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Rhinite allergique

Par Peter J. Delves, PhD, Professor of Immunology, Division of Infection & Immunity, Faculty of Medical Sciences, University College London, London, UK

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La rhinite allergique se manifeste par un prurit, des éternuements, une rhinorrhée, une congestion nasale, saisonnières ou permanentes, et parfois une conjonctivite, provoqués par l'exposition à des pollens ou à d'autres allergènes. Le diagnostic repose sur l'anamnèse et parfois sur les tests cutanés. Le traitement de première ligne est par les corticostéroïdes par voie nasale (avec ou sans un antihistaminique po ou nasale) ou par un antihistaminique po plus un décongestionnant oral.

La rhinite allergique peut survenir de manière saisonnière ou tout au long de l'année (sous forme de rhinite persistante). La rhinite saisonnière est généralement allergique. Au moins 25% des rhinites persistantes ne sont pas allergiques.

La rhinite allergique saisonnière (rhume des foins) est le plus souvent causée par des allergènes de la plante, qui varient selon la saison. Les allergènes végétaux courants comprennent

  • Printemps: la rhinite est due aux pollens d'arbre (p. ex., chêne, orme, érable, aulne, bouleau, genévrier, olivier) au printemps

  • Été: pollens d'herbe (p. ex., cynodon, fléole, chiendent, dactyle, Johnson) et les pollens d’herbacées en été (p. ex., Chardon de Russie, plantain anglais)

  • Automne: autres pollens d'herbes (p. ex., ambroisie)

Les causes diffèrent aussi selon les régions et la rhinite allergiques est parfois due à des spores mycosiques aéroportées.

La rhinite persistante est consécutive à une exposition tout au long de l'année à des allergènes inhalés à la maison (p. ex., les fèces acariens de la poussière, blattes, fragments de poils ou de plumes d'animaux) ou à une forte réactivité aux pollens de plante durant plusieurs saisons.

Rhinite allergique et asthme coexistent souvent; on ignore encore si la rhinite et l’asthme résultent du même processus allergique (hypothèse d’une seule voie respiratoire) ou si la rhinite est un déclencheur discret de l’asthme.

Les nombreuses formes de rhinites persistantes non allergiques comprennent la rhiniteinfectieuse, vasomotrice, induite par les médicaments (p. ex., induite par les AINS ou l'aspirine) et la rhinite atrophique.

Symptomatologie

Le patient présente un prurit (au niveau du nez, des yeux ou de la bouche), des éternuements, une rhinorrhée et une obstruction nasale ou sinusienne. L’obstruction des sinus peut entraîner des céphalées frontales; la sinusite est une complication fréquente. La toux et un wheezing peuvent également survenir, en particulier s'il existe également un asthme.

La caractéristique au premier plan de la rhinite persistante est l’obstruction nasale chronique, qui, chez l’enfant, peut induire une otite moyenne chronique; les symptômes varient en sévérité au cours de l'année. Le prurit est moins important que dans la rhinite saisonnière. Une sinusite chronique et des polypes nasaux peuvent se développer.

Les symptômes comprennent un œdème des cornets, et, dans certains cas de rhinites allergiques saisonnières, un érythème conjonctival et un œdème palpébral.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Parfois tests cutanés et/ou tests IgE spécifiques d'allergènes

La rhinite allergique peut presque toujours être diagnostiquée par le seul interrogatoire. Les tests diagnostiques ne sont pas systématiquement nécessaires, sauf si l’état des patients ne s’améliore pas lorsqu’ils sont traités de façon empirique; chez ces patients les tests cutanéssont pratiqués pour révéler une réaction aux pollens (rhinite saisonnière) ou aux fécès des acariens de la poussière, aux blattes, aux fragments de poils et de plumes d’animaux, aux moisissures ou à d’autres Ag (rhinite persistante) et peuvent être utilisés pour décider d’un autre traitement. Parfois, les tests cutanés donnent des résultats équivoques, ou bien les tests ne peuvent être pratiqués (p. ex., parce que les patients prennent des médicaments qui perturbent les résultats); dans ce cas, un test d'IgE spécifiques dans le sérum est pratiqué. Une éosinophilie détectée sur un frottis de prélèvement nasal avec des tests cutanés négatifs évoque une sensibilité à l'aspirine ou une rhinite non allergique avec éosinophilie.

Le diagnostic de rhinite non allergique pérenne est généralement aussi basé sur l'anamnèse. L'absence de réponse clinique au traitement d'une rhinite allergique supposée et des résultats négatifs aux tests cutanés et/ou aux test des IgE sériques spécifiques de l'allergène suggèrent également une cause non allergique; les troubles à évoquer comprennent les tumeurs nasales, des végétations adénoïdes augmentées de volume, des cornets nasaux hypertrophiques, une granulomatose avec polyangéïte (anciennement appelée granulomatose de Wegener), et une sarcoïdose.

Traitement

  • Antihistaminiques

  • Décongestionnants

  • Corticostéroïdes par voie nasale

  • En cas de rhinite saisonnière sévère, réfractaire, parfois désensibilisation

Le traitement des rhinites allergiques saisonnières et persistantes est généralement le même, bien que les tentatives visant à supprimer ou éviter les allergènes (p. ex., en éliminant acariens de la poussière et cafards) soient recommandées dans les cas de rhinites persistantes. Pour la rhinite sévère réfractaire, ou saisonnière, l'immunothérapie de désensibilisation peut être utile.

Les traitements médicamenteux de première intention les plus efficaces sont les suivants

  • Les corticostéroïdes nasaux avec ou sans antihistaminiques oraux ou nasaux ( Corticostéroïdes par voie nasale)

  • Les antihistaminiques oraux associés aux décongestionnants oraux

Parmi les solutions les moins efficaces, on trouve les stabilisateurs de mastocytes nasaux (p. ex., cromolyne et nédocromil) administrés tid à qid, l'anti-H1 azélastine 1 à 2 bouffées 2 fois/jour et l'ipratropium nasal 0,03%, 2 bouffées q 4 à 6 h, qui soulage la rhinorrhée. Les médicaments par voie nasale sont souvent préférés aux médicaments oraux parce qu'une moindre quantité de médicament est absorbée par voie systémique.

Corticostéroïdes par voie nasale

Médicament

Dose par pulvérisation

Dose initiale (pulvérisations dans chaque narine)

Béclométhasone

42 mcg

6–12 ans: 1 pulvérisation bid

> 12 ans: 1 pulvérisation bid à qid

Budésonide

32 mcg

6 ans: 1 pulvérisation 1 fois/jour

Flunisolide

29 mcg

6–14 ans: 1 pulvérisation tid ou 2 pulvérisations bid

Adultes: 2 pulvérisations bid

Fluticasone

50 mcg

4–12 ans: 1 pulvérisation 1 fois/jour

> 12 ans: 2 pulvérisations 1 fois/jour

Mométasone

50 mcg

2–11 ans: 1 pulvérisation 1 fois/jour

≥ 12 ans: 2 pulvérisations 1 fois/jour

Triamcinolone

55 mcg

> 6–12 ans: 1 pulvérisation 1 fois/jour

>12 ans: 2 pulvérisations 1 fois/jour

Stabilisateurs des mastocytes nasaux inhalés

Médicament

Dose par pulvérisation

Dose initiale (pulvérisations dans chaque narine)

Azelastine

137 mcg

5–11 ans: 1 pulvérisation bid

>12 ans: 1–2 pulvérisations bid

Cromolyne

5,2 mg

6 ans: 1 pulvérisation tid ou qid

Olopatadine

665 mcg

6–11 ans: 1 pulvérisation bid

>12 ans: 2 pulvérisations bid

Le sérum physiologique intranasal, souvent oublié, aide à mobiliser les sécrétions nasales épaisses et hydrate les muqueuses nasales; différents kits de solutions salines et dispositifs d'irrigation (p. ex., des flacons à presser, des seringues bulbes) sont disponibles en vente libre, ou bien les patients peuvent développer leurs propres solutions.

L'immunothérapie de désensibilisation peut être plus efficace dans la rhinite allergique saisonnière que dans la forme perannuelle; elle est indiquée lorsque

  • Les symptômes sont graves.

  • L'allergène ne peut être évité.

  • Le traitement médicamenteux est insuffisant.

Les premières tentatives de désensibilisation doivent commencer peu de temps après la fin de la saison pollinique pour préparer à la saison suivante; les effets indésirables augmentent quand une désensibilisation est commencée au début de la saison, car l'immunité allergique de la personne est déjà stimulée au maximum.

L'immunothérapie sublinguale par des comprimés sublinguaux contenant 5 pollens de graminées (un extrait de 5 pollens de graminées) peut être utilisée pour traiter la rhinite allergique induite par les pollens de graminées. Posologie

  • Chez l'adulte: un comprimé 300-IR (indice de réactivité) par jour

  • Chez les patients âgés de 10 à 17 ans: un comprimé de 100 IR j1, deux comprimés de 100 IR simultanément à j2, puis la dose adulte à j3 en et au-delà

La première dose est administrée dans un cadre médical et les patients doivent être surveillés pendant 30 minutes après l'administration en raison du risque d'anaphylaxie. Si la première dose est tolérée, les patients peuvent prendre d'autres doses à leur domicile. Le traitement est initié 4 mois avant le début de chaque saison des pollens de graminées et est maintenu pendant toute la saison.

Les patients atteints de rhinite allergique doivent avoir sur eux une seringue d'auto-injection préremplie d'adrénaline.

Le montelukast, un bloqueur des leucotriènes, soulage les symptômes de la rhinite allergique, mais son rôle par rapport aux autres thérapies n'est pas clair.

L'omalizumab, un Ac anti-IgE est en cours d'étude pour le traitement de la rhinite allergique, mais aura probablement un rôle limité car des solutions efficaces moins coûteuses sont disponibles.

Le traitement des rhinites non allergiques avec éosinophilie fait appel aux corticostéroïdes nasaux.

Le traitement de l'allergie à l'aspirine repose sur l'éviction de l'aspirine et des AINS non sélectifs (qui peuvent provoquer une réaction croisée avec l'aspirine), plus une désensibilisation et des antileukotriènes selon les besoins.

Prévention

En cas d'allergies pérennes, les déclencheurs doivent être supprimés ou évités si possible. Les stratégies comprennent:

  • L'utilisation d'oreillers en fibres synthétiques et de protège-matelas imperméables

  • Le lavage fréquent des draps du lit, des taies d'oreillers et des couvertures dans de l'eau chaude

  • L'élimination des meubles rembourrés, des peluches et des tapis

  • Exterminer les cafards pour éliminer l'exposition

  • L'utilisation de déshumidificateurs dans les sous-sols et autres pièces mal aérées et humides

  • Le traitement des maisons à la vapeur

  • L'utilisation d'aspirateurs et de filtres à particules à haute efficacité

  • L'évitement des aliments responsables

  • Limiter l'accès des animaux de compagnie à certaines pièces ou leur maintien à l'extérieur

  • Nettoyage fréquent de la maison

Les déclencheurs complémentaires non allergéniques (p. ex., la fumée de cigarette, les odeurs fortes, les fumées irritantes, la pollution de l'air, les températures froides, l'humidité élevée) doivent également être évitées ou contrôlées lorsque cela est possible.

Points clés

  • La rhinite saisonnière est généralement une réaction allergique aux pollens.

  • Les patients atteints de rhinite allergique peuvent présenter une toux, un wheezing, des céphalées frontales, une sinusite ou, en particulier chez l'enfant atteint de rhinite persistante, une otite moyenne.

  • Le diagnostic de rhinite allergique est généralement basé sur l'anamnèse; les tests cutanés et parfois un test des allergènes IgE sériques spécifiques sont nécessaires, mais seulement lorsque les patients ne répondent pas à un traitement empirique.

  • Essayer les corticostéroïdes par voie nasale d'abord parce qu'ils représentent le traitement le plus efficace et qu'ils ont peu d'effets systémiques.

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