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Transplantation d'intestin grêle

Par Martin Hertl, MD, PhD, Jack Fraser Smith Professor of Surgery, Director of Solid Organ Transplantation, and Chief Surgical Officer, Rush University Medical Center ; Paul S. Russell, MD, John Homans Distinguished Professor of Surgery;Senior Surgeon, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital

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La transplantation de l'intestin grêle est rarement pratiquée (p. ex., environ 106 greffes aux États-Unis en 2012). Elle est moins fréquemment effectuée parce qu'il existe des nouveaux traitements des maladies cholestatiques secondaires du foie (p. ex., l'Omegaven®, un complément nutritionnel riche en acides gras oméga) et des techniques de pose de ligne de nutrition parentérale totale plus sûres.

La greffe de l'intestin grêle est indiquée chez les patients qui

  • Sont en danger de mort en raison d'une insuffisance intestinale secondaire à des troubles intestinaux (p. ex., gastroschisis, maladie de Hirschsprung, entérite auto-immune, entéropathies congénitales telles que la maladie des inclusions microvillositaires) ou d'une résection intestinale (p. ex., une thrombo-embolie mésentérique ou une maladie de Crohn étendue)

  • Développent les complications de la nutrition parentérale totale utilisée pour traiter l'insuffisance intestinale (p. ex., l'insuffisance hépatique, un sepsis récurrent, la perte totale de tout accès veineux)

  • Présentent des tumeurs invasives locales à l'origine d'obstruction, d'abcès, de fistules, d'ischémie ou d'hémorragie (généralement des tumeurs desmoïdes associées à une polypose familiale)

Procédure

Le prélèvement sur un donneur en état de mort cérébrale, à cœur battant, est complexe, en partie parce que l'intestin grêle peut être transplanté seul ou avec un foie ou avec un estomac, un foie, un duodénum et un pancréas. La place des dons de donneurs apparentés vivants dans la transplantation d'intestin grêle reste à définir.

Les procédures varient selon le centre médical; les protocoles immunosuppresseurs varient également, mais un protocole couramment employé comprend la globuline antilymphocytaire pour l’induction, suivie d’une dose élevée de tacrolimus et de mycophénolate mofétil pour l'entretien.

Complications

Rejet

L'endoscopie 1 fois/semaine est indiquée pour surveiller le rejet. Environ 30 à 50% des bénéficiaires ont un ou plusieurs épisodes de rejet au cours de la première année après la transplantation.

La symptomatologie du rejet comprend une diarrhée, une fièvre et des douleurs abdominales. Des signes endoscopiques, notamment un érythème de la muqueuse, la friabilité, une ulcération et une exfoliation; les modifications liées au rejet sont réparties de façon aléatoire, peuvent être difficiles à détecter et peuvent être différenciées de l'entérite à cytomégalovirus grâce aux inclusions virales. La biopsie révèle des villosités atrophiées et des infiltrats inflammatoires au niveau de la lamina propria ( Manifestations du rejet de transplantation de l'intestin grêle par catégorie).

Le traitement du rejet aigu repose sur une dose élevée de corticostéroïdes et/ou de globuline antithymocytaire.

Manifestations du rejet de transplantation de l'intestin grêle par catégorie

Catégorie de rejet

Manifestations

Hyperaigu

Fièvre, acide lactique très élevé

Accéléré

Fièvre, diarrhée, acide lactique élevé

Aiguë

Fièvre, diarrhée, malabsorption, acide lactique légèrement élevé

Chronique

Diarrhée, malabsorption

Autres complications

Des complications chirurgicales touchent 50% des patients et comprennent des fistules anastomotiques, des écoulements et des sténoses biliaires, une thrombose de l’artère hépatique et une ascite chyleuse.

Les complications non chirurgicales sont une ischémie du greffon et la maladie du greffon contre l'hôte entraînée par une transplantation de tissu lymphoïde associé à l'intestin.

Pronostic

À 3 ans, les taux de survie après transplantation de l'intestin grêle seul sont

  • Patients: 65%

  • Greffes: > 50%

Les infections contribuent souvent à la mort.

Dans le cas de la transplantation du foie et de l'intestin grêle, les taux de survie sont plus bas parce que la procédure est plus lourde et l'état du receveur est plus grave. Cependant, après la phase péri-opératoire, les taux de survie de la greffe et des patients sont plus élevés que ceux après greffe d'intestin grêle seule, sans doute parce que le foie transplanté a un effet protecteur, prévenant le rejet en absorbant et en neutralisant les anticorps.

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