocytaires ou Syndrome hyper-IgE

Infections cutanées

Anomalie des neutrophiles ou déficit en Ig

Gingivite récidivante

Anomalie des neutrophiles

Infections récidivantes à Neisseria

Certains déficits du complément

Sepsis récidivant

Certains déficits du complément ou en IgG

Antécédents familiaux de mort dans l'enfance ou d'infections chez un oncle maternel qui sont similaires à celles du patient

Anomalies liées à l'X (p. ex., déficit immunitaire combiné sévère, agammaglobulinémie liée à l'X, syndrome de Wiskott-Aldrich, syndrome hyper-IgM)

IRAK = kinase associée à l'IL-1 R (IL-1R-associated kinase).

Examen clinique

Le patient qui présente un déficit immunitaire peut ou non apparaître comme chroniquement malade. Des éruptions maculaires, des vésicules, une pyodermite, un eczéma, des pétéchies, une alopécie ou des télangiectasies peuvent être présents.

Malgré des antécédents d'infections pharyngées récidivantes, il n'y a habituellement pas ou peu d'adénopathies cervicales et d'atteinte adénoïdienne et amygdalienne au cours de l'agammaglobulinémie liée à l'X, du syndrome d'hyper-IgM lié à l'X, du déficit immunitaire combiné sévère (SCID), et d'autres déficits immunitaires liés aux lymphocytes T en dépit d'antécédents d'infections récidivantes. Dans certains déficits immunitaires (p. ex., maladie granulomateuse chronique), les ganglions lymphatiques de la tête et du cou peuvent être hypertrophiés et infectés.

Le tympan peut présenter des cicatrices ou être perforé. Des croûtes peuvent être présentes dans les narines, témoignant d'un écoulement nasal purulent. Une toux chronique est fréquente, ainsi que des râles crépitants pulmonaires, en particulier chez l'adulte atteint de déficit immunitaire commun à expression variable. Le foie et la rate sont souvent hypertrophiés en cas de déficit immunitaire commun à expression variable ou de maladie granulomateuse chronique. La masse musculaire est diminuée ainsi que le tissu adipeux fessier. Chez les nourrissons, la peau autour de l'anus peut se fissurer du fait d'une diarrhée chronique. L'examen neurologique peut détecter un retard de développement ou une ataxie.

D'autres caractéristiques peuvent faire hésiter sur un diagnostic clinique (v. Caractéristiques cliniques de certains déficits immunitaires primitifs).

Caractéristiques cliniques de certains déficits immunitaires primitifs

Classe d'âge

Signes*

Trouble

< 6 mois

Diarrhée, retard de croissance

Infections mettant en jeu le pronostic vital (p. ex., pneumonie, sepsis, méningite)

Déficit immunitaire combiné sévère

Éruption maculo-papuleuse, splénomégalie

Déficits immunitaires combinés sévères lorsqu'ils sont accompagnés par la maladie du greffon contre l'hôte (p. ex., provoquée par les lymphocytes T transplacentaires)

Tétanie hypocalcémique, trouble cardiaque congénital, faciès inhabituel avec oreilles bas implantées, retard du développement

Syndrome de DiGeorge

Les complications peuvent être une infection utérine, un sepsis

Déficit en C3

Albinisme oculocutané, anomalies neurologiques, adénopathie

Syndrome de Chédiak-Higashi

Cyanose, troubles cardiaques congénitaux, du foie

Asplénie congénitale

Chute retardée du cordon ombilical, leucocytose, parodontite, guérison retardée d'une blessure

Syndromes de déficit d'adhésion des leucocytes

Abcès, lymphadénopathie, l'obstruction antrale, pneumonie, ostéomyélite

Granulomatose chronique

L'hypergammaglobulinémie IgE entraîne généralement des abcès staphylococciques de la peau, des poumons, des articulations et des viscères; pneumatocèles; traits grossiers du visage; dermatite prurigineuse

Syndrome d'hyper-IgE

Gingivite chronique, aphtose récidivante et infections cutanées, neutropénie sévère

Neutropénie congénitale sévère

Hémorragie gastro-intestinale (p. ex., diarrhée sanglante), eczéma

Syndrome de Wiskott-Aldrich

6 mois à 5 ans

Paralysie après vaccination orale contre le virus de la polio

Agammaglobulinémie liée à l'X

Mononucléose infectieuse sévère évolutive à EBV

Syndrome lymphoprolifératif lié au chromosome X

Candidose buccale persistante, dystrophie unguéale, troubles endocriniens (p. ex., hypoparathyroïdie, maladie d'Addison)

Candidose cutanéomuqueuse chronique

> 5 ans (adultes, y compris)

Ataxie, infections pulmonaires récidivantes, détérioration neurologique, télangiectasies

Ataxie-télangiectasie

Méningites récidivantes à Neisseria meningitis

Déficit en C5, C6, C7 ou C8

Infections sinusiennes récurrentes, malabsorption, splénomégalie, troubles auto-immuns, hyperplasie nodulaire lymphoïde du tube digestif, giardiase, pneumonie lymphoïde interstitielle, bronchectasie

Déficit immunitaire commun à expression variable

Dermatomyosite progressive avec encéphalite chronique à échovirus

Agammaglobulinémie liée à l'X

*Outre l'infection.

Adapté d'après Stiehm, ER, Conley ME: Immunodeficiency diseases: General considerations, in Immunodeficiency Disease in Infants and Children, ed 4, edited by ER Stiehm. Philadelphia, WB Saunders Company, 1996, p. 212.

Examens initiaux

Si un déficit immunitaire secondaire spécifique est suspecté cliniquement, les examens complémentaires doivent se concentrer sur ce trouble (p. ex., diabète, infection par le VIH, mucoviscidose, dyskinésie ciliaire primitive).

Des tests sont nécessaires pour confirmer un diagnostic de déficits immunitaires ( Tests de laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit immunitaire). Les tests de dépistage doivent comprendre

  • NFS avec formule manuelle

  • Mesures quantitatives des Ig

  • Examens sérologiques

  • Tests cutanés pour l'hypersensibilité retardée

Tests de laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit immunitaire

Type

Les premiers tests

Tests supplémentaires

Déficit immunitaire humoral

Taux d'IgG, IgM, IgA et IgE

Titres d'isohémaglutinines

Réponse immunitaire aux Ag des vaccins (p. ex., Haemophilus influenzae type b, tétanos, diphtérie, vaccin pneumococcique conjugué et non conjugué, Ag du méningocoque)

Phénotypage et numération des lymphocytes B en utilisant la cytométrie de flux et des Ac monoclonaux contre les lymphocytes B

Cytométrie de flux pour CD40 et le ligand de CD40

Évaluation des mutations des gènes qui codent pour BTK et NEMO

Test de la sueur

Déficit de l'immunité cellulaire

Numération lymphocytaire absolue

Tests cutanés d'hypersensibilité retardée (p. ex., avec Candida)

dépistage du VIH

Rx thorax pour la taille du thymus chez le nourrisson uniquement

Phénotypage des lymphocytes T et numération en utilisant la cytométrie de flux et Ac monoclonaux contre les lymphocytes T et les sous-types

Réponse proliférative des lymphocytes T aux mitogènes

Test TREC (un test génétique qui identifie les nourrissons qui ont des anomalies des cellules T ou une faible numération des cellules T en raison d'un déficit immunitaire combiné sévère ou d'autres troubles)

Anomalies des cellules phagocytaires

Numération et morphologie des cellules phagocytaires

Mesure par cytométrie en flux des niveaux de stress oxydatif par dihydrorhodamine 123 (DHR) ou nitrobleu tétrazolium (NBT)

Cytométrie de flux pour CD18 et CD15

Chimiotactisme des neutrophiles

Déficit en complément

Taux de C3

Taux de C4

Activité du CH50 (pour l'activité totale de la voie classique) et activité du AH50 (pour l'activité totale des voies alternes du complément)

Niveau d'inhibiteur et fonction de C1

Tests de composants spécifiques

BTK = Bruton tyrosine kinase; C = complément; CH = hemolytic complement; NEMO = nuclear factor–kappa-B essential modulator; SCID = severe combined immunodeficiency; TREC = T-cell receptor excision circle.

Si les résultats sont normaux, le déficit immunitaire (en particulier le déficit en Ig) peut être exclu. Si les résultats sont anormaux, des examens complémentaires dans des laboratoires spécialisés sont nécessaires pour identifier les déficits spécifiques. Si les infections chroniques sont objectivement documentées, des examens initiaux et spécifiques peuvent être effectués simultanément. Si on suspecte qu'un déficit immunitaire puisse être encore en développement, les examens peuvent devoir être répétés, avec un suivi au cours du temps, avant de poser un diagnostic définitif.

La NFS peut détecter des anomalies d'un ou plusieurs types cellulaires (p. ex., GB, plaquettes) caractéristiques des troubles spécifiques, tels que:

  • Une neutropénie (nombre absolu de neutrophiles < 1200 cellules/μL) peut être congénitale ou cyclique ou peut être liée à une aplasie médullaire.

  • Une lymphopénie (lymphocytes < 2000/μL à la naissance, < 4500/μL à l'âge de 9 mois ou < 1000/μL chez l'enfant plus âgé ou chez l'adulte) évoque un trouble des lymphocytes T, car 70% des lymphocytes circulants sont des lymphocytes T.

  • Une hyperleucocytose qui persiste entre les infections peut être observée en cas de syndrome de déficit d'adhésion des leucocytes.

  • Une thrombopénie chez un nourrisson de sexe masculin évoque un syndrome de Wiskott-Aldrich.

  • Une anémie peut être une anémie liée à une maladie chronique ou une anémie hémolytique auto-immune, qui peut être observée dans le déficit immunitaire commun à expression variable et d'autres déficits immunitaires.

Cependant, beaucoup d’anomalies sont des manifestations transitoires de l’infection, de médicaments ou d’autres facteurs; ainsi, les anomalies doivent être confirmées et suivies.

Le frottis sanguin doit être examiné à la recherche de corps de Jolly-Howell et d'autres déformations des globules rouges suggérant une asplénie primitive ou une insuffisance splénique fonctionnelle. Les granulocytes peuvent présenter des anomalies morphologiques (p. ex., granulations géantes dans le syndrome de Chédiak-Higashi).

Les taux sériques d'Ig sont mesurés. De faibles concentrations plasmatiques d'IgG, d'IgM ou d'IgA évoquent un déficit en Ac, mais les résultats doivent être comparés à ceux de groupes contrôles de même âge. Un taux d'IgG < 200 mg/dL indique habituellement un déficit important en Ac, bien que de tels taux puissent être observés en cas d'entéropathies avec perte de protéines ou de syndrome néphrotique.

On peut doser les Ac IgM en dosant le taux d'isohémaglutinines (anti-A, anti-B). Tous les patients, à l'exception des nourrissons de < 6 mois et des patients de groupe sanguin AB, ont des taux d'Ac naturels 1:8 (anti-A) ou 1:4 (anti-B). Ces Ac dirigés contre les groupes sanguins A, B et certains polysaccharides bactériens sont abaissés de façon spécifique dans certains troubles (p. ex., syndrome de Wiskott-Aldrich, déficit complet en IgG2).

Les taux d'Ac IgG peuvent être estimés chez le patient immunisé en dosant les taux d'Ac avant et après administration d'Ag vaccinaux (Haemophilus influenzae de type B, Ag tétaniques, diphtériques, pneumococciques conjugués ou non conjugués et Ag méningococciques); une augmentation de moins du double du titre à 2 à 3 semaines suggère un déficit immunitaire indépendamment du niveau d'Ig. Les Ac naturels (p. ex., antistreptolysines O [ASLO], Ac hétérophiles) peuvent également être dosés.

Lors de tests cutanés, la plupart des adultes immunocompétents, les nourrissons et les enfants réagissent à 0,1 mL d'extrait de Candida albicans pour les nourrissons et (1:100 chez les grands enfants et les adultes 1:1000) injecté en intradermique. Une réactivité positive, définie comme un érythème et une induration > 5 mm à 24, 48 et 72 h, exclut un trouble lymphocytaire T. L'absence de réponse ne confirme pas un déficit immunitaire chez le patient qui n'a jamais été exposé à Candida.

La rx thorax peut être utile chez certains nourrissons; l’absence d’image thymique est évocatrice d’un trouble lymphocytaire T, en particulier s’il apparaît avant toute infection ou agression pouvant entraîner l'involution du thymus. Les rx pharyngées de profil peuvent révéler une absence de tissu lymphoïde.

Examens complémentaires

Si les signes ou les examens cliniques initiaux évoquent un trouble spécifique de la cellule immunitaire ou un trouble fonctionnel du complément, d'autres tests seront indiqués.

Si le patient développe des infections récidivantes et une lymphopénie, le phénotypage des lymphocytes par cytométrie de flux et Ac monoclonaux antilymphocytes T, B et cellules NK (natural killer) est indiqué pour rechercher un déficit lymphocytaire.

Si un déficit de l'immunité cellulaire est suspecté, le "T-cell receptor excision circle (TREC) test" peut être effectué pour identifier les nourrissons qui ont une numération basse des cellules T. Si les tests montrent que lymphocytes T sont en faible nombre ou absents, on réalise des études de stimulation mitogénique in vitro afin d'évaluer la fonction lymphocytaire T. Si un déficit en Ag du MHC est suspecté, un typage sérologique HLA (non moléculaire) est indiqué. Certains experts recommandent un dépistage de tous les nouveau-nés par un "T-cell receptor excision circle (TREC) test"; les tests sont effectués de façon systématique dans certains États américains.

Si un déficit de l'immunité humorale est suspecté, les patients peuvent être testés à la recherche de mutations spécifiques, p. ex., des gènes qui codent la Bruton tyrosine kinase (BTK), le ligand CD40 et CD40, et le nuclear factor-kappa-B essential modulator (NEMO). Un test de la sueur est généralement effectué lors de l'évaluation pour exclure une mucoviscidose.

Si l'immunité cellulaire et humorale combinée sont altérées et qu'un déficit immunitaire combiné sévère est suspecté, les patients peuvent être testés à la recherche de certaines mutations typiques (p. ex., des gènes des récepteurs γ de l'IL-2 [IL-2RG ou IL-2Rγ]).

En cas de suspicion d'anomalies des cellules phagocytaires, les CD15 et les CD18 sont mesurés par cytométrie de flux et la chimiotaxie des neutrophiles est testée. Une analyse de la production d'espèces réactives de l'oxygène (" respiratory burst assay") par (mesuré par dihydrorhodamine 123 [DHR ou nitrobleu de tétrazolium [NBT]) peut détecter la production de radicaux O2 pendant la phagocytose; une absence de production est caractéristique d'une maladie granulomateuse chronique.

Si le type ou le genre d’infections évoquent un déficit du complément, la concentration sérique nécessaire pour lyser 50% des globules rouges recouverts d’Ac est évaluée. Ce test (appelé CH50) détecte les carences en fractions du complément des voies classique mais ne permet pas de dire que le complément est anormal. Un test similaire (AH50) peut être pratiqué pour détecter les carences en complément de la voie alternative.

Si l'examen ou les tests de dépistage détectent des anomalies suggèrant une anomalie des lymphocytes ou des phagocytes, d'autres tests peuvent plus précisément caractériser des troubles spécifiques ( Examens complémentaires spécifiques et avancés de l'exploration d'un déficit immunitaire).

Examens complémentaires spécifiques et avancés de l'exploration d'un déficit immunitaire

Test

Indications

Interprétation

L'immunité humorale carence*

Dosage des IgE

Abcès

Les taux sont élevés en cas d'abcès et de pneumatocèles (syndrome hyper-IgE), de déficit partiel en lymphocytes T, de troubles allergiques ou d'infection parasitaire.

Les taux peuvent être bas ou élevés en cas d'anomalie ou de déficit incomplet des lymphocytes B.

Un déficit isolé n'est pas cliniquement significatif.

Quantification des lymphocytes B par cytométrie de flux

Bas niveaux d'Ig

< 1% de lymphocytes B suggèrent une agammaglobulinémie liée à l'X.

Les lymphocytes B sont absents dans le syndrome d'Omenn.

Biopsie de ganglion lymphatique

Chez certains patients qui présentent une lymphadénopathie, afin de déterminer si les centres germinatifs sont normaux et d'exclure le cancer et les infections

L'interprétation varie selon l'histologie.

Tests génétiques (séquençage génétique ou analyse de mutation)

Lymphocytes B < 1% (détectées par cytométrie de flux)

Suspicion d'un trouble avec une ou plusieurs mutations caractéristiques

Des anomalies des gènes suggèrent ou confirment un diagnostic, comme dans les cas suivants:

  • BTK: agammaglobulinémie liée à l'X

  • SAP: syndrome lymphoprolifératif lié à l'X

  • NEMO: un déficit immunitaire combiné

Les résultats peuvent également fournir des informations pronostiques.

Déficit en lymphocytes T

Numération des lymphocytes T par cytométrie de flux et Ac monoclonaux

Lymphopénie, suspicion de déficit immunitaire combiné sévère (SCID) ou de syndrome de DiGeorge complet

L'interprétation varie selon le type moléculaire de déficit immunitaire combiné sévère.

Tests de prolifération des lymphocytes T soumis à des mitogènes, à des Ag ou à des globules blancs allogéniques irradiés

Faible pourcentage de lymphocytes T, lymphopénie, suspicion de déficit immunitaire combiné sévère (SCID) ou de syndrome de DiGeorge complet

Absorption faible ou absente de la thymidine radioactive pendant la division cellulaire indique un défaut des lymphocytes T ou un défaut combiné.

Détection des Ag (p. ex., molécules du MHC de classe II) utilisant des Ac monoclonaux ou un typage sérologique HLA

Suspection de carence du MHC, absence de stimulation du MHC par les cellules

L'absence d'Ag HLA de classe I ou II par typage sérologique HLA est diagnostique de déficit en Ag MHC.

Globules rouges test de l'adénosine désaminase

Lymphopénie sévère

Les niveaux sont faibles dans une forme spécifique de déficit immunitaire combiné sévère (SCID).

Test du déficit en purine nucléoside phosphorylase

lymphopénie persistante sévère

Les niveaux sont bas dans le déficit immunitaire combiné avec des taux d'Ig normaux ou élevés.

Tests des récepteurs et de transduction du signal des lymphocytes T

Lymphocytes T phénotypiquement normaux qui ne prolifèrent pas normalement en réponse à l'Ag mitogène

L'interprétation varie selon le test.

"T-cell receptor excision circle (TREC) test"

Dépistage du déficit immunitaire combiné sévère et d'autres troubles des cellules T

Les faibles chiffres suggèrent un défaut qui perturbe le développement ou la maturation des cellules T ou qui provoque l'apoptose des cellules T.

Déficits combinés de l'immunité cellulaire et humorale

Tests génétiques

Un déficit immunitaire combiné sévère suspecté

Les anomalies des gènes suggèrent ou confirment certains troubles; p. ex., des anomalies de NEMO suggèrent un déficit immunitaire combiné avec des défauts de la régulation de NF-kB, et des anomalies de l'IL-2Rγ suggèrent un déficit immunitaire combiné sévère.

Anomalies des cellules phagocytaires

Dosages des produits oxydants (peroxyde d'hydrogène [eau oxygénée], superoxyde) ou protéines (CR3 [glycoprotéines adhésives CD11], composants de la NADPH oxydase)

Antécédent d'abcès ou de certaines infections à staphylocoques Gram négatifs ou mycosiques (p. ex., Serratia marcescens, aspergillose)

Les anomalies confirment les défauts des cellules phagocytaires.

Test pour la phosphorylation du transducteur et de l'activateur du signal de transcription (signal transducer and activator of transcription, STAT), dont STAT1 et STAT4

Infections mycobactériennes récurrentes

Ce test est le premier test effectué pour rechercher la susceptibilité mendélienne aux infections mycobactériennes.

Déficits du complément

Mesure de composants spécifiques du complément

Suspicion d'un trouble du complément

L'interprétation varie selon le test.

*Certains de ces tests peuvent être utilisés pour le dépistage ou les examens initiaux.

SAP est aussi appelée SH2 domain protein 1A [SH2D1A], ou DSHP.

Le test utilise des anti-CD3 pour tous les lymphocytes T, des anti-CD4 pour les lymphocytes T helper, des anti-CD8 pour les lymphocytes T cytotoxiques, des anti-CD45RO ou anti-CD45RA pour les lymphocytes T naïfs et activés, des anti-CD25 pour les lymphocytes T régulateurs et des anti-CD16 et des anti-CD56 pour des lymphocytes natural killer.

BTK = Bruton tyrosine kinase; CH = complément hémolytique; MHC = complexe majeur d'histocompatibilité; NADPH = phosphate nicotinamide adénine dinucléotide; NEMO = NF-kB modificateur essentiel; NF-kB = nuclear factor-kappa-B; SAP = SLAM-associated protein; SCID = severe combined immunodeficiency; SLAM = signaling lymphocyte activation molecule.

Diagnostic prénatal

Un nombre croissant de déficits immunitaires primitifs peut être diagnostiqué prénatalement en utilisant un prélèvement de villosités choriales, de cellules amniotiques mises en culture ou un prélèvement de sang fœtal, mais ces tests ne sont utilisés que lorsqu'une mutation a déjà été identifiée dans la famille ( Procédures : Prélèvement de villosités choriales). L'agammaglobulinémie liée à l'X, le syndrome de Wiskott-Aldrich, l'ataxie-télangiectasie, le syndrome lymphoprolifératif lié à l'X, toutes les formes de déficit immunitaire combiné sévère (à l'aide du "T-cell receptor excision circle test" [TREC]), et toutes les formes de la maladie granulomateuse chronique, peuvent être détectés. La détermination du sexe par échographie peut être utilisée pour exclure les troubles liés à l'X.

Pronostic

Le pronostic dépend du déficit immunitaire primitif. La majorité des patients atteints d'un déficit en Ig ou d'un déficit du complément a un pronostic favorable associé à une espérance de vie presque normale, dans la mesure où le diagnostic est précoce, dans la mesure où ces patients sont régulièrement traités et ne sont pas atteints de troubles chroniques concomitants (p. ex., pathologies pulmonaires telle qu'une dilatation des bronches). D'autres patients immunodéprimés (p. ex., ceux qui présentent des déficits phagocytaires ou des déficits immunitaires, tels que le syndrome de Wiskott-Aldrich ou l’ataxie télangiectasie) ont un pronostic réservé; la plupart ont besoin d’un traitement intensif et fréquent. Certains patients immunodéprimés (p. ex., ceux qui présentent un déficit immunitaire combiné sévère [SCID]) décèdent au cours de la petite enfance, sauf si l'immunité est restaurée par une greffe. Toutes les formes de déficit immunitaire combiné sévère (SCID) pourraient être diagnostiquées à la naissance si une numération des globules blancs et un dosage manuel différentiel sur sang de cordon ou sur sang périphérique étaient réalisés systématiquement chez le nouveau-né. Dès qu'on suspecte un déficit immunitaire combiné sévère (SCID), véritable urgence pédiatrique, le diagnostic doit être précoce car il conditionne la survie. Si le déficit immunitaire combiné sévère est diagnostiqué (SCID) avant l’âge de 3 mois, la greffe de la moelle osseuse ou de cellules-souches issues d’un proche apparié ou semi-apparié (haplo-identique) permet la guérison dans 95% des cas.

Pièges à éviter

  • Pour éviter une mort précoce, envisager de dépister tous les nouveau-nés à la recherche d'un déficit immunitaire combiné sévère en utilisant un "T-cell receptor excision circle (TREC) test".

Traitement

  • Vaccins et évitement de l'exposition à l'infection

  • Antibiotiques et parfois chirurgie

  • Remplacement des composants immunitaires manquants

Le traitement implique généralement d'éviter les infections, de gérer l'infection aiguë et de compenser le manque de cellules immunitaires quand cela est possible.

Prévention des infections

L'infection peut être prévenue en évitant l'exposition environnementale et les vaccins à virus vivants (contre la varicelle, les rotavirus, la rougeole, les oreillons, la rubéole).

Le patient à risque d'infections graves (p. ex., atteint de déficit immunitaire combiné sévère (SCID), d'une maladie granulomateuse chronique, d'un syndrome de Wiskott-Aldrich ou d'asplénie) ou d'une infection spécifique (p. ex., Pneumocystis jirovecii en cas de déficit en lymphocytes T) peut être traité par antibioprophylaxie (p. ex., 5 mg/kg triméthoprime/sulfaméthoxazole po bid).

Pour éviter la maladie du greffon contre l’hôte après transfusion, on doit utiliser des produits sanguins provenant de donneurs cytomégalovirus négatifs; les produits doivent être filtrés pour éliminer les globules blancs et irradiés (15 à 30 Gy).

Prise en charge de l'infection aiguë

Après avoir effectué les cultures appropriées, une antibiothérapie probabiliste doit être administrée rapidement. Parfois, une intervention chirurgicale (p. ex., pour drainer un abcès) est nécessaire. Habituellement, les infections virales autolimitées peuvent entraîner une atteinte sévère chez le patient immunodéprimé. Les antiviraux (p. ex., amantadine, rimantadine, oseltamivir ou zanamivir utilisé contre la grippe; acyclovir pour l’infection par le virus herpes simplex et varicelle-zona; la ribavirine utilisée pour les infections par le virus respiratoire syncytial ou les virus para-influenza 3) peuvent sauver la vie du patient.

Remplacement des composants immunitaires manquants

Un tel remplacement permet d'éviter l'infection. Les thérapies de substitution, qui sont utilisées dans plus d'une forme de déficit immunitaire primitif, comprennent les suivantes:

  • Les IgIV constituent un traitement de substitution efficace dans la plupart des formes de déficit en Ac. La dose habituelle est de 400 mg/kg 1 fois/mois; le traitement est débuté avec une vitesse de perfusion faible. Certains patients ont besoin de doses plus élevées ou plus fréquentes. Les IgIV 800 mg/kg 1 fois/mois sont utiles chez certains patients présentant un déficit en Ac et ne répondant pas bien aux posologies habituelles, notamment le patient atteint d’une maladie pulmonaire chronique. Des doses élevées d’IgIV ont pour but de maintenir des taux minimaux (résiduels) d’IgG dans les limites de la normale (> 600 mg/dL). Des IgIV peuvent également être administrées en perfusion lente sc à intervalles hebdomadaires, avec une dose de départ de 100 mg/kg.

  • La greffe de cellules-souches hématopoïétiques issues de la moelle osseuse, du sang de cordon ombilical ou du sang périphérique adulte sont efficaces dans les déficits létaux de lymphocytes T et autres déficits immunitaires. Une chimiothérapie prégreffe n'est pas nécessaire chez le patient sans lymphocytes T (p. ex., atteint de déficit immunitaire combiné sévère [SCID]). Cependant, les patients qui présentent des lymphocytes T à fonction intacte ou partiellement déficiente (p. ex., le syndrome de Wiskott-Aldrich, déficit immunitaire combiné avec fonction diminuée mais non nulle des lymphocytes T) nécessite une chimiothérapie prégreffe pour permettre la prise du greffon. Lorsqu'un donneur HLA-compatible dans la fratrie n'est pas disponible, une moelle HLA-compatible d'un parent peut être utilisée. Dans de tels cas, les lymphocytes T matures qui entraînent la maladie du greffon contre l'hôte doivent être rigoureusement éliminés de la moelle parentale avant qu'elle soit administrée. Le sang du cordon ombilical d'un frère ou d'une sœur HLA-compatible peut également être utilisé comme une source de cellules-souches. Dans certains cas, la moelle osseuse ou le sang du cordon ombilical d'un donneur sans lien de parenté peut être utilisé, mais les immunosuppresseurs sont nécessaires pour prévenir la maladie du greffon contre l'hôte et leur utilisation retarde la restauration de l'immunité.

La thérapie génique avec vecteur rétroviral a été efficace chez quelques patients atteints de déficit immunitaire combiné sévère (SCID) lié au chromosome X et ADA-déficient, mais ce traitement est en suspens car certains patients ont développé une leucémie.

Points clés

  • Envisager une immunodéficience primaire si les infections sont particulièrement fréquentes ou graves, en particulier si elles se produisent chez plusieurs membres de la famille, ou si les patients présentent un muguet, des ulcères buccaux, une parodontite, ou certaines lésions de la peau.

  • Effectuer un examen clinique complet, dont celui de la peau, de toutes les muqueuses, des ganglions lymphatiques, de la rate et du rectum.

  • Commencer les tests par une NFS manuelle, des taux quantitatifs d'Ig, des titres d'anticorps, et des tests cutanés d'hypersensibilité retardée.

  • Sélectionner des examens complémentaires en fonction du type de déficit immunitaire suspecté (humoral, cellulaire, phagocytaire, ou complémentaire).

  • Tester le fœtus (p. ex., en utilisant le sang du fœtus, des prélèvement de villosités choriales, ou des cellules amniotiques cultivées) si les membres de la famille sont connus avoir un trouble de l'immunodéficience.

  • Enseigner aux patients comment éviter les infections, leur administrer les vaccins vivants si indiqués et prescrire des antibiotiques prophylactiques aux patients souffrant de certains troubles.

  • Envisager les IgIV les carences d'anticorps et transplantation de moelle pour immunodéficiences sévères, en particulier les déficits immunitaires lymphocytes T.

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