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Transplantation tissulaire

Par Martin Hertl, MD, PhD, Rush University Medical Center ; Paul S. Russell, MD, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital

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Transplantation composite (main, extrémités, visage)

Les greffes composites impliquent de multiples tissus, dont généralement la peau et les tissus mous et parfois les structures musculo-squelettiques. Beaucoup de ces procédures sont désormais possibles grâce aux progrès de la thérapie immunosuppressive. Cependant, ces procédures sont éthiquement controversées parce qu'elles ne prolongent généralement pas la vie, sont très coûteuses en ressources, et peuvent potentiellement causer une morbidité et une mortalité due à des infections. Les premières greffes composites réussies étaient des greffes de la main. Depuis lors, jusqu'à 10 structures différentes ont été remplacées chez environ 150 patients, avec des taux de réussite fonctionnels variables.

L'immunosuppression est généralement obtenue par une thérapie d'induction (globuline antithymocyte [ATG] ou bloqueur des récepteurs de l'IL-2), suivie d'une immunosuppression d'entretien triple par un corticostéroïde, un médicament antiprolifératif (p. ex., basiliximab, daclizumab), et un inhibiteur de la calcineurine. Parfois, des crèmes topiques contenant des inhibiteurs de la calcineurine ou des corticostéroïdes sont utilisés.

La première transplantation de la main a été réalisée en 1998. Depuis, les transplantations doubles de la main et des extrémités supérieures ont été pratiquées. La récupération de la fonction de la main est très variable; certains receveurs retrouvent assez de fonction et de sensibilité pour effectuer des activités quotidiennes.

La première greffe du visage a été réalisée en 2005. En 2011, 17 de ces procédures ont été effectuées. À ce jour, aucune défaillance du greffon n'a été rapportée. Les questions d'éthique posée par la transplantation de visage sont plus importantes que celles posées par la transplantation de membres parce que la procédure chirurgicale est extrêmement exigeante et l'immunosuppression requise soumet le receveur à un risque considérable d'infections opportunistes.

Allogreffes cutanées

Les greffes de peau sont utilisées en cas de brûlures étendues ou dans d'autres situations entraînant une perte cutanée très importante. Les allogreffes peuvent être utilisées pour recouvrir de larges surfaces dénudées et réduire ainsi les pertes de liquides et de protéines et limiter les infections invasives. Les allogreffes sont au final rejetées, mais les surfaces ainsi dénudées développent des granulations bien vascularisées sur lesquelles les autogreffes des sites guéris du patient prennent facilement.

Les cellules de la peau peuvent être cultivées puis être appliquées sur un patient brûlé pour recouvrir les brûlures étendues; une peau artificielle composée de cellules cultivées sur une sous-couche synthétique, peut également être utilisée. Des greffes de peau mince sont utilisées pour accélérer la cicatrisation des petites plaies. Un petit fragment de la peau de quelques millimètres d'épaisseur est récolté et la peau du donneur est alors posée sur la zone de la greffe.

Transplantation de cartilage

La greffe de cartilage est utilisée chez l'enfant qui présente des troubles congénitaux du nez ou de l'oreille et chez l'adulte qui présente des lésions ou des destructions articulaires graves (p. ex., arthrose grave). Les chondrocytes sont plus résistants au rejet, probablement car la population clairsemée de cellules dans le cartilage hyalin est protégée des agressions cellulaires par la matrice cartilagineuse les entourant.

Greffe osseuse

La greffe d'os est utilisée pour la reconstruction de grandes anomalies osseuses (p. ex., après résection massive d'un cancer des os). Les cellules osseuses non viables du donneur survivent chez le receveur, mais la matrice morte des allogreffes peut stimuler les ostéoblastes du receveur pour recoloniser la matrice et créer un nouvel os. Cette matrice agit comme une armature favorisant l'assemblage des cellules et stabilisant les anomalies jusqu'à ce qu'un nouvel os soit formé.

Les allogreffes de cadavres sont conservées par congélation pour diminuer l'immunogénicité de l'os (qui est mort au moment de la greffe) et par glycérolisation pour maintenir en vie les chondrocytes. Aucune immunosuppression n'est utilisée après implantation. Bien que le patient développe des Ac anti-HLA, une surveillance précoce ne détecte aucun élément en faveur d'une dégradation du cartilage.

Greffe de cornée

La greffe de cornée est Greffe de cornée.

Autogreffe de surrénale

Il a été rapporté que l'autogreffe surrénalienne consistant dans l'injection stéréotaxique de tissu médullaire dans le SNC soulageait les symptômes de la maladie de Parkinson. Des allogreffes de tissu surrénalien, en particulier d'origine fœtale, ont également été proposées. Il a été récemment rapporté que l'implantation stéréotaxique de tissu mésencéphalique ventral d'origine fœtale dans le putamen d'un patient atteint de maladie de Parkinson avait réduit la rigidité et la bradykinésie de ce patient. Cependant, pour des raisons éthiques et politiques relatives à l'utilisation de tissus fœtaux humains, une large étude clinique contrôlée permettant d'évaluer de façon rigoureuse l'efficacité et la tolérance de la greffe de neurones fœtaux semble improbable. Des xénogreffes de cellules de porc endocrinologiquement actives sont en cours d'études.

Implants de thymus fœtal

Les implants de thymus fœtal provenant des nourrissons mort-nés pourraient restaurer la réponse immunitaire chez l'enfant présentant une aplasie thymique qui induit un développement anormal du système lymphoïde. Le receveur ne répondant pas sur le plan immunologique, aucune immunosuppression n’est nécessaire; cependant, une maladie sévère du greffon contre l’hôte peut se produire.