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Angio-œdème héréditaire et acquis

(Déficit acquis en inhibiteur de C1)

Par Peter J. Delves, PhD, Professor of Immunology, Division of Infection & Immunity, Faculty of Medical Sciences, University College London, London, UK

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L'angio-œdème héréditaire et l'angio-œdème acquis (déficit acquis en inhibiteur de C1) sont dus à un déficit ou à un dysfonctionnement de l'inhibiteur de C1, une protéine qui régule la voie classique d'activation du complément. Le diagnostic repose sur les dosages des compléments. L'inhibiteur de C1 est utilisé pour traiter les crises aiguës. La prophylaxie est basée sur les androgènes atténués, qui augmentent les taux de l'inhibiteur de C1.

Un déficit ou un dysfonctionnement de l'inhibiteur de C1 induit des taux accrus de bradykinine parce que l'inhibiteur de C1 inhibe la kallikréine activée (nécessaire pour la production de la bradykinine) dans la voie du système des kinines.

Angio-œdème héréditaire

L'angio-œdème (œdème de Quincke) héréditaire comprend 2 types:

  • Type 1 (85%): caractérisé par un déficit en inhibiteur de C1

  • Type 2 (15%): caractérisé par un dysfonctionnement de l'inhibiteur de C1

La transmission héréditaire est autosomique dominante. Le tableau clinique apparaît généralement pendant l'enfance ou l'adolescence.

Déficit acquis en inhibiteur de C1

Un déficit en inhibiteur de C1 peut être acquis lorsque

  • Le complément est consommé dans les troubles néoplasiques (p. ex., lymphome à cellules B) ou dans les troubles à complexes immuns.

  • Un auto-anticorps inhibiteur de C1 est produit dans la gammapathie monoclonale.

  • Rarement, un auto-anticorps contre l'inhibiteur de C1 est produit dans les troubles auto-immuns (p. ex., dans le lupus érythémateux disséminé, ou la dermatomyosite).

La présentation clinique a lieu habituellement à un âge plus avancé, lorsque les patients ont un trouble associé.

Déclencheurs

Dans toutes les formes d'angio-œdème (œdème de Quincke), les crises peuvent être provoquées par des traumatismes bénins (p. ex., des travaux dentaires, un perçing de la langue), une infection virale, une exposition au froid, la grossesse ou l'ingestion de certains aliments; l'angio-œdème peut être aggravé par un stress émotionnel.

Symptomatologie

La symptomatologie est semblable à celle des autres formes d'angio-œdème (œdème de Quincke) à médiation par la bradykinine, avec un œdème asymétrique et légèrement douloureux qui implique souvent le visage, les lèvres et/ou la langue. Un gonflement peut également se produire sur le dos des mains ou des pieds ou sur les parties génitales.

Le tube digestif est souvent impliqué, avec des manifestations qui suggèrent une obstruction intestinale, dont des nausées, des vomissements, des coliques et de l'inconfort.

Le prurit, l'urticaire et le bronchospasme ne se produisent pas, mais un œdème laryngé peut être présent, provoquant un stridor (et parfois la mort).

L'œdème se résorbe en environ 1 à 3 jours suivant l'apparition. Dans l'angio-œdème (œdème de Quincke) héréditaire, les symptômes disparaissent à mesure que les composants du complément sont consommés.

Diagnostic

  • Dosage pondéral du complément

Les taux de C4, d'inhibiteur de C1, et de C1q (un composant de C1) sont mesurés. L'angiœdème héréditaire ou le déficit en inhibiteur de C1 acquis est confirmé par

  • Des niveaux de C4 faibles (et de C2 s'ils sont mesurés)

  • Diminution de la fonction de l'inhibiteur de C1

Les autres signes sont les suivants

  • Angio-œdème héréditaire de type 1: taux d'inhibiteur de C1 bas et taux de C1q normaux

  • Angio-œdème (œdème de Quincke) héréditaire de type 2: taux d'inhibiteur de C1 normaux ou élevés et taux normaux de C1q

  • Déficit acquis en inhibiteur de C1: taux de C1q bas

Si l'œdème de Quincke n'est pas accompagné d'urticaire et récidive sans cause évidente, il convient de suspecter un angio-œdème héréditaire ou un déficit en inhibiteur de C1 acquis. Si les membres de la famille sont atteints, il faut suspecter un angio-œdème héréditaire.

Traitement

  • Dans les attaques aigues, inhibiteur de C1, ecallantide ou icatibant

  • Pour la prophylaxie, androgènes atténués

Les crises aiguës sont traitées par un inhibiteur de C1 humain purifié, l'écallantide ou l'icatibant. Si aucun de ces médicaments n'est disponible, du plasma frais congelé ou, dans l'Union Européenne, l'acide tranexamique, a été utilisé. Une forme recombinante de l'inhibiteur de C1 (inhibiteur de l'estérase de C1 recombinante humaine [rhC1INH], ou conestat alfa) est disponible en Europe.

Si les voies respiratoires sont touchées, la sécurisation des voies respiratoires est la plus haute priorité. L'adrénaline peut apporter un bénéfice transitoire dans le cas de crises sévères lorsque les voies respiratoires sont atteintes. Cependant, l'avantage peut ne pas être suffisant ou être temporaire; puis une intubation endotrachéale peut être nécessaire. Les corticostéroïdes et les antihistaminiques ne sont pas efficaces.

Les antalgiques, les antiémétiques et une compensations des pertes liquidiennes peuvent soulager les symptômes.

Pièges à éviter

  • Les antihistaminiques et les corticostéroïdes ne sont pas efficaces en cas d'angio-œdème héréditaire ou acquis.

Pour la prophylaxie à long terme, les androgènes atténués (p. ex., stanozolol 2 mg po tid, danazol 200 mg po tid) sont utilisés pour stimuler la synthèse hépatique de l'inhibiteur de C1. Ce traitement peut se révéler moins efficace dans la forme acquise. L'inhibiteur de C1 est efficace mais coûteux.

Une prophylaxie à court terme est indiquée avant les procédures à haut risque (p. ex., les procédures dentaires ou respiratoires) si l'inhibiteur de C1 n'est pas disponible pour traiter une crise aiguë. Généralement, on administre aux patients des androgènes atténués 5 jours avant la procédure et jusqu'à 2 jours après cette dernière. Si un inhibiteur de C1 est disponible, certains experts préconisent de l'administrer 1 h avant les procédures à haut risque plutôt que des androgènes atténués en prophylaxie à court terme.

Points clés

  • Le début se situe habituellement pendant enfance ou l'adolescence (héréditaire) ou à l'âge adulte plus tardif (acquis), souvent chez des patients qui ont une maladie néoplasique ou auto-immune.

  • Un léger traumatisme, une maladie virale, une exposition au froid, la grossesse, ou l'ingestion de certains aliments peuvent déclencher des crises; un stress émotionnel peut les aggraver.

  • Mesurer les taux de complément; des taux de C4 bas et une diminution de la fonction de l'inhibiteur de C1 indiquent un angio-œdème (œdème de Quincke) héréditaire ou un déficit acquis en inhibiteur de C1.

  • Pour les crises aiguës, utiliser un inhibiteur de C1 humain purifié, l'ecallantide ou l'icatibant, et pour soulager les symptômes, utiliser des analgésiques, des antiémétiques et des liquides; les antihistaminiques et les corticostéroïdes sont inefficaces.

  • Pour la prophylaxie (à long terme et à court terme, p. ex., avant les procédures dentaires ou respiratoires), envisager des androgènes atténués (p. ex., stanozolol, danazol); un inhibiteur de C1 peut également être envisagé pour la prophylaxie à court terme.

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