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Mastocytose

Par Peter J. Delves, PhD, University College London, London, UK

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La mastocytose est l'infiltration de mastocytes dans la peau ou dans d'autres tissus et organes. Les symptômes proviennent principalement de la libération de médiateurs et comprennent un prurit, des bouffées de chaleur et une dyspepsie due à une hypersécrétion gastrique. Le diagnostic repose sur la biopsie de moelle osseuse et/ou de la peau. Le traitement repose sur les antihistaminiques et le traitement de tout trouble sous-jacent.

La mastocytose est un ensemble de pathologies caractérisées par une prolifération des mastocytes et une infiltration de la peau et/ou d'autres organes. La physiopathologie résulte principalement de la libération des médiateurs des mastocytes, dont l'histamine, l'héparine, les leucotriènes, ainsi que plusieurs cytokines inflammatoires. L'histamine entraîne nombre de symptômes, dont des symptômes gastriques, mais d'autres médiateurs sont en jeu. Une infiltration importante d'un organe peut entraîner le dysfonctionnement de cet organe. La libération de médiateurs peut être déclenchée par le toucher physique, l'effort, l'alcool, les AINS, les opiacés, les piqûres d'insectes ou les aliments.

L'étiologie chez de nombreux patients implique une mutation activatrice (D816V) du gène codant pour le récepteur du facteur de cellules-souches c-kit, qui est présent sur les mastocytes. Il en résulte une autophosphorylation du récepteur qui provoque la prolifération incontrôlée des mastocytes.

Classification

La mastocytose peut être cutanée ou systémique.

Mastocytose cutanée

Ce type se produit généralement chez l'enfant. La plupart des patients présentent initialement une urticaire solaire pigmentaire, une éruption cutanée maculopapuleuse locale ou diffuse de couleur saumon ou brune, entraînée par des collections de multiples petits mastocytes. Moins fréquentes sont les mastocytoses cutanées diffuses, qui sont des infiltrations de la peau sans lésions discrètes et le mastocytome, qui est une grande (1 à 5 cm) collection de mastocytes.

Mastocytose systémique

Ce type survient le plus souvent chez l’adulte et est caractérisé par des lésions multifocales de la moelle osseuse; elle implique souvent d'autres organes, le plus souvent la peau, les ganglions, le foie, la rate ou le tube digestif. La mastocytose systémique est classée comme

  • La mastocytose systémique indolente, sans dysfonctionnement d'organe et un bon pronostic

  • La mastocytose systémique associée à d'autres troubles hématologiques (p. ex., troubles myéloprolifératifs, myélodysplasie, lymphomes)

  • La mastocytose agressive, caractérisée par une diminution du fonctionnement des organes

  • La leucémie mastocytaire, avec > 20% de mastocytes dans la moelle osseuse, aucune lésion cutanée, une insuffisance multiviscérale et un mauvais pronostic

Symptomatologie

Les signes cutanés comprennent souvent un prurit. Les changements de température, le contact avec les vêtements ou d'autres matériaux, ou l'utilisation de certains médicaments (dont les AINS) peuvent aggraver le prurit, comme peuvent le faire le fait de consommer des boissons chauds, des aliments épicés, de l'alcool ou l'exercice. Un frôlement ou un frottement des lésions cutanées entraînent une urticaire et un érythème autour de la lésion (signe de Darier); cette réaction diffère d’un dermographisme, qui implique une peau normale.

Des symptômes systémiques peuvent être observés dans n'importe quelle forme. Le plus fréquent est le flush; le plus spectaculaire est la réaction anaphylactoïde et anaphylactique avec syncope et choc. Les autres symptômes comprennent des douleurs épigastriques dues à un ulcère gastroduodénal, des nausées, des vomissements, une diarrhée chronique, des arthralgies, des douleurs osseuses et des modifications neuropsychiatriques (p. ex., irritabilité, dépression, humeur fragile). L'infiltration du foie et de la rate peut entraîner une hypertension portale avec ascite.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Biopsie cutanée ou parfois biopsie de moelle osseuse

Le diagnostic est suggéré par la clinique. Le diagnostic est confirmé par la biopsie cutanée et parfois de la moelle osseuse. Des infiltrats denses multifocaux de mastocytes sont présents.

Des tests doivent être pratiqués pour éliminer des pathologies provoquant des symptômes similaires (p. ex., anaphylaxie, phéochromocytome, syndrome carcinoïde, syndrome de Zollinger-Ellison). La gastrine sérique est utile pour éliminer un syndrome de Zollinger-Ellison en cas de symptomatologie d’ulcère; l’excrétion urinaire de l’acide 5-hydroxy-indole acétique (5-HIAA) est mesurée afin d’exclure un syndrome carcinoïde chez des patients présentant des flushs. Mesurer les métanéphrines et les normétanéphrines plasmatiques ou urinaires peut permettre d'exclure un phéochromocytome.

Pièges à éviter

  • Éliminer les troubles qui provoquent des symptômes similaires à ceux de la mastocytose (p. ex., anaphylaxie, syndrome carcinoïde, phéochromocytome, syndrome de Zollinger-Ellison).

Si le diagnostic est incertain, les niveaux des médiateurs mastocytaires et de leurs métabolites (p. ex., N-méthylhistamine, N-méthylimidazole acide acétique) peuvent être mesurés dans le plasma et l’urine; des niveaux élevés sont en faveur du diagnostic de mastocytose. Le niveau de tryptase (un marqueur de dégranulation des mastocytes) est élevé dans la mastocytose systémique mais est généralement normal dans la mastocytose cutanée. Une scintigraphie osseuse, un bilan gastro-intestinal et l'identification des mutations D816 V c-kit peuvent également être utiles si le diagnostic nécessite une confirmation.

Traitement

  • Dans la mastocytose cutanée, les anti-H1 et probablement les psoralènes plus la lumière ultraviolette ou des corticostéroïdes locaux

  • Pour la mastocytose systémique, les anti-H1 et anti-H2 et parfois le cromoglycate

  • Dans les formes agressives, interféron alpha-2b, corticostéroïdes ou splénectomie

Mastocytose cutanée

Les anti-H1 sont efficaces sur les symptômes. Les enfants qui présentent des formes cutanées n'ont pas besoin de traitement supplémentaire, car la plupart des cas guérissent spontanément. Les adultes présentant des formes cutanées peuvent être traités par psoralène et lumière ultraviolette ou par des corticostéroïdes locaux administrés 1 fois/j ou bid. Généralement, le mastocytome involue spontanément et ne requiert pas de traitement. Les formes cutanées évoluent rarement en maladie systémique chez l'enfant, mais peuvent le faire chez l'adulte.

Mastocytose systémique

Tous les patients doivent être traités par des anti-H1 et des anti-H2 et doivent avoir une seringue d'adrénaline préremplie. L'aspirine contrôle les flush, mais peut augmenter la production de leucotriènes, contribuant ainsi aux symptômes liés aux mastocytes; elle ne doit pas être administrée chez l'enfant à cause du risque de syndrome de Reye. Le cromoglycate 200 mg po qid (100 mg qid chez l’enfant 2 à 12 ans; sans dépasser 40 mg/kg/j) peut être utile en bloquant la dégranulation des mastocytes. Aucun traitement ne peut réduire le nombre de mastocytes tissulaires. Le kétotifène 2 à 4 mg po bid a une efficacité irrégulière.

Dans les formes agressives, l'interféron-alpha-2b, 4 millions d'unités sc 1 fois/semaine jusqu'à un maximum de 3 millions d'unités/j, induit une régression des lésions osseuses. Les corticostéroïdes (p. ex., prednisone, 40 à 60 mg po 1 fois/j pendant 2 à 3 semaines) peuvent être nécessaires. La splénectomie peut améliorer la survie.

Les médicaments cytotoxiques (p. ex., daunomycine, étoposide, mercaptopurine-6) peuvent être recommandés dans le traitement des leucémies mastocytaires, mais leur efficacité n'est pas prouvée. L'imatinib (un inhibiteur des récepteurs de la tyrosine kinase) peut être utile chez certains patients mais est inefficace chez les patients porteurs de la mutation D816 V c-kit. La midostaurine (un inhibiteur du récepteur de la tyrosine kinase de 2e génération) est à l’étude chez ces patients.

Points clés

  • Les patients qui ont une mastocytose cutanée, généralement des enfants, ont à la présentation une éruption couleur saumon ou brun diffus, souvent maculo-papuleuse et prurigineuse.

  • La mastocytose systémique provoque des lésions multifocales de la moelle osseuse, généralement chez l'adulte, mais elle affecte souvent d'autres organes.

  • Tous les types peuvent causer des symptômes systémiques (le plus souvent, des bouffées vasomotrices, mais parfois des réactions anaphylactoïdes).

  • Dans la mastocytose cutanée, utiliser des anti-H1 pour soulager les symptômes et chez les adultes, envisager un traitement par les psoralènes plus la lumière ultraviolette ou des corticostéroïdes locaux

  • Dans la mastocytose systémique, les bloqueurs-H1 et -H2 et parfois les cromolynes, et pour la mastocytose agressive, envisager l'interféron alfa-2b, les corticostéroïdes systémiques, ou la splénectomie.

  • Il faut s'assurer que tous les patients qui ont des mastocytoses portent avec eux une seringue préremplie d'adrénaline.

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