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Transplantation tissulaire

Par Martin Hertl, MD, PhD, Jack Fraser Smith Professor of Surgery, Director of Solid Organ Transplantation, and Chief Surgical Officer, Rush University Medical Center ; Paul S. Russell, MD, John Homans Distinguished Professor of Surgery;Senior Surgeon, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital

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(Voir aussi Revue générale de la transplantation; pour la transplantation de la cornée, Greffe de cornée.)

Transplantation composite (main, extrémités, visage)

Les greffes composites impliquent de multiples tissus, dont généralement la peau et les tissus mous et parfois les structures musculo-squelettiques. Beaucoup de ces procédures sont désormais possibles grâce aux progrès de la thérapie immunosuppressive. Cependant, ces procédures sont éthiquement controversées parce qu'elles ne prolongent généralement pas la vie, sont très coûteuses en ressources, et peuvent potentiellement causer une morbidité et une mortalité due à des infections.

Les premières greffes composites réussies étaient des greffes de la main. Depuis lors, jusqu'à 10 structures différentes ont été remplacées chez environ 150 patients, avec des taux de réussite fonctionnels variables.

La première transplantation de la main a été réalisée en 1998. Depuis, les transplantations doubles de la main et des extrémités supérieures ont été pratiquées. La récupération de la fonction de la main est très variable; certains receveurs retrouvent assez de fonction et de sensibilité pour effectuer des activités quotidiennes.

La première greffe du visage a été réalisée en 2005. En 2011, 17 de ces procédures ont été effectuées. À ce jour, aucune défaillance du greffon n'a été rapportée, mais le receveur de la première greffe du visage est décédé en 2016. Les questions d'éthique posée par la transplantation de visage sont plus importantes que celles posées par la transplantation de membres parce que la procédure chirurgicale est extrêmement exigeante et l'immunosuppression requise soumet le receveur à un risque considérable d'infections opportunistes.

L'immunosuppression est généralement obtenue par une thérapie d'induction (globuline antithymocytaire ou bloqueur des récepteurs de l'IL-2), suivie d'une immunosuppression d'entretien triple par un corticostéroïde, un médicament antiprolifératif (p. ex., basiliximab), et un inhibiteur de la calcineurine ( Immunosuppresseurs utilisés pour traiter le rejet de greffe). Parfois, des crèmes topiques contenant des inhibiteurs de la calcineurine ou des corticostéroïdes sont utilisés.

Greffes de peau

Les greffes de peau peuvent être

  • Autogreffes

  • Allogreffes

Autogreffes cutanées

Les autogreffes cutanées utilisent la peau intacte du patient comme source.

Les greffes en demi épaisseur sont habituellement utilisées; pour ces greffes, une mince couche de l'épiderme et du derme est excisée et placée sur le site receveur. De telles greffes sont typiquement utilisées pour les brûlures, mais elles peuvent également être utilisées pour accélérer la cicatrisation des petites plaies. Une grande quantité d'éléments dermiques restant sur le site des donneurs, le site finit par guérir et des prélèvements peuvent à nouveau être effectués.

Les greffes de pleine épaisseur sont composées de l'épiderme et du derme et fournissent un meilleur aspect et une meilleure fonction que les greffes de demi-épaisseur. Cependant, le site donneur ne guérissant pas par première intention, ce doit être une zone de peau lâche redondante (p. ex., la paroi abdominale ou thoracique, parfois le cuir chevelu), de sorte que le site puisse être suturé et fermé. Ainsi, la greffe de pleine épaisseur est habituellement réservée aux zones cosmétiquement sensibles (p. ex., le visage) ou aux zones nécessitant une couche cutanée plus épaisse, plus protectrice (p. ex., les mains). Comme les greffes de pleine épaisseur sont plus épaisses et plus vasculaires, leur taux de survie n'est pas aussi élevé que celui des greffes de demi-épaisseur.

Les propres cellules de la peau du patient peuvent être cultivées puis appliquées sur un patient brûlé pour recouvrir les brûlures étendues. Sinon, de la peau artificielle, composée de cellules en culture ou d'une mince greffe de peau en demi-épaisseur placée sur une sous-couche synthétique, peut également être utilisée.

Allogreffes cutanées

Les allogreffes cutanées utilisent la peau d'un donneur (généralement à partir de cadavres). Les allogreffes de peau sont utilisées en cas de brûlures étendues ou dans d'autres situations entraînant une perte cutanée si importante que le patient ne possède pas assez de peau saine pour envisager une greffe. Les allogreffes peuvent être utilisées pour recouvrir de larges surfaces dénudées et réduire ainsi les pertes de liquides et de protéines et limiter les infections invasives.

Contrairement aux transplantations d’organes solides, les allogreffes cutanées sont au final rejetées, mais les surfaces ainsi dénudées développent des granulations bien vascularisées sur lesquelles les autogreffes des sites guéris du patient prennent facilement.

Transplantation de cartilage

La greffe de cartilage est utilisée chez l'enfant qui présente des troubles congénitaux du nez ou de l'oreille et chez l'adulte qui présente des lésions ou des destructions articulaires graves (p. ex., arthrose grave). Les chondrocytes sont plus résistants au rejet, probablement car la population clairsemée de cellules dans le cartilage hyalin est protégée des agressions cellulaires par la matrice cartilagineuse les entourant. Le traitement immunosuppresseur n'est donc pas indiqué.

Greffe osseuse

La greffe d'os est utilisée pour la reconstruction de grandes anomalies osseuses (p. ex., après résection massive d'un cancer des os). Les cellules osseuses non viables du donneur survivent chez le receveur, mais la matrice morte des allogreffes peut stimuler les ostéoblastes du receveur pour recoloniser la matrice et créer un nouvel os. Cette matrice agit comme une armature favorisant l'assemblage des cellules et stabilisant les anomalies jusqu'à ce qu'un nouvel os soit formé.

Les allogreffes de cadavres sont conservées par congélation pour diminuer l'immunogénicité de l'os (qui est mort au moment de la greffe) et par glycérolisation pour maintenir en vie les chondrocytes.

Aucune immunosuppression n'est utilisée après implantation. Bien que le patient développe des Ac anti-HLA, une surveillance précoce ne détecte aucun élément en faveur d'une dégradation du cartilage.

Autogreffe de surrénale

Il a été rapporté que l'autogreffe surrénalienne consistant dans l'injection stéréotaxique de tissu médullaire dans le SNC soulageait les symptômes de la maladie de Parkinson.

Des allogreffes de tissu surrénalien, en particulier d'origine fœtale, ont également été proposées. Il a été récemment rapporté que l'implantation stéréotaxique de tissu mésencéphalique ventral d'origine fœtale dans le putamen d'un patient atteint de maladie de Parkinson avait réduit la rigidité et la bradykinésie de ce patient. Cependant, pour des raisons éthiques et politiques relatives à l'utilisation de tissus fœtaux humains, une large étude clinique contrôlée permettant d'évaluer de façon rigoureuse l'efficacité et la tolérance de la greffe de neurones fœtaux semble improbable.

Des xénogreffes de cellules de porc endocrinologiquement actives sont en cours d'études.

Implants de thymus fœtal

Les implants de thymus fœtal provenant des nourrissons mort-nés pourraient restaurer la réponse immunitaire chez l'enfant présentant une aplasie thymique qui induit un développement anormal du système lymphoïde (syndrome de DiGeorge).

Comme le receveur est rebelle sur le plan immunologique, l'immunosuppression n'est pas nécessaire; cependant, une grave maladie du greffon contre l'hôte peut se produire.