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Fièvre jaune

Par Craig R. Pringle, BSc, PhD, University of Warwick

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La fièvre jaune est une infection à flavivirus transmise par les moustiques, endémique en Amérique du Sud tropicale et en Afrique subsaharienne. Les symptômes peuvent comprendre l'apparition brutale d'une fièvre, une bradycardie relative, des céphalées et, dans les cas sévères, un ictère, des hémorragies et des défaillances multiples d'organes. Le diagnostic repose sur la culture du virus et les tests sérologiques. Le traitement est un traitement de support. La prévention implique la vaccination et la démoustication.

Dans la fièvre jaune urbaine, le virus est transmis par la piqûre d'un moustique Aedes aegypti infecté près de 2 semaines auparavant en se nourrissant sur un patient virémique. Dans la fièvre jaune (sylvatique) de brousse, le virus est transmis par Haemogogus et d'autres moustiques des forêts qui acquièrent le virus en piquant des primates sauvages. L'incidence est la plus forte pendant les mois où les précipitations, l'humidité et la température sont les plus élevées en Amérique du Sud et à la fin de la saison des pluies et au début de la saison sèche en Afrique.

Symptomatologie

L’infection peut varier des formes asymptomatiques (dans 5 à 50% des cas) à une fièvre hémorragique avec une mortalité de 50%. L'incubation dure de 3 à 6 j. Le début est brutal, avec une fièvre allant de 39 à 40° C, des frissons, des céphalées, des vertiges et des myalgies. Le pouls, habituellement rapide au début, devient lent vers le 2e j, en dissociation avec l’importance de la fièvre (signe de Faget). La face est vultueuse et les yeux sont injectés. Des nausées, des vomissements, une constipation, une prostration sévère, une agitation et une irritabilité sont fréquents.

Dans sa forme bénigne, la maladie peut disparaître en 1 à 3 j. Cependant, dans les formes modérées ou graves, la fièvre baisse brutalement 2 à 5 j après le début et il s'en suit une rémission de plusieurs heures ou jours. La fièvre remonte ensuite, mais le pouls reste lent. Un ictère, une albuminurie majeure et une sensibilité épigastrique avec hématémèse apparaissent souvent, simultanément, après le 5e j de maladie. On peut également observer une oligurie, des pétéchies, des hémorragies muqueuses, une confusion et une apathie.

La maladie peut durer > 1 semaine avec une guérison rapide et sans séquelle. Dans les cas les plus sévères (appelée fièvre jaune maligne), en phase terminale, un syndrome confusionnel, un hoquet rebelle, des convulsions, un coma et des défaillances multiples d'organes peuvent survenir. Pendant la phase de guérison, des surinfections bactériennes, en particulier une pneumonie, peuvent survenir.

Diagnostic

  • Cultures virales ou test sérologique

La fièvre jaune est suspectée chez le patient vivant dans les régions d’endémies s’il développe une fièvre brutale avec bradycardie relative et ictère; la maladie dans sa forme bénigne échappe souvent au diagnostic. Il faut réaliser une NFS, des analyses d'urine, un bilan hépatique, des tests de la coagulation, une hémoculture pour la recherche du virus et un titrage des Ac. On observe fréquemment une leucopénie avec relative neutropénie, de même qu'une thrombopénie, une coagulation altérée et une augmentation du TQ. Les taux de bilirubine et d'aminotransférase peuvent fortement augmenter pendant plusieurs mois. L’albuminurie observée chez 90% des patients, peut atteindre 20 g/L; elle permet de distinguer la fièvre jaune d’une hépatite. Dans la fièvre jaune maligne, une hypoglycémie et une hyperkaliémie au stade terminal peuvent survenir.

Le diagnostic est confirmé par la culture, les tests sérologiques, la PCR ou par l'identification d'une nécrose caractéristique des hépatocytes en zone médiane lors de l'autopsie. Les cas suspectés ou confirmés doivent être mis en quarantaine. La ponction-biopsie hépatique à l'aiguille est contre-indiquée du fait du risque hémorragique.

Traitement

  • Soins de support

Jusqu’à 10% des patients, atteints d’une forme sévère pour être diagnostiquée, décèdent.

Le traitement est principalement de support. L'hémorragie doit être traitée par l'administration de vitamine K. Un anti-H2 ou un inhibiteur de la pompe à protons et le sucralfate peuvent être utiles en prophylaxie en cas d'hémorragies gastro-intestinales et peuvent être utilisés chez tout patient malade dont l'état nécessite une hospitalisation.

Prévention

Les mesures préventives comprennent

  • Évitement des moustiques

  • Vaccination

Le moyen le plus efficace d'éviter les épidémies est de réduire le nombre de moustiques et de limiter les piqûres en utilisant du diéthyltoluamide (DEET), une moustiquaire et une tenue de protection. Pendant les épidémies de fièvre jaune sylvatique, les populations doivent évacuer la région jusqu'à ce qu'elles soient immunisées et les moustiques, contrôlés. La vaccination rapide de masse contre la fièvre jaune est utilisée pour contrôler une épidémie de fièvre jaune en cours grâce à la vaccination.

Pour les personnes voyageant dans des régions d’endémies, la vaccination par le vaccin préparé avec la souche 17 D du virus vivant atténué de la fièvre jaune (0,5 mL sc q 10 ans) est indiquée et efficace à 95%. Aux USA, le vaccin n'est accessible dans les centres de vaccinations contre la fièvre jaune habilités de l'US Public Health Service (CDC: Yellow Fever Vaccination Centers). Le vaccin est contre-indiqué chez la femme enceinte, le nourrisson de < 6 mois, et en cas d'immunodépression. Si les nourrissons âgés de 6 à 8 mois ne peuvent éviter de voyager en région d'endémie, les parents doivent discuter de la vaccination avec leur médecin puisque le vaccin n'est habituellement pas administré avant l'âge de 9 mois.

Afin d'interrompre la transmission aux moustiques, le patient infecté devra être isolé dans une chambre pourvue d'une moustiquaire efficace et traitée par pulvérisation d'insecticides.