Le déficit immunitaire commun à expression variable (hypogammaglobulinémie acquise ou de l'adulte) est caractérisé par des taux d'Ig bas avec des lymphocytes B phénotypiquement normaux qui peuvent proliférer mais qui ne se transforment pas en lymphocytes B en mesure de synthétiser des Ig. Les patients ont des infections sinusopulmonaires récidivantes. Le diagnostic repose principalement sur les taux sériques d'Ig. Le traitement comprend un traitement prophylactique substitutif par les IgG et des antibiotiques en cas d'infection.
(Voir aussi Revue générale des déficits immunitaires et Approche du patient qui a un déficit immunitaire.)
Le déficit immunitaire commun à expression variable est un déficit immunitaire primaire lié à des déficits de l'immunité humorale. Il comprend plusieurs anomalies moléculaires connues, mais chez la plupart des patients, l'anomalie moléculaire est inconnue. Les mutations sont sporadiques dans > 90% des cas. Le déficit immunitaire commun à expression variable est cliniquement similaire à l'agammaglobulinémie liée à l'X en ce qui concerne le type d'infections qui se développent, mais elle apparaît plus tard (typiquement entre 20 et 40 ans). Une altération de l'immunité lymphocytaire T peut également être présente chez certains patients.
Des maladies auto-immunes peuvent se produire dont une thrombopénie auto-immune, une anémie hémolytique ou une anémie pernicieuse, un lupus érythémateux disséminé, une maladie d'Addison, une thyroïdite, une polyarthrite rhumatoïde, une pelade (alopecia areata). Les patients peuvent aussi développer une malabsorption, une hyperplasie nodulaire lymphoïde du tube digestif, une inflammation granulomateuse systémique, une pneumonie interstitielle lymphocytaire, une splénomégalie et/ou une bronchectasie. Des carcinomes gastriques et des lymphomes sont observés chez 10% des patients.
Symptomatologie du déficit immunitaire commun à expression variable
Les patients qui ont un déficit immunitaire commun à expression variable ont des infections sinusopulmonaires récurrentes provoquant une congestion et une pression des sinus, une toux, une dyspnée, des douleurs thoraciques, une production de mucus, une fièvre, des frissons et/ou une adénopathie.
Diagnostic du déficit immunitaire commun à expression variable
Mesure des immunoglobulines sériques et des titres d'anticorps
Cytométrie en flux pour les sous-ensembles de cellules T et B
Électrophorèse des protéines sériques
Le diagnostic de déficit immunitaire commun à expression variable est suggéré par des infections sinusopulmonaires récurrentes et nécessite tous les éléments suivants:
Taux d'IgG bas (au moins 2 écart-types sous la moyenne)
De faibles taux d'IgA, et/ou d'IgM
Défaut de réponse aux vaccinations (habituellement aux vaccins protéiques et polysaccharidiques)
Exclusion d'autres déficits immunitaires
Les taux d'anticorps ou d'autoanticorps ne doivent pas être mesurés si les patients ont été traités par des immunoglobulines IV (IgIV) au cours des 6 mois précédents car dans ce cas, les anticorps détectés sont des IgIV.
La quantification des cellules B et T par cytométrie en flux est effectuée pour exclure d'autres troubles d'immunodéficience et différencier le déficit immunitaire commun à expression variable de l'agammaglobulinémie liée à l'X, le myélome multiple et la leucémie lymphocytaire chronique; les signes peuvent comprendre des nombres bas de cellules mémoire B ou CD21+ qui ont changé de classe. L'électrophorèse des protéines sériques est effectuée pour identifier les gammapathies monoclonales (p. ex., myélome), qui peuvent être associées à des taux bas d'autres isotypes d'immunoglobulines.
Une spirométrie, une NFS, des bilans hépatiques, et un bilan métabolique de base sont recommandés chaque année pour vérifier l'absence de troubles associés. Si la fonction pulmonaire se modifie, une TDM doit être effectuée.
Comme les mutations sont généralement sporadiques, le dépistage des parents est déconseillé, sauf en cas d'antécédents familiaux importants de déficit immunitaire commun à expression variable.
Traitement du déficit immunitaire commun à expression variable
Thérapie substitutive d'immunoglobulines (IgG) en prophylaxie
Antibiotiques pour les infections
Traitement spécifique comorbidités des déficits immunitaires comorbides tels qu'une maladie pulmonaire granulomateuse ou une maladie auto-immune associée
Le traitement du déficit immunitaire commun à expression variable repose sur des immunoglobulines et des antibiotiques selon les besoins pour traiter une infection.
Le rituximab, le védolizumab, les inhibiteurs du Tumor Necrosis Factor (TNF)-alpha (p. ex., l'étanercept, l'infliximab), les corticostéroïdes et/ou d'autres traitements peuvent être nécessaires pour traiter des complications telles que des maladies auto-immunes, une entéropathie immunitaire, une pneumonie interstitielle lymphoïde et une inflammation granulomateuse.
Des essais récents ont confirmé l'intérêt des antibiotiques prophylactiques chez certains patients présentant un déficit en anticorps (1).
Référence pour le traitement
1. Milito C, Pulvirenti F, Cinetto F, et al: Double-blind, placebo-controlled, randomized trial on low-dose azithromycin prophylaxis in patients with primary antibody deficiencies. J Allergy Clin Immunol 144:584–593. e7, 2019. doi: 10.1016/j.jaci.2019.01.051
