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Anaphylaxie

Par Peter J. Delves, PhD, Professor of Immunology, Division of Infection & Immunity, Faculty of Medical Sciences, University College London, London, UK

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L'anaphylaxie est une réaction allergique aiguë, à médiation IgE, qui peut être mortelle et qui survient chez un patient antérieurement sensibilisé quand il est réexposé à l'Ag sensibilisant. Les symptômes comprennent un stridor, une dyspnée, un wheezing et une hypotension. Le diagnostic est clinique. Le traitement est l'adrénaline. Le bronchospasme et l'œdème des voies respiratoires supérieures peuvent nécessiter des β-agonistes inhalés ou injectés et parfois une intubation endotrachéale. L'hypotension persistante nécessite un remplissage intraveineux et parfois des vasopresseurs.

Étiologie

L'anaphylaxie est souvent déclenchée par

  • Des médicaments (p. ex., β-lactamines, insuline, streptokinase, extraits d'allergènes)

  • Des aliments (p. ex., fruits à coque, œufs, fruits/produits de la mer)

  • Des protéines (p. ex., antitoxine tétanique, transfusions sanguines)

  • Des venins d'insectes

  • Latex

Les allergènes de l'arachide et du latex peuvent être aéroportés. Parfois, l'exercice ou l'exposition au froid (p. ex., chez les patients qui ont une cryoglobulinémie) peuvent déclencher ou faciliter une réaction anaphylactique.

Les antécédents d'atopie n'augmentent pas le risque d'anaphylaxie, mais augmentent le risque de décès lorsque survient un choc anaphylactique.

Physiopathologie

L'interaction des Ag avec les IgE des basophiles et des mastocytes déclenche la libération d'histamine, de leucotriènes et d'autres médiateurs qui entraînent une contraction diffuse des muscles lisses (p. ex., provoquant une bronchoconstriction, vomissements, ou diarrhée) et une vasodilatation avec fuite plasmatique (p. ex., provoquant une urticaire ou un angioœdème).

Réactions anaphylactoïdes

Les réactions anaphylactoïdes sont cliniquement indiscernables de l'anaphylaxie mais n'impliquent pas les IgE et ne nécessitent pas de sensibilisation préalable. Elles surviennent via la stimulation directe des mastocytes ou via des complexes immuns qui activent le complément.

Les déclencheurs les plus fréquents de réactions anaphylactoïdes sont

  • Produits de contraste iodés radio-opaques

  • Aspirine et autres AINS

  • Opiacés

  • Ig

  • L'effort

Symptomatologie

Les symptômes d'anaphylaxie débutent typiquement dans un délai de 15 min après l'exposition et ils concernent la peau, les voies respiratoires supérieures ou inférieures, le système cardiovasculaire ou le tube digestif. Une ou plusieurs zones peuvent être atteintes et les symptômes n'évoluent pas nécessairement de légers (p. ex., urticaire) à sévères (p. ex., obstruction des voies respiratoires, choc réfractaire), cependant chaque patient manifeste typiquement la même réaction en cas d'exposition ultérieure.

Les symptômes peuvent être modérés ou sévères et comprennent des bouffées de chaleur, un prurit, une urticaire, des éternuements, une rhinorrhée, des nausées, des crampes abdominales, une diarrhée, une sensation de suffocation ou une dyspnée, des palpitations et des vertiges.

Les signes d'anaphylaxie comprennent une hypotension, une tachycardie, de l'urticaire, un œdème de Quincke, un wheezing, un stridor, une cyanose et des syncopes. Un choc peut se développer en quelques minutes et le patient peut convulser, perdre conscience et décéder. Un collapsus cardiovasculaire peut survenir sans symptômes respiratoires, isolément.

Les réactions de phase tardive peuvent se produire 4 à 8 h après l'exposition ou plus tard. La symptomatologie est généralement moins sévère qu'elle ne l'était au début et peut être limitée à une urticaire; cependant, elle peut être plus grave ou mortelle.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Parfois, mesure sur 24 h des taux urinaires ou sériques de N-méthylhistamine ou de tryptase

Le diagnostic d'anaphylaxie est clinique. Une anaphylaxie doit être suspectée si l'un incidents suivants survient sans explication:

  • Un choc

  • Des symptômes respiratoires (p. ex., dyspnée, stridor, wheezing)

  • Deux ou plusieurs autres manifestations d'anaphylaxie possible (p. ex., œdème de Quincke, rhinorrhée, symptômes gastro-intestinaux)

Le risque d'une progression rapide vers un choc ne laisse pas le temps d'effectuer des tests complémentaires, bien que quelques cas modérés équivoques puissent être confirmés par la mesure des taux urinaires sur 24 h de N-méthyl-histamine ou le taux plasmatique de tryptase.

La cause est généralement facilement reconnaissable à l'anamnèse. En cas de symptômes anaphylactiques inexpliqués chez des soignants, une allergie au latex doit être évoquée.

Pièges à éviter

  • Envisager l'allergie au latex chez les personnes qui travaillent dans le domaine de la santé et qui présentent des symptômes anaphylactiques inexpliqués.

Traitement

  • Adrénaline administrée immédiatement

  • Parfois, intubation

  • Remplissage IV et parfois vasopresseurs en cas d'hypotension persistante

  • Antihistaminiques

  • β-agonistes inhalés pour la bronchoconstriction

Adrénaline

L'adrénaline est la pierre angulaire du traitement de l'anaphylaxie; elle peut réduire la symptomatologie et doit être administrée immédiatement.

Elle peut être administrée SC ou IM (la dose d'adrénaline habituelle est de 0,3 à 0,5 mL diluée à 1:1000 [0,1%] chez l’adulte ou 0,01 mL/kg chez l’enfant, répétées q 10 à 30 min). L'absorption maximale se produit lorsque le médicament est administré en IM à la partie latérale de la cuisse.

En cas de collapsus cardiovasculaire ou d'obstruction sévère des voies respiratoires, on peut administrer de l'adrénaline IV en dose unique (3 à 5 mL d'une solution à 1:10 000 [0,01%] en 5 min) ou en perfusion continue (1 mg dans 250 mL de glucosé à 5% avec une concentration de 4 mcg/mL, en commençant par 1 mcg/min jusqu'à 4 mcg/min [15 à 60 mL/h]). L'adrénaline peut également être administrée par injection sublinguale (0,5 mL d'une solution à 1:1000) ou par un tube endotrachéal (3 à 5 mL d'une solution à 1:10 000 diluée à 10 mL avec une solution physiologique). Une 2e injection d’adrénaline sc peut être nécessaire.

Le glucagon en bolus de 1 mg (20 à 30 mcg/kg chez les enfants) suivi d'une perfusion de 1 mg/h doit être utilisé chez le patient qui prend des β-bloqueurs po, qui atténuent l'effet de l'adrénaline.

Autres traitements

Le patient qui présente un stridor et un wheezing et qui est insensible à l'adrénaline doit être mis sous O2 et être intubé. L'intubation précoce est recommandée, car l'attente d'une réponse à l'adrénaline permet à l'œdème des voies respiratoires supérieures d'évoluer suffisamment pour empêcher une intubation endotrachéale ultérieure et imposer une trachéotomie.

L'hypotension disparaît souvent après que l'adrénaline aura été administrée. L'hypotension persistente peut généralement être traitée par 1 à 2 L (20 à 40 mL/kg chez l'enfant) de sérum isotonique IV (p. ex., sérum physiologique à 0,9%). L'hypotension réfractaire au remplissage et à l'adrénaline en IV peut rendre nécessaire des vasopresseurs (p. ex., dopamine 5 mcg/kg/min).

Les antihistaminiques, anti-H1 (p. ex., diphénhydramine 50 à 100 mg IV) et anti-H2 (p. ex., cimétidine 300 mg IV), doivent être administrés q 6 h jusqu’à disparition des symptômes.

Les β-agonistes inhalés sont utiles pour la prise en charge de la bronchoconstriction qui persiste après le traitement par adrénaline; l’albutérol 5 à 10 mg en nébulisation continue peut être administré.

Il n’est pas prouvé que les corticostéroïdes jouent un rôle, mais ils permettent d’éviter une réaction de phase tardive; la méthylprednisolone 125 mg IV initialement est appropriée.

Prévention

La prévention primaire consiste à éviter les déclencheurs connus. Une désensibilisation est utilisée pour les allergènes qui ne peuvent pas être évités (p. ex., piqûres d'insectes).

Les patients ayant déjà présenté des réactions à un produit de contraste radio-opaque ne doivent pas y être réexposés. Lorsqu’une exposition est absolument nécessaire, les patients devront recevoir 3 doses de prednisone 50 mg po q 6 h, en commençant 18 h avant la procédure et de la diphénhydramine 50 mg po 1 h avant la procédure; cependant, les preuves est en faveur de l'efficacité de cette approche sont peu solides.

Les patients qui ont présenté une réaction anaphylactique aux piqûres d'insectes, à des aliments ou à d'autres substances connues doivent porter un bracelet d'alerte et porter une seringue d'auto-injection préremplie contenant de l'adrénaline (0,3 mg chez l'adulte et 0,15 mg chez l'enfant) pour un auto-traitement rapide en cas d'exposition.

Points clés

  • Les déclencheurs courants de l'anaphylaxie incluent les médicaments (p. ex., les antibiotiques β-lactamines, les extraits d'allergènes), les aliments (p. ex., noix, fruits/produits de la mer), les protéines (p. ex., sérum antitétanique, transfusions sanguines), les venins animaux, et le latex.

  • Les réactions non médiées par les IgE provoquant des manifestations ressemblant aux réactions anaphylactiques (réactions anaphylactoïdes) peuvent être provoquées par un agent radio-opaque iodé, l'aspirine, d'autres AINS, des opiacés, des transfusions sanguines, des Ig et l'effort physique.

  • Évoquer une anaphylaxie en cas d'hypotension, de symptômes respiratoires, ou de ≥ 2 manifestations anaphylactiques (p. ex., œdème de Quincke, rhinorrhée, symptômes gastro-intestinaux).

  • Administrer de l'adrénaline immédiatement parce que les symptômes anaphylactiques peuvent progresser rapidement vers une occlusion des voies respiratoires ou un choc; l'adrénaline peut soulager tous les symptômes.

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