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Transplantation rénale

Par Martin Hertl, MD, PhD, Jack Fraser Smith Professor of Surgery, Director of Solid Organ Transplantation, and Chief Surgical Officer, Rush University Medical Center ; Paul S. Russell, MD, John Homans Distinguished Professor of Surgery;Senior Surgeon, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital

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La transplantation rénale est le type de transplantation d’organe (solide) le plus fréquent.

L'indication principale en faveur de la transplantation rénale est

  • Insuffisance rénale terminale

Les contre-indications absolues comprennent

  • Les comorbidités pouvant mettre en jeu la survie du greffon (p. ex., troubles cardiaques sévères, cancer) qui sont détectées par un bilan complet prégreffe

Les contre-indications relatives comprennent

  • Diabète mal contrôlé, qui peut conduire à l'insuffisance rénale

  • Certaines infections virales (p. ex., l'hépatite C avec une maladie du foie en phase terminale), qui pourraient être aggravées par l'immunosuppression requise par la transplantation

Les patients entre 70 et 80 ans peuvent être candidats à la greffe s'ils sont par ailleurs en bonne santé et fonctionnellement indépendants, avec un bon soutien social, s'ils ont une espérance de vie raisonnablement longue et si la transplantation a des chances d'améliorer substantiellement la fonction rénale et la qualité de vie au-delà du simple arrêt de la dialyse. Les patients atteints d'un diabète de type 1 peuvent être candidats à une transplantation simultanée pancréas-rein ou à une transplantation du pancréas après une transplantation rénale.

Donneurs de rein

Plus de la moitié des dons de reins provient de patients en état de mort cérébrale antérieurement en bonne santé. Près d'1/3 de ces reins sont marginaux car ils présentent des lésions physiologiques ou des lésions liées à leur prélèvement, mais ils sont utilisés car la demande est très élevée.

Un plus grand nombre de reins provenant de donneurs à cœur non battant (appelés dons après mort cardiaque) est utilisé. Ces reins peuvent avoir été lésés par l'ischémie avant la mort du donneur et leur fonction est souvent altérée par une nécrose tubulaire aiguë; cependant, sur le long terme, ils semblent fonctionner aussi bien que les reins de donneurs qui répondent aux critères standards (critères dits de donneurs standards).

Les reins restants (environ encore 40%) proviennent de dons de donneurs vivants; du fait de l’offre limitée, les allogreffes provenant de donneurs vivants rigoureusement sélectionnés n'ayant pas de lien de parenté avec le receveur sont de plus en plus utilisées. Les donneurs vivants renoncent à leur réserve rénale, se mettent en danger en raison de la procédure chirurgicale et de la morbidité à long terme et de plus ce don peut être à l’origine de conflit psychologique; par conséquent, ils sont évalués pour vérifier la fonction rénale normale bilatérale, l’absence de maladie systémique, l'histocompatibilité, la stabilité émotionnelle et la capacité de donner un consentement éclairé. L'HTA, le diabète et le cancer (sauf peut-être les tumeurs du SNC) chez le donneur vivant potentiel sont habituellement des critères d'exclusion au don de rein.

L'utilisation de reins provenant de donneurs vivants non apparentés a augmenté; les programmes d'échange de reins font correspondre souvent le donneur et le destinataire potentiels qui sont incompatibles avec d'autres paires de donneurs/receveurs incompatibles similaires. Lorsque plusieurs de ces paires sont identifiées, des échanges en chaîne sont possibles, ce qui augmente considérablement le potentiel de bonne compatibilité entre receveur et donneur.

Si une compatibilité ABO est impossible, parfois la transplantation avec incompatibilité ABO peut être faite; par une sélection rigoureuse des donneurs et des receveurs et un traitement avant la transplantation (échanges plasmatiques et/ou immunoglobulines IV [IgIV]), les résultats peuvent être comparables à ceux de la transplantation ABO compatible.

Procédure

Le rein du donneur est prélevé par laparotoscopie (ou rarement à ciel ouvert) ou par cœlioscopie, est ensuite perfusé à l'aide de solutions réfrigérées contenant des concentrations relativement élevées de substances peu diffusibles (p. ex., mannitol, hetastarch) et des concentrations en électrolytes proches des taux intracellulaires, avant d'être conservé dans une solution glacée. Les reins conservés de cette façon restent habituellement fonctionnels si la greffe a lieu dans les 24 h. Bien que peu utilisée, la perfusion hypothermique pulsatile continue d’une solution (réfrigérée) oxygénée de composition proche de celle du plasma peut prolonger la viabilité ex vivo jusqu’à 48 h.

Chez les greffés, la dialyse peut s'avérer nécessaire avant la transplantation pour assurer un état métabolique relativement normal, mais les allogreffes de donneurs vivants semblent survivre légèrement plus chez les receveurs qui n'ont pas débuté de dialyse à long terme avant la transplantation.

La néphrectomie du receveur n'est pas habituellement nécessaire, à moins que les reins d'origine ne soient infectés.

On ne sait pas si les transfusions sont utiles chez les patients anémiques attendant une allogreffe; les transfusions peuvent sensibiliser le patient aux allo-Ag, mais les allogreffes survivent davantage chez des receveurs bénéficiant de transfusions et qui ne développent pas de sensibilisation, probablement car les transfusions induisent une certaine forme de tolérance.

Le rein transplanté est habituellement placé dans la fosse iliaque. Les vaisseaux rénaux sont anastomosés aux vaisseaux iliaques et l'uretère du donneur est implanté dans la vessie ou anastomosée à l'uretère du receveur. Un reflux vésico-urétéral est observé chez près de 30% des receveurs, mais généralement sans effets néfastes.

Les protocoles immunosuppresseurs varient ( Immunosuppresseurs utilisés pour traiter le rejet de greffe). Les inhibiteurs de la calcineurine sont fréquemment administrés immédiatement après la transplantation à des doses déterminées pour minimiser la toxicité et réduire le risque de rejet tout en maintenant des taux sanguins résiduels suffisants pour éviter un rejet. Le jour de la transplantation, des corticostéroïdes oraux ou IV sont également administrés; la dose est diminuée au cours des semaines suivantes en fonction du protocole mis en place.

Complications

Rejet

Malgré l’utilisation d’immunosuppresseurs, 20% des receveurs de transplantation rénale connaissent un ou plusieurs épisodes de rejetlors de la première année après la transplantation. La plupart des épisodes sont facilement traités par un bolus de corticostéroïdes; cependant, ils contribuent à une insuffisance à long terme et/ou à l’échec de la greffe. Les signes de rejet varient en fonction du type de rejet ( Manifestations du rejet de transplantation rénale par catégorie).

Manifestations du rejet de transplantation rénale par catégorie

Catégorie de rejet

Manifestations

Hyperaigu

Fièvre, anurie

Accéléré

Fièvre, oligurie, gonflement et douleur du greffon

Aiguë

Fièvre, augmentation de la créatininémie, HTA, prise de poids, gonflement du greffon, douleur

Apparition de protéines, de lymphocytes et de cellules tubulaires rénales dans le sédiment urinaire

Chronique

Proténurie avec ou sans HTA, syndrome néphrotique

Le rejet peut être diagnostiqué par une biopsie percutanée à l'aiguille si le diagnostic est cliniquement incertain. La biopsie peut également permettre de distinguer le rejet lié à des Ac d'un rejet médié par les lymphocytes T et permettre d'identifier les autres causes fréquentes d'échec ou d'anomalie de la greffe (p. ex., toxicité de l'inhibiteur de la calcineurine, néphropathie diabétique ou hypertensive, infection à polyomavirus de type 1). Les tests plus sophistiqués qui peuvent augmenter la précision du diagnostic de rejet sont le dosage urinaire de l'ARNm codant pour les médiateurs du rejet et le profil de l'expression génique des prélèvements biopsiques par la technique des microarrays d'ADN.

Le traitement immunosuppresseur intensifié (p. ex., associé à une dose élevée de corticostéroïdes en bolus ou de globuline antilymphocytaire) traite habituellement le rejet aigu ou accéléré. Si les immunosuppresseurs sont inefficaces, la posologie est diminuée et l'hémodialyse est reprise jusqu'à ce qu'un autre transplant soit disponible.

La néphrectomie du rein transplanté est nécessaire si une hématurie, une sensibilité à la palpation ou de la fièvre se développent après l'arrêt des immunosuppresseurs.

Néphropathie uratique chronique

Le terme néphropathie chronique de l'allogreffe fait référence à une insuffisance ou un échec de la greffe 3 mois après la transplantation. La plupart des cas sont attribuables à une ou plusieurs des causes précitées. Certains spécialistes considèrent que ce terme doit être réservé à l'insuffisance de fonction ou à l'échec de la greffe lorsque la biopsie montre une fibrose interstitielle chronique et une atrophie tubulaire ne pouvant être attribuées à une autre cause.

Cancer

Par rapport à la population générale, les greffés rénaux ont entre 10 et 15 fois plus de probabilité de développer un cancer, probablement en raison de l'affaiblissement de la réponse du système immunitaire au cancer comme aux infections. Le cancer du système lymphatique (lymphome) est 30 fois plus fréquent chez les receveurs de transplantation rénale que dans la population générale, mais le lymphome reste cependant rare. Le cancer de la peau est fréquent chez les receveurs de greffe de rein après de nombreuses années d'immunodépression.

Pronostic

La plupart des épisodes de rejet et autres complications surviennent dans les 3 à 4 mois après la transplantation; la plupart des patients retrouvent alors un état de santé plus normal et peuvent avoir des activités plus ordinaires, mais ils doivent prendre des doses d’entretien d'immunosuppresseurs indéfiniment.

Les taux de survie 1 an après la transplantation rénale sont

  • Greffes de donneurs vivants: 98% (patients) et 94% (greffons)

  • Greffes provenant dedonneurs décédés: 95% (patients) et 88% (greffons)

Les taux annuels de perte des greffons qui résulte du rejet sont de 3 à 5% pour un greffon issu d’un donneur vivant et de 5 à 8% pour un greffon issu d’un donneur cadavérique.

Parmi les patients dont le greffon survit au terme de la première année, la moitié décède d’une autre cause, alors que leur greffon fonctionnait normalement; la moitié développe une néphropathie chronique de l'allogreffe avec un dysfonctionnement du greffon en 1 à 5 ans. Les taux d'échec tardif sont plus élevés chez les Afro-Américains que chez les Blancs.

La mesure par échodoppler des pics systoliques et du débit télédiastolique minimal dans les artères segmentaires rénales 3 mois après la transplantation permet d'évaluer le pronostic.

Le meilleur prédicteur clinique reste

  • Détermination de créatinine sérique en série

Chez un patient spécifique, les taux de créatinine plus récemment obtenus doivent être comparés aux taux précédents; une augmentation soudaine de la créatinine indique la nécessité d'envisager un rejet ou un autre problème (p. ex., une atteinte vasculaire, une obstruction de l'uretère). Idéalement, la créatinine sérique doit être normale chez tous les patients post-transplantation 4 à 6 semaines après la transplantation rénale.

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