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Coqueluche

(Coqueluche)

Par Larry M. Bush, MD, University of Miami-Miller School of Medicine ; Maria T. Perez, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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La coqueluche est une maladie très contagieuse, surtout chez l'enfant et l'adolescent, due à Bordetella pertussis. Les symptômes sont initialement ceux d'une infection non spécifique des voies respiratoires supérieures, suivis d'une toux paroxystique ou spasmodique qui se termine habituellement par une inspiration prolongée chantante, de sonorité aiguë (chant du coq). Le diagnostic repose sur la culture d'un prélèvement du nasopharynx, la PCR et les dosages sérologiques. Le traitement repose sur les macrolides.

La coqueluche est endémique dans le monde entier. Son incidence aux USA varie q 3 à 4 ans. C'est la seule maladie évitable par la vaccination infantile dont l'incidence augmente. L'augmentation est due à la baisse de l'immunité chez l'adolescent et l'adulte déjà vacciné et aux parents qui refusent de faire vacciner leurs enfants ( Mouvement anti-vaccination). Ces patients non protégés peuvent tomber malades; en outre, les adolescents et les adultes non protégés sont un important réservoir de B. pertussis et sont donc souvent la source d'infection des nourrissons non protégés de < 1 an (qui ont la plus forte augmentation d'incidence annuelle).

Dans une localité donnée, la coqueluche devient épidémique q 2 à 4 ans. Elle se produit à tout âge, mais 71% des cas se produisent chez l'enfant de < 5 ans et 38% dont presque tous les décès, chez les nourrissons de < 6 mois. La mortalité est de près de 1 à 2% chez l'enfant de < 1 an et est plus importante dans le premier mois de la vie. La plupart des décès sont dus à la bronchopneumonie et aux complications cérébrales. Elle est également grave chez les personnes âgées. Une crise ne confère pas une immunité naturelle définitive, mais les récidives de crises et d'infections chez un adolescent et un adulte vaccinés dont l'immunité a disparu sont habituellement discrètes et souvent inaperçues.

La transmission par des aérosols de B. pertussis (un petit coccobacille, immobile, Gram négatif) de patients infectés, en particulier aux stades catarrhaux et paroxystiques précoces, déclenche une maladie chez ≥ 80% des contacts proches. La transmission par contact avec des objets contaminés est rare. Les patients ne sont habituellement pas contagieux à 3 semaines de la phase paroxystique.

Maladies causées par la coqueluche

les complications les plus fréquentes sont respiratoires, y compris l’asphyxie chez les nourrissons. Une otite moyenne est fréquente. La bronchopneumonie (fréquente chez les personnes âgées) peut être mortelle à tout âge. Des convulsions sont fréquentes chez les nourrissons mais rares chez l'enfant plus âgé. Des hémorragies cérébrales, oculaires, cutanées et dans les muqueuses peuvent se produire à la suite de quintes sévères et de l'anoxie qui en résulte. L'hémorragie cérébrale, l'œdème cérébral et l'encéphalite toxique peuvent être responsables de paralysie spastique, de handicap intellectuel (de retard mental) ou d'autres troubles neurologiques. Une hernie ombilicale et un prolapsus rectal se produisent parfois.

Paracoqueluche

La paracoqueluche, due à B. parapertussis, peut être impossible à différencier cliniquement de la coqueluche, mais est habituellement moins grave et moins souvent fatale.

Symptomatologie

La période d'incubation moyenne est de 7 à 14 j (maximum 3 semaines). B. pertussis colonise la muqueuse respiratoire et déclenche une hypersécrétion de mucus, initialement peu épais, puis visqueux et adhérent. L'affection non compliquée dure près de 6 à 10 semaines et passe par 3 stades:

  • Catarrhal

  • Paroxystique

  • Convalescent

Le début du stade catarrhal est insidieux, avec en général des éternuements, un larmoiement ou d’autres signes de rhinite; une anorexie; une asthénie intense; une toux quinteuse nocturne gênante qui devient progressivement diurne. Un enrouement peut être observé. La fièvre est rare.

Après 10 à 14 j, le stade paroxystique débute par une augmentation de la gravité et de la fréquence de la toux. Des crises de 5 accès de toux consécutives rapides au cours d’une seule expiration sont suivies par le " chant du coq ", une inspiration précipitée et profonde. Un mucus visqueux abondant peut être expectoré ou rejeté des narines pendant ou après les quintes. Les vomissements sont caractéristiques. Chez le nourrisson, les accès de suffocation (avec ou sans cyanose) peuvent être plus fréquents que la reprise en " chant du coq ".

Coqueluche chez un enfant, sans toux coqueluchoïde. La coqueluche provoque une toux paroxystique; seulement environ la moitié des patients développent une coqueluche classique. Dans cet enregistrement, l'enfant tousse sans inspirer jusqu'à ce qu'elle ait vidé ses poumons d'air, puis elle respire. Il existe une légère pause entre le paroxysme et l'inspiration. Dans les cas graves de coqueluche, cette pause peut être assez longue pour être considérée comme une apnée; les enfants peuvent devenir cyanosé, et l'apnée peut être mortelle.

Coqueluche (paroxysme)

Fichier audio courtoisie de Doug Jenkinson, MD.

Coqueluche chez l'enfant. La coqueluche provoque une toux paroxystique; seulement environ la moitié des patients développent une coqueluche classique. Dans cet enregistrement, l'enfant tousse sans inspiration jusqu'à ce qu'elle ait vidé ses poumons d'air puis respire avec un cri. Le cri est causée par l'adduction des cordes vocales lors de l'inspiration.

Coqueluche

Fichier audio courtoisie de Doug Jenkinson, MD.

Coqueluche chez l'adulte. Dans cet enregistrement, le patient tousse sans inspiration jusqu'à ce qu'il ait vidé ses poumons d'air puis respire avec un cri. Le cri est causée par l'adduction des cordes vocales lors de l'inspiration.

Coqueluche (adulte)

Fichier audio courtoisie de Doug Jenkinson, MD.

Les symptômes diminuent lorsque la phase de convalescence débute, habituellement dans les 4 premières sem. La durée moyenne de la maladie est de 7 semaines (intervalle de 3 semaines à 3 mois ou plus). Les quintes de toux peuvent réapparaître pendant des mois, habituellement induites par une infection des voies respiratoires supérieures sur des voies respiratoires qui restent sensibles.

Diagnostic

  • Cultures nasopharyngées

Le stade catarrhal est souvent difficile à différencier d'une bronchite ou d'une grippe. Les infections à adénovirus et la tuberculose doivent être évoquées.

Les cultures de prélèvements nasopharyngés sont positives pour B. pertussis dans 80 à 90% des cas aux stades catarrhal et paroxystique précoces. Comme des milieux spéciaux et une période d'incubation prolongée sont nécessaires, le laboratoire doit être informé qu'un cas de coqueluche est suspecté. Un marquage réalisé à l'aide d'Ac fluorescents spécifiques sur les frottis nasopharyngés établit le diagnostic de coqueluche de façon précise, mais n'est pas aussi sensible que les cultures. On peut également utiliser la PCR. La numération des globules blancs se situe habituellement entre 15 000 et 20 000/μL, mais elle peut être normale ou aller jusqu'à 60 000/μL, habituellement avec 60 à 80% de petits lymphocytes.

La paracoqueluche se différencie de la coqueluche par la culture ou par marquage par Ac fluorescents.

Traitement

  • Soins de support

  • Érythromycine ou azithromycine

L'hospitalisation avec isolement respiratoire est recommandée pour les nourrissons sévèrement atteints. L'isolement est poursuivi pendant les 5 j du traitement antibiotique.

Chez le nourrisson, l'aspiration pour éliminer le mucus en excès dans la gorge est essentielle. L'O2 et la trachéotomie ou l'intubation nasotrachéale sont parfois nécessaires. Les expectorants, les antitussifs et les sédatifs ont peu d'intérêt. Toute perturbation de l'environnement pouvant déclencher des crises de toux paroxystiques avec anoxie, les nourrissons gravement atteints doivent être maintenus dans une chambre silencieuse, sombre et dérangés le moins possible. Les patients traités à domicile doivent être isolés, en particulier les nourrissons non immunisés, pendant au moins 4 semaines à partir du début de la maladie et jusqu'à ce que les symptômes aient disparu.

Les antibiotiques administrés pendant le stade catarrhal entraînent une amélioration sensible. Après l'apparition des quintes paroxystiques, les antibiotiques n'ont habituellement pas d'effet clinique, mais sont recommandés pour limiter la transmission. Les antibiotiques de choix sont l'érythromycine 10 à 12,5 mg/kg po q 6 h (maximum 2 g/j) pendant 14 j ou l'azithromycine 10 à 12 mg/kg po 1 fois/j pendant 5 j. L'association triméthoprime/sulfaméthoxazole peut être utilisée chez le patient de ≥ 2 mois intolérant ou hypersensible aux antibiotiques macrolides. Les antibiotiques sont également utilisés en cas de complication bactérienne (p. ex., bronchopneumonie et otite moyenne).

Prévention

L'immunisation active dépend de la vaccination standard dans l'enfance. Cinq doses de vaccin anticoquelucheux acellulaire sont administrées (habituellement associées avec le vaccin diphtérie tétanos coqueluche acellulaire [DTaP]) à 2, 4 et 6 mois; les rappels sont administrés entre 15 et 18 mois et entre 4 et 6 ans. Les effets indésirables importants d'un composant du vaccin contre la coqueluche comprennent une encéphalopathie survenant dans les 7 j; des convulsions, avec ou sans fièvre, dans les 3 j; des cris persistants, sévères inconsolables ou des pleurs pendant 3 h; un collapsus ou un choc dans les 48 h; une fièvre 40,5° C dans les 48 h; et une réaction sévère immédiate ou anaphylactique. Ces réactions contre-indiquent l'utilisation ultérieure du vaccin anticoquelucheux; un vaccin associant les anatoxines diphtériques et le tétanos est disponible sans la composante coqueluche. Le vaccin acellulaire est mieux toléré que le vaccin utilisé précédemment qui contient de nombreux composants cellulaires, et il est actuellement disponible. Ni la vaccination ni la maladie naturelle ne confèrent une immunité protégeant à vie contre la coqueluche ou la réinfection. L'immunité tend à diminuer 5 à 10 ans après la dernière dose de vaccin administrée.

Un rappel simple par Tdap (contenant des doses des composantes diphtérie et coqueluche inférieures à celles du DTaP pédiatrique) au lieu du Td est recommandé chez tous les adultes après l'âge de 19 ans (y compris ceux de > 65 ans) ainsi qu'avant une grossesse; il peut être administré pendant la grossesse après 20 semaines de gestation (de préférence à 27 à 36 semaines de gestation). Ces nouvelles recommandations sont destinées à réduire le risque de contagion de la coqueluche à partir d'adolescents et d'adultes non immunisés à des nourrissons non protégés.

L'immunité après infection naturelle dure près de 20 ans. L'immunisation passive n'est pas fiable et n'est pas recommandée.

Les contacts proches de < 7 ans qui ont reçu < 4 doses de vaccin doivent être vaccinés. Les contacts de tous âges, qu'ils soient vaccinés ou non, doivent recevoir un cycle de 10 j d'érythromycine 500 mg po qid ou 10 à 12,5 mg/kg po qid.

Points clés

  • La coqueluche est une infection respiratoire qui peut survenir à tout âge, mais qui est plus fréquente et plus susceptible d'être fatale chez les jeunes enfants, en particulier les nourrissons de < 6 mois.

  • La phase catarrhale avec des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures est suivie d'un stade paroxystique avec des épisodes répétés d'accès de toux, consécutifs rapides suivis d'une inspiration profonde précipitée (le cri).

  • La maladie dure environ 7 semaines, mais la toux peut se poursuivre pendant des mois.

  • Diagnostiquer en utilisant des cultures du nasopharynx; des milieux spéciaux sont nécessaires.

  • Traiter par un macrolide pour améliorer la maladie (au cours de la phase catarrhale) ou minimiser la transmission (lors de la phase paroxystique et plus tard).

  • Prévenir la maladie en utilisant le vaccin anticoquelucheux acellulaire dans le cadre des vaccinations standards (avec un rappel pour les adultes), et traiter les contacts proches par l'érythromycine.

  • La maladie ou la vaccination ne garantissent pas une protection à vie, bien que toute maladie ultérieure tende à être plus bénigne.

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